Traitement des tumeurs infiltrantes de la vessie

Traitement des tumeurs infiltrantes de la vessie

Chimiothérapie

Chimiothérapie néo-adjuvante

La chimiothérapie précède le traitement locorégional, son principal avantage est de sélectionner les patients sensibles à ce traitement; mais cette sélection laisse échapper les patients pour qui la chimiothérapie est inefficace chez qui la tumeur va devenir inextirpable chirurgicalement. Des études multicentriques sont actuellement en cours pour évaluer cette chimiothérapie néo-adjuvante. NATAL, dans une série prospective randomisée incluant 307 patients ayant un cancer localement avancé, notent un taux de survie de 57,2% dans le groupe de 126 patients traités par chimiothérapie néo-adjuvante (MVAC) et seulement 44,1 % de survivants pour les 124 autres patients ayant eu une cystectomie exclusive. Avec ces résultats, NATAL conclut que cette étude est le premier essai qui démontre statiquement un avantage de survie dans le traitement des tumeurs vésicales localement avancé (survie moyenne de 6,2 ans pour le groupe néo-adjuvant versus 3,8 ans pour le groupe de cystectomie exclusive). Cependant, cette série a été sévèrement critiquée. Selon HAN, cette différence de survie (2,4 ans) est non significative après étude corrective des courbes de survie (51) Malgré l’utilisation fréquente de la chimiothérapie ces dix dernières années dans plusieurs séries avec des résultats encourageants; le débat est loin d’être terminé, et il est encore précoce de donner des conclusions définitives. Il est intéressant de rappeler les résultats d’un essai (MRC/EORTC) incluant 976 patients (issus de 106 institutions de 20 pays) et qui n’a pas pu démontrer qu’une amélioration de 5,5% de la survie à 3 ans en faveur du groupe ayant subi une CTH néo-adjuvante, avec un léger avantage de survie sans métastases de 8 %. Cette série est bien évidemment plus significative que celle de NATAL (SWOG 87710). Malgré cela, elle manque de puissance; pour que cette différence soit significative; il aurait fallu inclure 3500 patients (51).

Série Année CTH Nombre de patients Résultats HALL 1996 CMV 975 Négatif BASSI 1998 MVAC 206 Négatif MRC/ EORTC 1999 CMV 976 Négatif SWOG 87710 2001 MVAC 317 Négatif La poly-chimiothérapie telle quelle est utilisée actuellement peut être efficace, mais seul un nombre restreint de patients en profite, en définitif, elle permet de diminuer la taille et le stade de la tumeur (47, 53, 54, 73). Néanmoins, ceci ne veut pas forcement dire qu’on puisse améliorer de la même manière le pronostic des patients(48) Actuellement, elle reste du domaine de l’approche expérimentale et impose plusieurs validations prospectives avant d’être d’application courante. MARBERGER (55) pense que les petites séries ne vont jamais contribuer à résoudre ce problème. En effet, dans une série de 1000 patients, il faut une amélioration de survie de 10% au minimum pour qu’elle soit significative. La seule conclusion possible aujourd’hui selon le même auteur est la nécessité d’organiser de larges séries internationales.

Chimiothérapie adjuvante

Le principal avantage de cette approche réside dans la mise à disposition de la pièce opératoire qui permet de fonder ses indications sur une extension pTNM précise, réduisant ainsi une exposition inutile aux drogues cytotoxiques. Par ailleurs, le traitement curatif est appliqué précocement évitant ainsi des possibilités d’une progression tumorale hypothéquant la cystectomie prévue. Enfin, plus la masse tumorale sera réduite par la chirurgie préalable plus les chances de réponses à la chimiothérapie sont importantes en tirant avantage de la relation inversement proportionnelle entre la masse tumorale et la curabilité. En revanche, l’évaluation de son efficacité est difficile puisqu’il n’existe plus de tumeur mesurable, elle repose sur l’étude de la survie globale ou de la survie sans rechute (56, 57, 58).La chimiothérapie adjuvante est souvent utilisée par les chirurgiens lorsqu’il existe un envahissement ganglionnaire ou une extension extravésicale. Quelques petites séries randomisées, telles que celles de SKINNER et de STOCKLE, ont permis de penser qu’il existe un bénéfice de cette CTH adjuvante. Une étude de FREIHA a montré que la CTH précoce permet d’obtenir une amélioration sur le délai de survenue de métastases sans aucune différence sur la survie globale des patients. ENNIS, dans une série récente publiée en 2001, ne retrouve qu’un bénéfice sur la survie sans récidive locale mais aucun sur le délai d’apparition de métastases (58), STUDER, lui a montré qu’il existe peu d’avantages à la CTH adjuvante après cystectomie (55). Alors que CHEVEREAU a confirmé au congrès de l’Association Française d’Urologie -AFU 2000- L’absence d’efficacité des protocoles type CMV et leur toxicité (5% de décès) (60) A l’heure actuelle, on ne sait pas toujours dans quelle mesure le pronostic après cystectomie radicale peut être amélioré par l’application d’une CTH adjuvante (23-31). Les tumeurs infiltrantes de stade PT3-PT4a avec ou sans envahissent ganglionnaire ont un pronostic défavorable à cause d’une incidence élevée des récidives pelviennes et des métastases à distance. OOSTERLINCK (31) estime le risque de progression tumorale après cystectomie à 100% pour N2, alors que BOUCHOT et ZERBIB rapportent que 80 % des patients PN+, auront une évolution métastatique (33).

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