Traitement des traumatismes spléniques chez l’enfant

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Configuration externe :

La rate est décrite comme étant un tétraèdre donte lgrand axe est parallèle à celui de la 10è côte.
Ce tétraèdre comprend :
-trois faces : -une face postéro-externe ou diaphragmatique, -une face antéro-interne ou gastrique, -une face inféro-interne ou rénale,
-une base ou face antéro-inférieure,
-un sommet postéro-supérieur.
Les trois faces sont séparées par trois bords :
-un bord antéro-supérieur ou bord crénelé de Luschtka est convexe, mince, tranchant. Il sépare les faces gastrique et diaphragmatique.
-le bord postéro-inférieur ou bord obtus : épais,rrondi,a mousse, sépare les faces diaphragmatique et rénale.
-le bord interne : mince et saillant , parallèle au grand axe de la rate, limite les faces rénale et gastrique.
Le contour de la base sépare la base des 3 autres faces.
Trois angles basaux interne, saillies arrondis séparent respectivement supérieur de la face basale. postérieur et antérieu correspondant à des les bords interne.
La rate vasculaire est de couleur rouge foncée, ferme mais extrêmement friable, enveloppée d’une capsule propre, confondue avec le péritoine viscéral.

Vascularisation et innervation :

La vascularisation de la rate est assurée par la seule artère splénique : branche du tronc coeliaque. Dans moins de 1% des cas, elle peut naître directement de l’aorte, de l’artère mésentérique supérieure, de artèrel’ colique supérieure gauche voir de l’hépatique gauche.
Rectiligne chez le nouveau-né et l’enfant, sinueuse chez l’adulte, elle se divise à proximité du hile de la rate en deux branches terminales : supérieure plus volumineuse et inférieure plus grêle.
Ces deux branches délimitent deux hémi-rates séparées par un plan avasculaire perpendiculaire au grand axe de la rate.
Puis : elles donnent chacune 5 à 8 rameaux étagés qui pénètrent dans le hile, réalisant autant de territoires étagés en « piles’assiettesd » rarement anastomosés entre eux.
La circulation de retour est calquée sur la circulation artérielle, en arrière de celle-ci. Elle se termine en s’unissant à la veine mésentérique supérieure pour former le tronc porte.
Cette disposition vasculaire « métamérique » offrela possibilité de réaliser des splénectomies partielles réglées (5) et expliqula fréquence élevée des fractures transversales le long des plans avasculaires intersegmentaires (6).
Les vaisseaux lymphatiques se distinguent en vaisseaux superficiels (entre le péritoine viscéral et la capsule splénique) et prondsf (satellites des veines spléniques). Ils sont unis par des anastomoses perforant la capsule, et se rendent aux ganglions du hile de la rate.
Les nerfs forment un plexus péri-artériel. Ils proviennent du plexus solaire.
La rate est limitée par une capsule fine revêtue par un feuillet viscéral du péritoine. Elle comporte quelques fibres musculaire.
De la face interne de la capsule, des réseaux de travées fibreuses délimitent des lobules. Ils se réunissent au niveau du hile en un anneau fibreux que pénètrent les artères et nerfs et où partent les veines et lymphatiques efférentes .
Un réseau réticulaire fin soutient les cellules libres du parenchyme splénique.
La pulpe est limitée par la capsule et les cloisons conjonctives. Il y a 2 types :
-la pulpe blanche représente un tissu lymphoïde :
• les gaines lymphoïdes qui entourent le trajet des artères, riches en lymphocyte T,
• les nodules lymphoïdes, sphériques ou ovoïdes, se rouvant au niveau des divisions artérielles. Ils sont riches en lymphocyte B.
-la pulpe rouge : faite surtout de structures vasculaires :
• les cordons spléniques reçoivent le sang des vaisseaux artériels et l’amènent jusqu’au sinus veineux (lieu de destruction des hématies anormales),
• les sinus sont constitués d’endothélium fin reposant sur une membrane basale.
La jonction des deux pulpes blanc et rouge s’appelle « zone marginale ».
C’est à ce niveau que de nombreuses artères s’ouvr ent et se terminent.

PHYSIOLOGIE 

La rate est un organe lymphoïde périphérique qui siège sur le trajet du courant sanguin. C’est un lieu d’échange entre le tissu lymphoïde et le sang circulant.
Parmi ses innombrables rôles, deux sont particulièrement importants :
-la fonction d’épuration,
-la fonction immunitaire.

Filtration-épuration :

3 cites ont été décrits :
-les manchons macrophagiques péri-artériels : sa richesse en macrophage est propice à la * phagocytose,
-la pulpe rouge : cite de captation des globules rouges vieillis qui ont perdus leur plasticité,
-les espaces entre les cellules endothéliales dansles parois des sinus où se fait le trapping des globules rouges vieillis suivi de leur phagocytose dans les macrophages.

Fonction immunitaire :

Ce rôle s’explique par sa richesse en macrophage.

Les autres rôles 

On peut citer :
-le rôle hématopoïétique : entre le 5è et le 7è mois de la vie foetale physiologiquement, et chez l’adulte dans certaines situations pathologiques.
-le rôle de réservoir de plaquettes qui s’échangent librement avec les plaquettes circulantes selon le besoin de l’organisme.

LES TRAUMATISMES SPLENIQUES :

Epidémiologie :

Etiologies :

Contusion de la rate 

La rate, organe très fragile, est particulièrement exposée aux traumatismes. Dans le cadre de lésion abdominale, la rupture de la rate vient largement en tête : 30% à 50%, suivie des lésions hépatiques : 15% à 25%, puis des organes creux : 8% à 15%.
La cause la plus fréquente étant actuellement l’accident de la circulation :
79,3% dans les études de D. Shenck (12)
80,3% dans la série de Thomas V. Clancy (13)
Dans une étude française, Lorgeon et Coll ont démontré que parmi les traumatisés de la rate :
50% sont des automobilistes,
18% de deux roues ,
8% de piétons.

Plaies de la rate :

Plaies par armes blanches ou par armes à feux, entr ant dans le cadre des accidents à responsabilité civil. Elles sont moins fréquentes que la contusion de la rate : 31% à 51% dans la série de Lowe (15).
Il s’agit le plus souvent d’une plaie thoraco-abdom inale.

Ruptures iatrogéniques :

On les rencontre surtout aucours de la gastréctomie, de la cure chirurgicale d’une hernie hiatale, de la vagotomie. C’est la cau se de 25% des splénectomies réalisées aux Etats-Unis (16)(17).

Ruptures dites « spontanées » :

Ce sont des ruptures occasionnées par des traumatismes minimes, voir inaperçus, sur une rate pathologique. On les voit s urtout dans les pays tropicaux.

Ruptures secondaires :

Inclus les ruptures tardives d’un hématome sous-capsulaire ou parenchymateux, connu ou non , initialement contenu.

Les terrains :

Le traumatisme de la rate concerne surtout les enfants et les adultes jeunes :
57% selon l’étude de Benjamin (18).
Le sexe masculin est le plus touché : 67% à 87%.

Les lésion associées

Les lésions associées, abdominales ou extra-abdominales, aggravent le pronostic vital des traumatisés de la rate.
On les voit surtout dans le cadre de polytraumatisme.
Dans les séries de Traub et Millikan : le plus fréquemment, on rencontre :
-une lésion intestinale et mésentérique,
-puis une lésion génito-urinaire,
-la lésion hépatique vient en 3è position.
D’autres organes peuvent être intéressés : le pancréas, le rein surtout gauche, le diaphragme, les poumons, les côtes, le bassin, l es membres, le rachis, le crâne . (tableaux 1 et 2)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1 : Historique
I.2 : Embryologie
I.2.1 : Embryogenèse.
I.2.2 : Anomalies embryologiques
I.2.2.1 : Anomalies de nombre
I.2.2.2 : Anomalies de position
I.3 : Rappel anatomique
I.3.1 : Situation, rapport, fixité
I.3.2 : Configuration externe
I.3.3 : Vascularisation et innervation
I.4 : Histologie
I.5 : Physiologie
I.5.1 : Filtration-épuration
I.5.2 : Fonction immunitaire
I.5.3 : Les autres rôles
I.6 : Les traumatismes spléniques
I.6.1 : Epidémiologie
I.6.1.1 : Etiologies
I.6.1.2 : Terrains
I .6.1.3 : Les lésions associées
I.6.2 : Mécanismes
I.6.2.1 : Traumatisme direct
I.6.2.2 : Traumatisme indirect
I.6.2.3 : Lésions iatrogènes
I.6.3 : Anatomie pathologique
I.6.3.1 : Classification de Schackford
I.6.3.2 : Classification de Buntain et Barett
I.6.3.3 : Classification de Ressitini
I.6.4 : Les moyens diagnostiques
I.6.4.1 : Eléments cliniques
I.6.4.2 : Les examens paracliniques
I.7 : Traitement des traumatismes spléniques chez l’enfant
I.7.1 : But du traitement
I.7.2 : Moyens thérapeutiques
I.7.3 : TCNO
I.7.4 : Technique chirurgicale
I.7.4.1 : Tamponnement
I.7.4.2 : Agents hémostatiques
I.7.4.3 : Prothèses péri-spléniques
I.7.4.4 : Splénorraphie et splénectomie partielle
I.7.4.5 : Auto-transplantation splénique
I.7.5 : Indication thérapeutique
I .7.5.1 : Abstention opératoire
I.7.5.2 : Conservation opératoire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE : OBJECTIFS MALADES ET METHODE RESULTATS
I. Etiologies
II. Age et sexe
III. Cliniques
IV. Imageries
IV.1 : Echographie abdominale
IV.2 : ASP
V. Exploration biologique
VI. Modalités thérapeutiques
VII. Suites du traitement
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, SUGGESTIONS , CONCLUSION COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. Epidémiologie
II. Etiologies
III. Données cliniques
IV. Données paracliniques
V. Traitement
V.1 : Traitement chirurgical
V.2 : Méthode non opératoire
VI. Suites thérapeutiques
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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