Soutenance mémoire
Traitement des infections à MNT
Traitement préventif
Mesures d’hygiène
Une contamination interhumaine a été recherchée pour expliquer la forte incidence de M. avium à la phase terminale du SIDA. Sans conclure de façon définitive, ces études ont mis principalement en accusation, l’alimentation en eau et ont exclu une contamination interhumaine. Une contamination interhumaine comme facteur de risque d’infection n’est à ce jour démontré que pour MABS dans le contexte particulier de la mucoviscidose. Il n’y a donc aucune raison que le patient adopte des mesures de protection respiratoire vis-àvis de son entourage [8 ; 25]. La contamination iatrogène par les bactéries M. avium, M.chelonae, M. xenopi a été décrite. Elle traduit l’insuffisance des procédures faisant intervenir en un point de la procédure, de l’eau non réellement stérile contenant des mycobactéries [25].
La survenue d’une infection à MNT reflétant une susceptibilité du patient à ce type de pathogène, les activités à risque d’inhalation de gouttelettes d’eau contaminées (hammam, balnéothérapie, jacuzzi) peuvent être déconseillées aux patients à risque. Il n’y a pas cependant pas d’études qui répondent à cette question comme à d’autres non résolues : Contamination par la consommation d’eau du robinet ? Rôle préventif d’une intervention sur le réseau d’eau domestique ? Une température d’eau chaude inférieure à 50°C versus supérieure à 55°C a été montrée associée à un plus grand risque de contamination du réseau d’eau domestique alors que le nettoyage régulier du pommeau de douche par la javel est inefficace [8].
Lutte contre les facteurs favorisant
Dans les affections pulmonaires, il est proposé des exérèses limitées, thoracoplasties, ou plombage acrylique, chez les patients porteurs des cavités séquellaires de tuberculose ou d’autres affections, mais aucune preuve de l’efficacité de cette technique n’existe. Lutter contre l’immunodépression prolongée est efficace pour prévenir les infections à mycobactéries, mais également pour les traiter. Avec la remontée de l’immunité, les malades atteintes du SIDA guérissent sans antibiotiques des infections disséminées à M. avium. A noter que quelques malades ont cependant présenté des infections localisées sévères lors de la remontée brutale de l’immunité, la dissémination générale du germe s’étant focalisée dans quelques foyers [25].
Prévention de la contamination iatrogène
Les infections à MNT peuvent parfois être secondaires à l’inoculation d’eau ou de matériel contaminé. La plupart des épidémies rapportées ont impliqué les mycobactéries à croissance rapide, notamment M. fortuitum et MABS en chirurgie cardiaque, chirurgie plastique et esthétique, chirurgie orthopédique, après injection, chirurgie laser de la cornée, contamination des bains de dialyse, sur des cathéters centraux, facilitées par la résistance des MNT aux désinfectants organo-mercuriels, chlorés, formaldéhyde à 2% et glutaraldéhyde. Leur prévention repose sur l’utilisation d’eau ou de sérum physiologique stérile à usage unique pour les procédures de soins avec injection ou aérosols. Tout matériel utilisé pour des techniques chirurgicales ou en milieu stérile doit faire l’objet d’une procédure de stérilisation contrôlée, notamment par chaleur humide (auto-clavage) ou par un processus de désinfection de haut niveau qui doit toujours comporter un rinçage à l’eau stérile [8]. Le respect des procédures de stérilisation et d’utilisation du matériel à usage unique permet de prévenir les infections iatrogènes à mycobactéries. Ces accidents iatrogènes au cours de l’acupuncture, de la mésothérapie, d’infiltrations médicales ou d’actes de petite chirurgie sont toujours liés au maniement de dispositifs médicaux pollués par des mycobactéries provenant d’une eau non réellement stérile. Il s’agit le plus souvent d’aiguilles utilisées en mésothérapie, d’aiguilles d’infiltration articulaire, d’outils de nucléolyse ou d’endoscopes [25].
Vaccination BCG
Elle diminue l’incidence des infections ganglionnaires à mycobactéries atypiques de l’enfant, mais il ne s’agit que d’effet latéral de la vaccination. Avec la suppression de la vaccination dans certains pays, une augmentation des infections ganglionnaires à mycobactéries chez l’enfant dans les années à venir reste possible [25].
Chimioprophylaxie
Au cours de l’infection par le VIH, l’incidence de l’infection disséminée à M. avium peut être réduite par l’antibioprophylaxie, envisagée chez les patients fortement immunodéprimés. Les recommandations françaises conseillent l’utilisation de l’azithromycine, en une prise hebdomadaire de 1200 mg, lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 75 par millimètre cube. La rifabutine (300 mg/j) est une alternative non recommandée compte tenu des interactions avec les inhibiteurs de protéases et les inhibiteurs non nucléosidiques de transcriptase inverse. La clarithromycine (1000 mg/j) est une autre possibilité .
Traitement curatif
Le traitement contre les MNT doit être supervisé par une ou un spécialiste, habituellement une ou un pneumologue ou médecin spécialiste des maladies infectieuses. Dans certains cas, la consultation d’une ou un spécialiste des MNT est également nécessaire. L’antibiothérapie repose sur l’administration de plusieurs médicaments sur une longue période et doit s’accompagner d’une surveillance étroite de la toxicité et des avantages du traitement. Le traitement ne guérit pas toujours l’infection, et les taux de rechute sont élevés. Les personnes aux prises avec une maladie pulmonaire à MNT nécessitent un suivi pendant toute leur vie [16]. Cependant, les médicaments utilisés pour traiter la maladie des MNT sont souvent coûteux; l’évolution est longue et le traitement est souvent corrélé à des toxicités liées aux médicaments [19]. Du fait des effets indésirables fréquents et de la fréquence non nulle des échecs et des rechutes de ce type d’infection, il est possible de proposer une abstention thérapeutique lorsque l’infection pulmonaire est peu symptomatique, peu évolutive et que le pronostic de l’infection à MNT est au deuxième plan du fait de l’âge extrême et/ou des comorbidités du patient [1 ; 8]. L’intervention chirurgicale est sans aucun doute bénéfique pour certains patients atteints d’une maladie pulmonaire à MNT. La chirurgie peut jouer un rôle important dans la gestion du patient. En général, plus l’organisme MNT est résistant aux antibiotiques, plus l’intervention chirurgicale est potentiellement importante. Pour une cicatrisation adéquate de la plaie postopératoire, l’antibiothérapie doit être optimisée pour chaque patient .
Décision de mise sous traitement
Pour chaque patient, la décision de traiter une infection pulmonaire à MNT est potentiellement difficile et implique de trouver un équilibre entre les avantages du traitement et les risques de toxicité des médicaments. Le scénario idéal est que les patients atteints de cette infection soient gérés dans des centres expérimentés par des médecins et des équipes multidisciplinaires qui gèrent un grand nombre de patients atteints de MNT et aient accès aux installations microbiologiques et aux données de sensibilité aux antibiotiques nécessaires pour prendre les décisions les plus éclairées. C’est le cas pour seulement une infime minorité de patients dans le monde. L’infection pulmonaire à MNT est généralement une infection lentement évolutive. Par conséquent, il n’est pas urgent d’instaurer un traitement comme dans le cas de tuberculose pulmonaire, à moins que le patient ne soit immunodéprimé ou qu’il ait une maladie invasive. Les patients peuvent être observés sans traitement pour déterminer si la maladie est évolutive sur le plan radiologique ou clinique. Une découverte microbiologique des MNT, même avec l’identification des espèces et de la sensibilité aux médicaments, n’incite pas toujours à débuter le traitement [17]. La décision de traiter implique donc une analyse avantages-risques tenant compte des symptômes, de la progression et d’autres facteurs, notamment des comorbidités, une maladie pulmonaire préexistante et des conditions prédisposantes génétiques ou iatrogènes, ainsi que les préférences du patient. La charge bactérienne et la signification clinique de l’espèce infectante sont également des facteurs importants pour la prise de décision thérapeutique. Les MNT à faible virulence, telles que M. fortuitum, et les analyses environnementales, telles que M. gordonae et M. terrae, sont souvent associées à la contamination et ne justifient généralement pas un traitement. L’infection par l’espèce à croissance rapide, M. kansasii, ressemble beaucoup à une maladie semblable à la tuberculose et est généralement facile à traiter, ce qui entraîne un seuil bas pour l’antibiothérapie. En revanche, le complexe de M. abscessus est difficile à éradiquer dans la majorité des cas. La décision de traiter dépend également des objectifs thérapeutiques de ce patient, l’éradication n’étant pas toujours possible et une amélioration ou une stabilité pouvant être l’objectif principal du traitement. Pour l’éradication, le critère principal du traitement microbiologique est 12 mois de cultures d’expectorations négatives au cours du traitement. L’échec du traitement est généralement lié à l’absence de réponse microbiologique, clinique ou radiographique après six mois de traitement approprié. Certains auteurs ont suggéré l’échec comme un manque de conversion des expectorations après 6 ou 12 mois de traitement .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION
2. CLASSIFICATION-IDENTIFICATION DES MNT
3. EPIDEMIOLOGIE
4. SOURCE D’INFECTION
5. FACTEURS FAVORISANTS
5.1. Défense de l’hôte et défauts immunitaires
5.2. Les infections pulmonaires
5.3. Morphotype du corps
5.4. Inhibition du facteur de nécrose tumorale
6. DIAGNOSTIC
6.1. Clinique
6.2. Les tableaux clinico-radiologiques
6.3. Bactériologie
6.3.1. Examen direct des expectorations
6.3.2. Cultures des expectorations
6.3.3. Identification du germe
6.3.4. Antibiogramme
6.3.5. Biologie moléculaire
6.4. Les critères diagnostiques
6.5. Difficultés diagnostiques
7. Traitement des infections à MNT
7.1. Traitement préventif
7.1.1. Mesures d’hygiène
7.1.2. Lutte contre les facteurs favorisant
7.1.3. Prévention de la contamination iatrogène
7.1.4. Vaccination BCG
7.1.5. Chimioprophylaxie
7.2. Traitement curatif
7.2.1. Décision de mise sous traitement
7.2.2. Durée du traitement
7.2.3. Médicaments utilisés
7.2.3.1. Macrolides
7.2.3.2. Aminoglycosides
7.2.3.3. Rifampicine
7.2.3.4. Ethambutol
7.2.3.5. Fluoroquinolones
7.2.3.6. Linézolide
7.2.3.7. Clofazimine
7.2.3.8. Bédaquiline
7.2.4. Indications du traitement selon le germe en cause
7.2.4.1. Les MNT à croissance lente
7.2.4.2. Les MNT à croissance rapide
7.2.5. Traitements chirurgicaux et autres
7.3. Surveillance et évolution
7.3.1. Surveillance
7.3.2. Evolution
DEUXIEME PATIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif principal
1.2. Objectifs spécifiques
2. METHODOLOGIE
2.1. Type et période d’étude
2.2. Cadre d’étude
2.3. Population d’étude
2.4. Critères de sélection
2.5. Modalités pratiques
2.6. Analyse des données
2.7. Considérations éthiques et administratives
3. RESULTATS
3.1. Etude descriptive
3.1.1. Caractéristiques socio-démographiques
3.1.2. Données cliniques
3.1.3. Données paracliniques
4. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
4.1. Contraintes et limites de l’étude
4.2. Caractéristiques socio-démographiques de la population étudiée
4.3. Antécédents et comorbidités
4.4. Symptomatologie clinico-radiologique
4.5. Signes biologiques
CONCLUSION
