TRAITEMENT DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE JAMBE CHEZ L’ADULTE PAR CLOUS DE ENDER

Les os

La charpente osseuse de la jambe est constituée de deux os :
– le tibia en médial
– la fibula en latéral
Le tibia Il présente à décrire :
– deux épiphyses (une proximale et une distale)
– une diaphyse contenant le canal médullaire.
Il s’articule avec le fémur en proximal et avec le talus en distal. Les deux os de la jambe s’articulent entre eux au niveau de leurs extrémités.
*L’épiphyse proximale du tibia
Elle est volumineuse. Elle comprend quatre faces :
– une face antéro-médiale
– une face antéro-latérale
– une face postérieure
– une face proximale
La face antérieure a la forme d’un triangle à sommet inférieur qui présente en avant la tubérosité tibiale antérieure.
*La diaphyse tibiale : Elle est triangulaire à la coupe au niveau des deux tiers proximaux et quadrangulaire au tiers distal. La jonction du tiers moyen et du tiers distal de la diaphyse tibiale est une zone de faiblesse du fait des modifications d’orientation des travées osseuses.
*L’épiphyse distale du tibia : Elle a la forme d’une pyramide quadrangulaire évasée. Elle comprend :
– une face dorsale
– une face antéro-médiale
– une face antéro-latérale
– une face distale.
La fibula La fibula est un os grêle faisant corps avec le tibia. Elle présente aussi deux épiphyses et une diaphyse.

Les principes de l’enclouage centro- médullaire du tibia utilisant le clou de ENDER

Le choix du diamètre du clou était fonction du diamètre du canal en tenant compte de l’agrandissement radiologique. La longueur du clou était mesurée de la tubérosité tibiale antérieure à la base de la malléole interne pour l’enclouage descendant. Pour l’enclouage ascendant elle était mesurée à 2,5 cm au dessus de la malléole médiale jusqu’à la tubérosité antérieure du tibia. Le principe était de contenir les fractures de jambes réduites de manière stable avec deux clous de Ender. Les clous réalisaient trois points d’appui :
– au niveau du point d’introduction
– au niveau du trait de fracture
– au niveau de la métaphyse opposée au point d’introduction des clous.
Ils stabilisaient le foyer par un effet arc sécant et anti-rotatoire.

En post opératoire

La jambe était surélevée. Le traitement médicamenteux comportait une prescription d’antalgique et d’anticoagulant. L’administration d’antiinflammatoire non stéroïdien n’était pas systématique. En cas de fracture ouverte une antibioprophylaxie, à base d’amoxicilline – acide clavulanique, était prescrite. Ce dernier était autorisé à marcher sur cannes dès le lendemain de l’intervention sauf s’il existait des contre-indications (lésions associées, altération de l’état général). Il débutait également une auto-rééducation du genou et de la cheville (flexion et extension) associée à des contractions isométriques du quadriceps. Une radiographie de la jambe (de face et de profil) était pratiquée après l’intervention pour vérifier la réduction de la fracture et le bon positionnement des clous. Les éléments de surveillance étaient :
– les points d’introduction des clous
– l’état vasculo-nerveux
– la souplesse des mollets.
En l’absence de complication la sortie du malade était autorisée.

AU PLAN THERAPEUTIQUE

Les interventions ont duré en moyenne 37 minutes avec des extrêmes de 20 et 60 minutes. Il a été effectué :
– une rachianesthésie chez 178 patients (soit 87,2 %)
– une anesthésie générale chez 14 patients (soit 6,8%)
– une anesthésie péridurale chez 6 patients (soit 3 %)
– un bloc nerveux (sciatique et fémoral chez 6 patients (soit 3 %)
Les patients étaient installés :
– sur table ordinaire dans 185 cas (soit 90,5%)
– sur table orthopédique dans 19 cas (soit 9,5 %)
Il a été utilisé :
– la méthode B (enclouage descendant) dans 174 cas (soit 85,3%)
– la méthode A (enclouage ascendant) dans 29 cas (soit 14,2 %)
– la méthode C (enclouage mixte) dans 1 cas (soit 0,5 %)
Il a été pratiqué :
– un enclouage isolé du tibia, dans 116 cas (soit 56,9%)
– un enclouage du tibia associé à un plâtre, dans 54 cas (soit 26,5%)
– un enclouage du tibia associé à un embrochage de la fibula et à un plâtre dans 20 cas (9,8%)
– un enclouage du tibia associé à un embrochage de la fibula, dans 14 cas (soit 6,9%)

Aspects épidémiologiques

Les fractures de jambe sont fréquentes en pathologie traumatique de l’appareil locomoteur. Leur fréquence varie entre 15 et 20 % de l’ensemble des fractures selon Merle d’Aubigné [22]. La population de notre étude était jeune, 85,3% des patients avaient moins de 40 ans. Les hommes (89%) étaient plus nombreux par rapport aux femmes (11%). Nos résultats sont similaires à ceux d’autres auteurs [16,19, 28] Les accidents de la circulation étaient responsables respectivement dans 71% et 79% des cas dans les études de Zehtab [29] et Kenichi [16]. Dans notre étude les accidents de la circulation représentaient 49% des étiologies. Ils étaient suivis par les accidents sportifs (44,6%), exclusivement au cours de la pratique du football. Nous avons lié ce fait :
– à l’âge jeune de notre population
– au manque de professionnalisme dans le football
– et à l’absence de port de protège-tibia lors de sa pratique.

Résultats anatomiques et fonctionnels

Dans notre série 17 angulations étaient tolérables. Ces angulations constatées pour les fractures du tiers distal des 2 os de la jambe et dont la fibula n’a pas été embrochée. L’ostéosynthèse de la fibula nous semble nécessaire dans les fractures du tiers distal pour éviter ces défauts d’axe. Le délai moyen d’appui chez ces patients était de 64 jours. En préconisant un appui immédiat, Mérianos [21] a noté 79 cals vicieux, pour la plupart tolérables sur 143 fractures. L’appui précoce influençait la survenue des déformations mais celles-ci étaient généralement tolérables. Nous notions également chez 8 patients des raccourcissements inférieurs à 2 cm en rapport avec l’obliquité et la comminution des fractures. Wiss [28] a retrouvé 47% qui présentaient des raccourcissements inférieurs à 3 cm et qui étaient tolérables. Nous n’avons pas noté de raccourcissement majeur, ni de corrélation entre délai d’appui et raccourcissement. Une discrète boiterie a été remarquée chez 9 patients. Elle était en rapport avec des raccourcissements dans 8 cas. Dans un cas elle était liée à la migration intra-articulaire d’un clou dans la cheville.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Les os
1.1 Le tibia
1.2 La Fibula
2. Les muscles
2.1 Au niveau du tiers proximal
2.2 Au niveau du tiers moyen
2.3 Au niveau tiers distal
3. La vascularisation du tibia
II. LES CLASSIFICATIONS DES FRACTURES DE JAMBE
1. La classification alphanumérique
1.1 Les fractures simples
1.2 Les fractures avec troisième fragment
1.3 Les fractures complexes
2. La classification des fractures ouvertes de jambe
2.1 Classification de Cauchoix de Duparc
2.2 Classification de Gustilo
III. La TECHNIQUE
1. Le clou de Ender
1.1 Description
1.2 L’ancillaire
2. Technique opératoire
2.1 Les principes de l’ECMEN
2.2 L’intervention
2.2.1 L’anesthésie
2.2.2 La technique opératoire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODE
1. Cadre de l’étude
2. Les patients
2.1 Au plan épidémiologique
2.2 Au plan radio-clinique
2.3 Au plan thérapeutique
3. Les critères d’évaluation
3.1 Au plan clinique
3.2 Au plan radiologique
II. RESULTATS
1. Résultats thérapeutiques
1.1 Résultats fonctionnels
1.2 Résultats anatomiques
1.3 La consolidation
2. Les complications
2.1 Les complications per-opératoires
2.2 Les complications post-opératoires
III. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Les indications de l’ECMEN dans les fractures de la jambe
3. Les modalités de réalisation de l’ECMEN
4. Résultats anatomiques et fonctionnels
5. Les complications
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES