TRAITEMENT DES URGENCES UROLOGIQUES

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Traumatisme de l’urètre

C’est l’ensemble des lésions traumatiques de l’urètre consécutives à une agression physique.
 Traumatisme de l’urètre antérieur
Le mécanisme lésionnel est un choc direct: chute à califourchon sur une échelle ou le cadre d’un vélo, coup de pied, plaies par arme à feu ou par arme blanche, traumatismes du pénis en érection, traumatismes iatrogènes. Les lésions vont de la contusion aux ruptures partielles ou totales.
Les signes cliniques sont l’urétrorragie, l’hématome périnéal en aile de papillon, la rétention aiguë d’urine. Au toucher rectal la prostate est en position normale alors qu’elle est ascensionnée dans les lésions de l’urètre postérieur.
Le bilan paraclinique comporte une radiographie du bassin (bilan des lésions osseuses), une UIV avec clichés permictionnels, une uretrocystographie descendante et une UCR pour le bilan lésionnel urétral.
 Traumatisme de l’urètre postérieur [36]
Il est généralement observé lors de traumatismes majeurs avec fracture du bassin. De façon plus rare, le traumatisme peut être direct par un fragment osseux.
Les signes cliniques sont : l’urétrorragie qui est présente chez 50% des patients; l’impossibilité d’uriner éventuellement associée à un globe vésical; et l’hématome périnéal en «aile de papillon » qui n’est pas toujours présent notamment au début et qui peut ensuite s’étendre au scrotum et au pénis. Le TR est systématique devant un traumatisme du bassin à la recherche d’une masse rénitente au niveau prostatique. Un examen clinique complet est systématique à la recherche de lésions associées (abdominale, neurochirurgicale, orthopédique) relevant d’un traitement urgent.
Une radiographie de bassin montre souvent une fracture du bassin et en apprécie le type et le déplacement. Une TDM ou une échographie abdominale peut être nécessaire. Ce bilan initial doit permettre de déceler les lésions intra-abdominales associées et de préciser l’état du haut appareil urinaire et du réservoir vésical.
L’urétrographie rétrograde est l’examen le plus informatif en cas de suspicion d’une lésion urétrale. L’IRM n’a pas de rôle dans la PEC en urgence des lésions de l’urètre postérieur.

Traumatisme de la verge

 Diagnostic positif
Le tableau clinique le plus fréquent est la fracture des corps caverneux. Son diagnostic est clinique avec une symptomatologie classique [21]:
– douleur aigue contemporaine d’un craquement bien décrit par le patient;
– détumescence rapide du pénis;
– l’hématome débute en regard de la lésion, son extension étant déterminée par l’intégrité ou non du fascia profond du pénis.
– déviation du pénis en aval de la lésion et controlatérale à celle-ci. L’examen clinique permet un bilan descriptif des lésions. Le défect de l’albuginée est le plus souvent palpable : palpation d’une nodosité dure sur un pénis de consistance molle avec une peau en regard de celle-ci qui peut être roulée entre les doigts. Il s’agit «rolling sign» pathognomonique du foyer fracturaire [21].Il importe dès lors de rechercher une atteinte urétrale associée. L’échographie permet de faire le bilan des lésions et d’identifier les ruptures de l’albuginée. Une cavernographie, permet de visualiser et de localiser précisément la brèche. L’IRM semble être un excellent examen pour identifier les defects de l’albuginée mais son cout ne justifie pas son utilisation en pratique courante.
Les lésions traumatiques de la verge peuvent être une strangulation [5] ou une amputation du pénis [46] qui sont rares.
 Diagnostic étiologique [28]
– Le classique faux pas du coït (35%): le pénis ripe hors du vagin et heurte le périnée, la cuisse, la fesse ou le pubis de la partenaire;
– La manipulation forcée soit lors de manœuvres masturbatoires soit pour réduire ou camoufler une érection gênante ;
– Le changement brutal de position pendant une érection nocturne (8%);
– Les autres (9%), correspondant à divers traumatismes directs sur pénis en érection : coup de pied, collision nocturne, chute ;
– Corps strangulant autour du pénis.

Traumatisme des bourses

 Diagnostic positif
La CDD est une grosse bourse douloureuse au décours d’un traumatisme périnéal. La présentation clinique varie en fonction du délai de prise en charge.
 Dans les traumatismes récents:[30] Un état de choc peut exister.
L’examen clinique permet de retrouver une grosse bourse inflammatoire, avec une ecchymose ou un œdème. L’hématome scrotal est pratiquement constant. Le testicule est difficilement palpé à travers l’enveloppe scrotale œdématiée. La transillumination est négative.
 Dans les traumatismes négligés
A l’examen clinique, le testicule est légèrement augmenté de volume avec parfois un aspect bleuté chez le sujet clair. Une masse épididymotesticulaire sensible souvent associée à une fébricule à 38°C est mise en évidence.
L’échographie scrotale peut mettre en évidence un hématocèle, une rupture de l’albuginée et un hématome du cordon ou de l’épididyme [19].
Classification: il s’agit de celle de l’Organ Injury Scalling Committee (OIS) de l’AAST [19].
 Grade I: Contusion/hématome
 Grade II: Rupture subclinique de l’albuginée
 Grade III: Rupture de l’albuginée avec perte de plus de 50% du parenchyme testiculaire
 Grade IV: Rupture importante de l’albuginée avec perte de 50%, ou plus du parenchyme testiculaire
 Grade V : Destruction ou avulsion testiculaire totale.
 Evolution [30]
 Atrophie testiculaire (jusqu’à 50% des cas) ;
 Troubles de la fertilité (anticorps anti-spermatozoïde) ;
 Surinfection (en cas de collection non drainée, de nécrose testiculaire), jusqu’à la gangrène.
 Diagnostic différentiel
Devant la tuméfaction il faudra éliminer l’orchiépididymite, la tumeur testiculaire ou la torsion négligée. Une hydrocèle peut aussi être évoquée mais la bourse n’est pas transilluminable.
 Diagnostic étiologique [19]
Les causes suivantes sont les plus rencontrées: les rixes (coup de pied scrotal), les accidents de la voie publique (cycliste, vélomoteurs et motocyclettes dans plus de 80 % des cas), les accidents du travail (chutes, écrasement, accidents de machine), les accidents de sport (sport de balle, sport de combat), les chutes à califourchon, les chutes d’un lieu élevé, les accidents par écrasement, les patients paraplégiques constituent une population à risque aux lésions traumatiques scrotales, testiculaires et épididymaires, surtout au cours des transferts, traumatismes mineurs sur des testicules tumoraux (occasionnent une rupture de l’albuginée) [19].
Les traumatismes ouverts sont moins fréquents et leurs principales causes sont les plaies par balle, les plaies par arme blanche, les automutilations, les accidents de machines rotatives, les explosions et les morsures humaines et de chien [5].

Paraphimosis et phimosis

 Paraphimosis
Il s’agit d’une rétraction de l’anneau prépucial au niveau du sillon balano-prépucial empêchant ainsi le recalottage de la verge. C’est une urgence chirurgicale nécessitant un traitement rapide. Chez l’adulte, le paraphimosis est souvent d’origine iatrogène (absence de recalottage post sondage chez le sujet non circoncis). La Réduction rapide est nécessaire pour éviter une nécrose possible du gland ou une obstruction urinaire.
 Phimosis [35]
Le phimosis est une sténose relative de l’orifice prépucial qui empêche la rétraction complète et facile du prépuce en arrière du gland. Il est important de différencier le phimosis physiologique du phimosis pathologique. Le phimosis physiologique est une adhérence naturelle du prépuce au gland et se réduit spontanément. Chez l’adulte, il peut s’agir parfois d’un phimosis congénital peu serré, qui se révèle lors des premiers rapports sexuels. Il s’agit souvent d’un phimosis secondaire, qui survient dans les suites d’une balano-posthite ou progressivement (diabète, manque d’hygiène, cancer du gland, lichen scléreux)

Les urgences urologiques infectieuses

Pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite aiguë est typiquement définie par une infection urinaire bactérienne du parenchyme rénal (tissu interstitiel) et du système collecteur du rein (bassinet), survenant dans un contexte clinique caractéristique.
La porte d’entrée peut être la voie ascendante qui peut être spontanée ou provoquée, les voies hématogènes ou les voies lymphatiques (rares). Il existe des facteurs favorisants parmi lesquels : la stase urinaire, le reflux vésico-urétéral, la iatrogénicité et l’immunodépression.
 Diagnostic positif
La découverte peut être fortuite ou à l’occasion d’un syndrome infectieux, de douleurs lombaires, de signes urinaires de cystite ou de signes digestifs (nausées et vomissements), d’un gros rein.
 Forme typique
Le tableau clinique typique est brutal et associe [16] :la fièvre et souvent les frissons ; la douleur de la fosse lombaire unilatérale, à irradiation descendante vers le pubis et les organes génitaux externes, spontanée ou provoquée ;des signes de cystite : brûlures mictionnelles, dysurie, et pollakiurie ; souvent inauguraux (prodrome) et discrets, parfois absents ; des troubles digestifs à type de vomissements, ballonnement abdominal ou diarrhées qui sont parfois au premier plan et sont très trompeurs.
A l’examen clinique on retrouve souvent une altération de l’état général(AEG) et une douleur provoquée à la fosse lombaire avec empâtement à la palpation. Il faudra faire le toucher rectal à la recherche de signes en faveur d’une prostatite.
 Forme atypique
Il existe des formes tronquées avec simple fébricule et lombalgies uniquement provoquées. Parfois, la douleur rénale peut être absente, au détriment des signes digestifs, simulant alors soit une appendicite aiguë, soit une cholécystite [16].
 Paraclinique
L’ECBU avec antibiogramme est systématique avant toute antibiothérapie. On réalisera aussi les bandelettes urinaires. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire biologique non spécifique avec une hyperleucocytose à prédominance neutrophile à la NFS, une VS accélérée et une CRP augmentée. On complétera par la créatinine et l’ionogramme sanguin.
L’ASP et l’échographie peuvent confirmer la nature rénale du tableau infectieux, rechercher une cause obstructive sur la voie excrétrice, justifiant un geste urgent de dérivation des urines [16]et assurer le suivi évolutif.
La TDM est indiqué systématiquement dans les cas suivants : la persistance de la fièvre au-delà de 48-72 heures malgré une antibiothérapie adaptée, la douleur lombaire prédominante évoquant un obstacle, la suspicion d’infection par un germe atypique, l’insuffisance rénale et le diabète.
 Evolution
Elle est favorable si la PEC est précoce et adaptée avec possibilité de complications dont l’abcès rénal, la pyonéphrose, la pyélonéphrite emphysémateuse, le phlegmon périnéphritique, la septicopyohémie et l’atteinte fonctionnelle rénale.
 Diagnostic différentiel
Il faudra éliminer une prostatite aigue, une orchiépididymite aigue, certaines urgences abdominales (appendicite aiguë, cholécystite) et une salpingite aiguë chez la femme.
 Diagnostic étiologique
Des germes uropathogènes sont en cause dont Escherichia coli est le plus fréquent (80%). Il peut aussi s’agir d’autres bacilles gram négatif, de cocci gram positif, de cocci gram négatif et d’anaérobies.

Cystite Aigue

La cystite aigue est une infection de l’urothélium vésical d’origine bactérienne.
Il existe deux formes : simple et compliquée [11].
 Diagnostic positif
Les CDD de la cystite aigue simple sont des signes urinaires à type de brûlures mictionnelles avec acmé en fin de miction, pollakiurie, impériosité mictionnelle; des urines troubles ; et des douleurs hypogastriques.
L’étude de la miction recherche des urines troubles. L’examen physique retrouve des douleurs hypogastriques et met en évidence des fosses lombaires souples et indolores. Chez la femme une sensibilité de la paroi vaginale antérieure au toucher vaginal (TV) est fréquente. Le TR recherche une sensibilité du point urétéral inférieur. Une cystite aigue simple ne s’accompagne jamais de fièvre. Le diagnostic clinique doit s’assurer de l’absence de signes de complications ou de gravité [11].
Aucun examen complémentaire n’est recommandé dans les cystites aigues simples. La bandelette urinaire est optionnelle et ne reste intéressante qu’en cas de doute diagnostique [24].
L’évolution est le plus souvent favorable si l’antibiothérapie est précoce et adaptée. En cas de retard de PEC ou de facteurs de risques, la cystite aigue simple peut être compliquée avec possibilité de dysurie. Un ECBU doit donc être réalisé.
 Diagnostic différentiel
On éliminera une urétrite aigue et les cystites dues aux germes spécifiques (une tuberculose urogénitale ou une bilharziose urinaire).
 Facteurs étiologiques
C’est une atteinte infectieuse de la vessie par une bactérie. Les facteurs favorisant la survenue de cystite aigue sont le sexe féminin, la grossesse, l’activité sexuelle, l’utilisation de spermicides, les troubles du comportement mictionnel (mictions rares, retenues, incomplètes), et le terrain immunodéprimé (cancer, diabète, corticothérapie au long cours…)

Orchiépididymites aigues

L’orchyépididymite regroupe les inflammations du testicule et/ou de l’épididyme, qui peut être associée ou non à une infection. Elle touche dans la majorité des cas l’homme jeune avec un pic de fréquence entre 20 et 40 ans [9]. La porte d’entrée se fait par voie canalaire (rétrograde déférentielle) et par voie lymphatique péridéferentielle. L’orchite se fait par contamination de contiguïté. La dissémination hématogène est rare.
 Diagnostic positif
La CDD est le plus souvent un patient consultant pour grosse bourse douloureuse et fébrile.
Le diagnostic est avant tout clinique: le signe de Prehn présent (la douleur diminue à la surélévation du testicule) et le signe du Gouverneur absent mais surtout la présence de fièvre témoigne de l’infection parenchymateuse. Une épididymite bilatérale est rare et intervient dans moins de 10 % des cas [9]. Les orchites virales sont principalement unilatérales et surviennent 4 à 7 jours après la parotidite.

Colique néphrétique

C’est une douleur paroxystique en rapport avec la distension aiguë des voies excrétrices supérieures. Elle est la conséquence de l’augmentation brutale de la pression dans les cavités rénales et dans l’uretère proximal, en amont d’un obstacle quel que soit sa cause.
 Diagnostic positif
La colique néphrétique se caractérise par une douleur au niveau de la région lombaire ou lombo-abdominal, unilatérale, irradiant le long de l’uretère selon un trajet descendant contournant le flanc, vers la vessie, le périnée, les organes génitaux ou la cuisse. Elle a un début brutal, rarement précédé de prodromes, comme une pesanteur lombaire, ou une sensation de malaise. L’évolution est paroxystique, par coliques très violentes entrecoupées de périodes d’accalmie plus ou moins complètes.
D’autres signes plus inconstants peuvent l’accompagner dont l’agitation et l’anxiété : on dit ¨ la colique néphrétique est frénétique¨, des signes digestifs (hoquet, nausée ou vomissement) et des signes urinaires inconstants, à type de ténesme vésical, de brulures mictionnelles, pollakiurie, hématurie macroscopique ou microscopique.
L’interrogatoire doit préciser les antécédents du patient et rechercher des épisodes identiques. L’examen physique retrouve une douleur à la percussion de la fosse lombaire ainsi que sur le trajet urétral. Il n’existe pas de défense abdominale et le patient est apyrétique. La bandelette urinaire peut retrouver une hématurie microscopique. L’existence de nitrites oriente vers une infection associée et un pH acide peut traduire la présence d’un calcul d’acide urique.
Dans la démarche sémiologique, une fois le diagnostic de colique néphrétique posé, il est nécessaire de rechercher :
 Signes de gravité
 la fièvre qui témoigne d’une infection urinaire haute dans un système obstrué.
 l’anurie, qui témoigne d’une obstruction du haut appareil urinaire, anatomiquement ou fonctionnellement unique.
 la colique néphrétique hyperalgique.
Il s’agit des différents cas des urgences justifiant une hospitalisation dans un service d’urologie [57].
 Deux signes d’orientation étiologique et topographique
 l’hématurie, liée à une lésion de la muqueuse urothéliale, le plus souvent microscopique et doit être recherchée à la bandelette urinaire.
 la pollakiurie, qui est le signe d’orientation topographique au cours d’une colique néphrétique : elle témoigne de la présence de l’obstacle (le plus souvent un calcul) au niveau de la jonction urétérovésicale, qui est la zone la plus étroite et la moins extensible de la lumière urétérale. Cet enclavement calculeux au niveau de la jonction urétérovésicale entraine une irritation vésicale. L’imagerie comprends un ASP qui sera réalisé en position debout et couchée et peut mettre en évidence une lithiase radio-opaque sous forme d’opacité sur le trajet des voies urinaires. L’échographie rénale met en évidence une dilatation des cavités éventuellement compliquées d’une rupture et peut permettre de détecter le calcul. La tomodensitométrie fait le diagnostic de lithiase urinaire par la mise en évidence d’une image hyperdense sur le trajet des voies excrétrices associées d’une dilatation en amont. L’injection de produit de contraste iodé transforme l’examen en uroscanner parfois nécessaire en cas de difficulté diagnostique. L’UIV est actuellement supplantée par le scanner et l’urétéropyélographie rétrograde peut s’avérer nécessaire, en particulier en cas de compression extrinsèque, afin d’apprécier l’étendue de la sténose. Le bilan biologique comprend la fonction rénale et l’ECBU.
 Diagnostic étiologique [44]
 Pathologie lithiasique: 90 % des coliques néphrétiques sont dues à des calculs migrant dans la voie excrétrice.
 Autres étiologies: sont possibles, on peut différencier les affections urologiques non lithiasiques et les affections non urologiques.
 Affections urologiques non lithiasiques
On distingue les pyélonéphrites aigues, les tumeurs rénales ou des cavités pyélocalicielles, les infarctus rénaux, un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, les envahissements urétéraux par une pathologie tumorale de voisinage et les sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose ou de la bilharziose urinaire.
 Affections non urologiques
Les affections non urologiques renvoient à toute la sémiologie des syndromes douloureux abdominaux : les compressions extrinsèques, les séquelles opératoires d’intervention du pelvis, essentiellement gynécologiques ou les adénopathies métastatiques.

Urgences urologiques avec hématurie

L’hématurie correspond à la présence des hématies en quantité anormalement élevée dans les urines émises au moment de la miction.
Elle peut être :
 Macroscopique, constatée le plus souvent par le patient, les urines prennent une coloration rouge à partir de 500 000 hématies/mm 3
 Microscopique, découverte le plus souvent lors d’un examen de dépistage à l’aide de bandelette réactives. Plus de 5 hématies / mm3 (5000 hématies / ml) à l’analyse du culot urinaire, lors d’un ECBU ou plus de 2500 hématies au compte d’ADDIS (Hématies Leucocytes Minute : HLM).
 Diagnostic positif
La CDD est une hématurie comme motif de consultation, le patient décrivant un ou plusieurs épisodes d’émission d’urines sanglantes. Elle peut être fortuite au cours d’un bilan biologique par découverte d’une hématurie à l’examen à la bandelette urinaire, à l’ECBU (cytologie urinaire) ou à la numération des éléments figurés urinaires ou HLM ou Compte d’ADDIS. La découverte peut se faire dans un contexte de rétention complète d’urine sur caillot sanguin ou à l’occasion d’un traumatisme de l’arbre urinaire.
L’interrogatoire précise :
– Les caractères de l’hématurie : la coloration exacte des urines et leur
aspect : les urines peuvent être brunes ou franchement rouges ; la présence ou non de caillots de sang ; la permanence ou non du sang pendant toute la miction (hématurie initiale, terminale ou totale) ; et l’abondance
– La durée d’évolution
– La périodicité éventuelle
– Les signes associés
L’interrogatoire recherche les antécédents, des signes associés et la notion de prise médicamenteuse.
L’examen général: prise de la tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, aspect des conjonctives, rechercher les signes de choc hémorragique.
 L’étude de la miction permet de déterminer le siège de l’origine de l’hématurie qui peut être initiale, terminale ou totale d’où l’intérêt de l’épreuve des 3 verres de GUYON [3]
 L’examen des fosses lombaires recherche une douleur ou un gros rein
 La palpation des points urétéraux à la recherche d’une douleur
 L’examen de l’hypogastre à la recherche d’une masse ou d’un globe vésical
 L’examen des OGE
 Le toucher rectal à la recherche d’une tumeur prostatique
 Le toucher vaginal et examen sous valve à la recherche d’une fistule vésico-vaginale
Devant une hématurie macroscopique, le bilan paraclinique est guidé par l’interrogatoire. Ainsi après la réalisation d’un ECBU, et la recherche d’une protéinurie et de cylindres hématiques, seront effectués divers examens en fonction de l’étiologie suspectée: échographie, scanner avec clichets d’UIV, urétrocystoscopie.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
A. RAPPELS ANATOMIQUES
I. REIN
II. URETERES
III. VESSIE
IV. URETRE
V. TESTICULE
VI. PENIS OU VERGE
VII. PROSTATE
B. RAPPELS CLINIQUES
I. Les urgences urologiques traumatiques
1. Traumatisme du Rein
2. Traumatisme de l’uretère
3. Traumatisme de la vessie
4. Traumatisme de l’urètre
5. Traumatisme de la verge
6. Traumatisme des bourses
7. Paraphimosis et phimosis
II. Les urgences urologiques infectieuses
1. Pyélonéphrite aiguë
2. Cystite Aigue
3. Orchiépididymites aigues
4. Prostatite aigue
5. Gangrène des organes génitaux externes (OGE) :
III. Les urgences vasculaires
1. Torsion du cordon spermatique et des annexes
2. Priapisme
1. Anuries obstructives
2. Rétention d’urine
3. Colique néphrétique
V. Urgences urologiques avec hématurie
C. TRAITEMENT DES URGENCES UROLOGIQUES
I. But
II. Moyens
III. Indications
DEUXIEME PARTIE
A. OBJECTIFS
B. METHODOLOGIE
I. Cadre d’étude
1. La région de Matam
2. Le Centre Hospitalier Régional de Ourossogui (CHRO)
3. Organisation des urgences
4. Moyens d’investigation disponibles
II. Patients
III. Méthode
1. Types d’étude
2. Collecte des données
3. Paramètres étudiés
4. Traitement des données
C. RESULTATS
I. Résultats globaux
1. Aspects épidémiologiques
1.1. L’incidence globale
1.2. La répartition selon l’âge
1.3. La répartition des patients selon le sexe
2. La prise en charge en urgence
2.1. Le traitement institué en urgence
2.2. Hospitalisation en urgence
II. Les tableaux cliniques et leur traitement
1. La rétention d’urine
1.1. Aspects épidémiologiques
1.1.1. La répartition selon le sexe
1.1.2. La répartition selon l’âge
1.2. Clinique
1.2.1. Les types de rétention
1.2.2. Données de l’examen physique
1.2.3. Les diagnostics étiologiques
1.2.4. PEC en urgence
2. La colique néphrétique
2.1. Aspects épidémiologiques
2.1.1. La répartition selon le sexe
2.1.2. La répartition selon l’âge
2.2. Clinique et thérapeutique
3. Les orchyépididymites aigues
3.1. Aspects épidémiologiques
3.2. Clinique et thérapeutique
4. Les pyélonéphrites aigues
4.1. Aspects épidémiologiques
4.2. Clinique et thérapeutique
5. Suppurations péno-scrotales
6. Traumatismes urogénitaux
7. Torsion du cordon spermatique et des annexes
8. Priapisme
D. DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
II. Les différents tableaux cliniques et leur PEC
1. La rétention d’urine
2. La colique néphrétique
3. Les infections urogénitales
4. Les traumatismes urogénitaux
5. Torsion du cordon spermatique et de ses annexes
6. Priapisme
7. Hématurie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES

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