TRAITEMENT DES FRACTURES DES OS DE L’AVANT-BRAS

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L’articulation radio-cubitale inférieure

Elle associe le cubitus avec l’incisure ulnaire du radius à l’aide des ligaments radio-ulnaires palmaire et dorsal et permet la prono-supination.

Myologie

Les muscles de l’avant-bras comprennent deux groupes enveloppés par le fascia antébrachial : Un groupe antérieur, essentiellement fléchisseur, mais aussi pronateur ou supinateur et un groupe postérieur, extenseur (28).

Le Fascia antébrachial (34)

Il est plus épais en arrière et dans ses deux tiers supérieurs. Il est renforcé à la partie supérieure, par les expansions aponévrotiques des tendons des muscles biceps et triceps brachiaux.
Il se continue avec le fascia cubital, en haut, les rétinaculums des fléchisseurs et des extenseurs, en bas.
De sa face profonde part le septum intermusculaire latéral qui délimite avec la membrane interosseuse antébrachiale, les régions antérieure et postérieure de l’avant-bras.
• Septum intermusculaire antébrachial latéral
Il se fixe sur le bord postérieur du radius au-dessous de l’insertion du muscle supinateur.
• Le septum intermusculaire antébrachial antérieur
C’est une lame interposée entre les deux plans des muscles fléchisseurs. Mince et celluleux en haut, il est épais et fibreux en bas où il s’insère sur le bord antérieur du radius et le bord postérieur de l’ulna.

Muscles antérieurs de l’avant-bras (Fig.6)

Ils sont organisés selon quatre plans qui sont successivement :
-Le plan superficiel comprenant : les muscles brachio-radial, rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire et fléchisseur ulnaire du carpe. -Le plan du muscle fléchisseur superficiel des doigts.
-Le plan des muscles fléchisseur profond des doigts et long fléchisseur du pouce.

Muscles postérieurs de l’avant-bras (Fig.7)

Ils sont organisés selon deux plans, superficiel et profond (8,29) :
− Le plan superficiel comprend : les muscles long extenseur radial du carpe, court extenseur radial du carpe, extenseur commun des doigts, extenseur du petit doigt, extenseur ulnaire du carpe et anconé.
− Le plan profond, destiné essentiellement au pouce, est formé des muscles long abducteur du pouce, court extenseur du pouce, long extenseur du pouce, et extenseur de l’index.

Vascularisation- Innervation

Les artères (Fig. 8)

• L’artère radiale (A. Radialis) (8)
Origine : bifurcation de l’humérale
Trajet : d’abord rectiligne, légèrement oblique en bas et dehors, depuis son origine jusqu’à la gouttière du pouls, elle décrit ensuite une courbe en spirale autour du bord externe du corps pour gagner la paume de la main par le 1er espace inter- métacarpien.
Terminaison : enformant l’arcade palmaire profonde.
• L’Artère cubitale (8)
Trajet : par un trajet oblique, elle gagne le bord interne de l’avant bras, puis elle descend verticalement jusqu’au bord inférieur de l’os pisiforme, et devient oblique en dehors à la main.
Terminaison : en formant l’arcade palmaire superficielle.

Les veines

Le sang veineux du membre supérieur et drainé par des veines profondes satellite des artères, et par des veines superficielles, situées sous la peau.
• Veines profondes
Au nombre de deux par artère, elles longent l’artère correspondante, et s’anastomosent entre elles par des branches transversales ; elles sont munies de valvules à concavité tournée vers le cœur, destinées à favoriser la circulation de retour (32,34).
• Veines superficielles (figure .9)
Trois veines montent à la place antérieure de l’avant-bras :
-Veine céphalique : naît de la face dorsale au niveau du pouce, contourne le bord latéral de l’avant-bras et chemine le long du bord externe.
-Veine basilique : souvent sollicitée lors des prélèvements, elle naît à la face dorsale de la main, passe sur la face antérieure de l’avant-bras.
-Veine médiane de l’avant-bras : naît de la face antérieure du poignet et draine le sang venant du réseau palmaire. Chemine dans l’avant-bras et se termine au pli du coude.

Innervation (Fig.10)

Les nerfs de l’avant- bras font partie des branches terminales du plexus brachial. Ce sont : le nerf musculo-cutané, le nerf médian, le nerf radial, et le nerf ulnaire (28,32).

Le nerf musculo –cutané

Il naît du faisceau latéral (tronc secondaire antéro-externe) dont il représente la branche latérale. Il est constitué par des fibres originales des racines C5 et C6 (9).
C’est un nerf mixte.
• Moteur
Il innerve les muscles de la loge antérieure du bras (muscles fléchisseurs de l’avant bras) : coraco- brachial, biceps brachial et le muscle brachial. Il commande donc la flexion de l’avant-bras sur le bras.
• Sensitif
-À l’avant-bras : les régions latérale, antéro- latérale et postéro- latérale.
-Au poignet : la partie haute (talon) de l’éminence thénar.

Le nerf médian

Il naît par la réunion de 2 racines :
-Médiale, issue de la bifurcation du faisceau médial.
-Latérale, issue de la bifurcation du faisceau latéral.
Dans la fosse axillaire, il passe en arrière du muscle petit pectoral, juste en avant de l’artère axillaire devant laquelle se constitue l’origine du nerf: la fourche du nerf médian ( 9, 34).
Il est formé par des fibres originaires des racines C6, C7, C8 et T1.
Le nerf médian est un nerf mixte.
• Moteur
Il innerve les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras, sauf :
-le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (muscle cubital antérieur) -les 2 chefs médiaux du muscle fléchisseur profond des doigts -les 2 premières lombricaux.
Le nerf médian commande donc la pronation, la flexion de la main et des doigts, et l’opposition du pouce.
• Sensitif Exclusivement à la main

Le nerf ulnaire (nerf cubital)

C’est un nerf mixte
Il naît :
– du faisceau au médial.
– Dans la fosse axillaire, en arrière du muscle petit pectoral, jusqu’au dessus de son bord inférieur.
Il est formé par des fibres originaires du C8 et T1.
Il commande :
– la flexion du 4ème et 5ème doigts
– l’écartement et le rapprochement des doigts
– l’abduction du pouce.

Le nerf radial

C’est la plus volumineuse branche terminale du plexus brachial.
Il est naît du tronc secondaire postérieur du plexus brachial, dans la cavité axillaire, un peu au-dessous du bord inférieur du petit pectoral, au bord inférieur du sous- scapulaire (8, 9, 34).
Les axones viennent du C6, C7 et C8.
Le nerf radial est un nerf mixte
• Moteur pour les muscles postérieurs du bras et les muscles postérieurs
et externes de l’avant-bras. Il commande essentiellement l’extenseur de ’avant-bras, de la main et des doigts et la supination.
La paralysie entraîne, quand elle est nette, l’attitude caractéristique de la main tombante : bras collé au corps, avant-bras demi fléchi en pronation et main tombante, doigts fléchis.
• Sensitif pour la face postérieure du bras, la partie médiane de la face
postérieure de l’avant-bras, et la face dorsale de la moitié externe de la main sauf au niveau des deux dernières phalanges du IIème doigt et de la moitié externe du 3ème doigt (32).

LES FRACTURES DE L’AVANT-BRAS

Les fractures indirectes se font par flexion (création d’une courbure ou modification d’une courbure hélicoïdale ou spiroïde, par compression ou par tassement (surtout fréquents chez les individus âgés) ; enfin, par arrachement.
Toute la question des fractures de l’avant-bras est dominée par la physiologie de l’avant-bras. Celle-ci résume dans la fonction très spéciale et propre de l’avant-bras sont très fréquentes, environ 15% du total des fractures (6, 22).
Alors nous allons étudier les fractures diaphysaires simultanées des deux os de l’avant-bras, fractures de l’avant-bras proprement –dites.
On comprend dans ce chapitre toutes les fractures intermédiaires à l’horizontale passant à 5 ou 6 cm de l’interligne radio-carpien. Elles sont soit directes, dans les chutes sur les mains, soit directes.
Parmi ces dernières signalons les fractures par retour de manivelles, manivelle lâchée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les traits en général sont transversaux, souvent dentelés, au même niveau ou à des niveaux différents sur les deux os, généralement le cubitus plus haut que le radius.
La fracture peut siéger au tiers supérieur, c’est rare, au tiers moyen le plus souvent, au tiers inférieur un peu moins souvent.
Les fractures comminutives sont fréquentes, de même que les fractures ouvertes dans les broiements et les écrasements du membre supérieur (20, 27).
• Le déplacement
Il peut y avoir chez l’adulte des fractures sous déplacement. En règle, il existe, mais il importe d’analyser ses composantes.
A) Il importe d’abord un déplacement selon l’épaisseur. Le plus souvent, le segment inférieur de l’avant-bras fracturé se déplace en masse par rapport au segment supérieur, généralement en arrière ou en dedans. D’autre fois les quatre fragments convergent deux par deux, exceptionnellement ; ils divergent. Le raccourcissement qu’en résulte, limité par l’existence du ligament interosseux, est rarement important (24).
B) Le déplacement angulaire peut se voir sur un seul des deux os ou sur les deux, et dans ce cas, sur les deux os dans le même sens ou en sens contraire. La déformation la plus fréquente est celle qui exagère les courbures normales des os c’est-à-dire celle qui forme un angle ouvert en avant et en dedans(24).
C) Le décalage, important au niveau de n’importe quel os, particulièrement à l’avant-bras, puisqu’il aura pour effet de limiter ou de supprimer la fonction prono-supinatrice.
Il est dû à ce que le fragment supérieur du radius, soumis à l’action prépondérant du court supinateur et du biceps, se place en supination, pendant que le fragment inférieur se met en pronation. Ce dernier est en effet attiré par l’action du rond et du carré pronateur et surtout par la position de la main telle que la prend spontanément le blessé et que maintiennent souvent les médecins dans les plâtres (24).
Les auteurs modernes ont cru pouvoir affirmer que le radius était en supination quel que soit le siège de la fracture. Il est exact qu’il se trouve en supination complète dans les fractures hautes et dans les fractures moyennes, mais on pense aujourd’hui qu’il est, dans les fractures basses, plus proche de la position intermédiaire (22, 57).
Signalons d’ailleurs que le radius n’est pas le seul qui paisse se mettre en décalage. Notamment dans les fractures basses, si on place la main en supination forcée, le carré pronateur met l’extrémité inférieure du cubitus en léger décalage. Aussi est-ce une raison supplémentaire d’immobiliser les fractures basses en position intermédiaire.
La valeur du décalage est très variable, de quelques degrés à 180°.

DIAGNOSTIC

Clinique

Les signes des fractures de l’avant-bras sont évidents. Ils se manifestent par une impotence fonctionnelle totale, un gonflement très important, une mobilité anormale évidente, accompagnée ou non de crépitation, sans oublier la douleur importante qui va être évaluée par les échelles habituelles de la douleur (Echelle numérique surtout) (14, 20, 66).

Radiologique

Technique

Habituellement, on demande deux radiographies, l’une de face et l’autre de profil, avec une prise de tout l’avant-bras, donnant sur la même plaque les articulations du coude et du poignet. C’est la seule façon de vérifier l’état des articulations Radio- cubitales inférieure et supérieure et donc méconnaître, comme ce la arrive si souvent, une luxation Radiale supérieure ou cubitale inférieure (12).
Insistons sur l’importance que beaucoup de médecins demandent trois radios, une face et un profil en supination, et une vue en pronation.
BOPPE (13) a fait remarquer qu’il était beaucoup plus judicieux de se contenter d’une face et d’un profil pris sur l’avant-bras resté dans la même position, l’ampoule se déplaçant seule par conséquent.

Résultats

Sur les radiographies, il y aura une fracture diaphysaire des deux os de l’avant-bras, dont le trait et le type seront étudiés selon différentes classifications (voir chapitres classifications).

Classifications

Deux classifications sont prises en compte : la classification de l’O.T.A (Orthopedic Trauma Association) (13), et celle de Muller-AO (1)

Classification de l’O.T.A 

La classification de l’OTA est fondée sur le nombre de fragments et l’existence ou non d’une perte de substance osseuse. Cependant l’appréciation du radius et de l’ulna doit être réalisée conjointement La classification associe donc une analyse du radius et de l’ulna dès lors elle comportera de façon standardisée deux lettres et deux chiffres de type R1-U1 (13).

Classification de Muller-AO (Fig.16)

La classification des fractures des os longs proposée par l’AO depuis 1990 reste actuellement une des plus utilisées dans de nombreuses publications. Trois groupes sont individualisés : le groupe A classe les fractures simples, le groupe B les fractures à fragments intermédiaires en coin, et le groupe C réunit les fractures complexes. Trois sous-groupes numérotés 1, 2, 3 comprennent chacun trois types différents de fractures. Tous les types de fractures sont ainsi représentés sur la figure 16. (1).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES ANATOMIE DE L’AVANT-BRAS
1. Anatomie descriptive
1.1. Ostéologie
1.1.1. Radius
1.1.2. Cubitus
1.1.3. La membrane interosseuse
1.2. Arthrologie
1.2.1. L’articulation radio-cubitale supérieure
1.2.2. L’articulation radio-cubitale inférieure
1.3. Myologie
1.3.1. Le fascia antébrachial
1.3.2. Les muscles antérieurs de l’avant-bras
1.3.3. Les muscles postérieurs de l’avant-bras
1.4. Vascularisation- Innervation
1.4.1. Les artères
1.4.2. Les veines
1.4.3. Les nerfs
2. Anatomie fonctionnelle
2.1. Les Axes
2.2. Mouvements et amplitudes
BIOMECANIQUE DE L’AVANT-BRAS
1. Les forces
2. Les contraintes
LES FRACTURES DE L’AVANT-BRAS
1. Anatomie pathologique
2. Diagnostic
2.1. Clinique
2.2. Radiologique
2.2.1. Technique
2.2.2. Résultats
2.2.3. Classifications
2.3. Evolution
2.3.1. Favorable
2.3.2. Les complications
TRAITEMENT DES FRACTURES DES OS DE L’AVANT-BRAS
1. Buts
2. Moyens et méthodes
2.1. Traitement orthopédique
2.2. Traitement chirurgical
2.2.1. Prothèse par plaques métalliques
2.2.2. Embrochage Centromédullaire Elastique Stable
ƒ Historique
ƒ Biomécanique
ƒ Technique chirurgicale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL MATERIEL ET METHODES
1. Matériel de l’étude
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Type de l’étude
2. Méthodes de l’étude
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
2. Formes anatomo-cliniques
3. Au plan paraclinique
4. Au plan thérapeutique
5. Evolution
5.1. Résultats fonctionnels
5.2. Résultats anatomiques
5.3. Complications
DISCUSSION
1. Epidémiologie
2. Complications liées au traumatisme
3. Choix thérapeutique
4. Les suites opératoires
5. Résultats
5.1. Résultats fonctionnels
5.2. Résultats anatomiques
6. Comparaison entre les résultats du traitement par plaques vissées et du traitement par ECMES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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