Soutenance mémoire
Traitement de l’appendicite aigue en cours de la grossesse
INTRODUCTION
L’appendicite aigüe est la cause la plus fréquente d’indication opératoire pour une douleur abdominale aigüe chez la femme enceinte. Sa survenue en cours de grossesse expose à des difficultés diagnostiques supplémentaires et transforme la grossesse en cours en une grossesse à risque (22, 19).Sa présentation clinique, très variée, est source d’erreurs diagnostiques et de retard à la prise en charge, cela même pour les cliniciens les plus expérimentés. Malgré les progrès réalisés en imagerie, le diagnostic d’appendicite aigüe est avant tout clinique. Devant un tableau typique, une intervention chirurgicale s’impose, sans investigation complémentaire préalable, afin de diminuer le risque de complications, par une prise en charge rapide.En revanche, un tableau clinique douteux sera affiné par des examens cliniques et biologiques répétés, des techniques d’imagerie, et parfois même, une cœlioscopie diagnostique, voire laparotomie, sera nécessaire. Ainsi, la décision médicale est délicate, exposant d’une part à une laparotomie « blanche », et d’autre part à une laparotomie « noire » révélant un appendice perforé et/ou une péritonite.Les difficultés diagnostiques sont multiples en raison d’un éventail de diagnostics différentiels encore enrichi par la grossesse, par les repères anatomiques, biologiques et d’imageries modifiés, par un tableau clinique plus ou moins atténué par l’état d’immunodépression propre à la grossesse, par une réticence à utiliser les radiations ionisantes dans un but diagnostique et à pratiquer une cœlioscopie ou une laparotomie diagnostique, compte tenu du risque de toute intervention opératoire sur le déroulement de la grossesse, pendant laquelle un retard diagnostique nuira non seulement à la mère mais également à son fœtus exposé à une menace d’accouchement prématuré (MAP), à une fausse-couche tardive ,à une souffrance fœtale ou à un RCIU. Si une intervention chirurgicale n’est jamais un geste anodin, en particulier au cours de la seconde partie de la grossesse, les conséquences d’une non-intervention en cas d’AA sont beaucoup plus graves encore.
Le scanner (TDM) :
Les scanners de nouvelle génération, plus sensible, exposent à de plus fortes doses d’irradiations pour le champ scanné, mais les régions situées autour du champ de coupes sont moins exposées qu’avec le scanner de 1ère génération (112).Ainsi, la dose reçue par le fœtus passe de 1 à 4 Rad. S’il est directement dans le champ scannée (TDM abdomino-pelvienne (109)).Enfin, la corpulence de la mère, la taille et la position du fœtus influencent aussi la dose reçue. (Diminution progressive de la dose irradiée à mesure que le terme augmente) (112). Si l’examen est réalisé avec injection de produit de contraste, le nombre de clichés, donc la dose d’irradiation, double. Les produits de contraste iodés traversent le placenta. A ce jour, aucun effet tératogène n’a été rapporté. Chez la femme enceinte, plusieurs études étaient faites sur l’intérêt de la TDM dans le diagnostic d’appendicite aigüe.
Etude de Castro et al. (138): 7 patientes enceintes suspectes d’appendicite aigüe ont bénéficié d’une TDM avec injection de produit de contraste intra-rectal. Les critères de diagnostic positif sont un appendice de plus de 6mm de diamètre, ne prenant pas le contraste, modification inflammatoire péri-appendiculaire, présence de phlegmon, de collection liquidienne, de gaz extra-luminal et/ou une augmentation de la visualisation du méso appendiculaire.
L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :
L’IRM est un moyen d’imagerie sans exposition aux rayonnements ionisants, et est considéré comme sûr pendant la grossesse (143, 144). Il y a quelques préoccupations au sujet du chauffage des effets des impulsions de radiofréquences et du bruit acoustique sur le fœtus, mais aucune séquelle nocive n’a été rapporté lors de l’utilisation de 1,5T ou moins (144, 145).L’IRM est aussi connue pour être une modalité d’imagerie fiable pour diagnostiquer l’appendicite chez les patientes non enceintes avec une sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN) de 97%, 92%, 94% et 96%, respectivement (146). Il y a seulement un petit nombre de séries de cas qui ont évalué l’IRM comme outil pour le diagnostic de l’appendicite pendant la grossesse. Bien que les études initiales de rapports de l’utilité de l’IRM pour le diagnostic de l’appendicite pendant la grossesse ont rapporté des résultats encourageants. Une revue de la littérature récente a conclu qu’il y a encore trop peu de données pour soutenir l’utilisation de routine de l’IRM pour l’évaluation des femmes enceintes présentant des douleurs abdominales, principalement en raison de la faible incidence de cette maladie (147).Il y a eu seulement un petit nombre d’études évaluant l’utilité de l’IRM pour le diagnostic de l’appendicite pendant la grossesse. Oto et al. ont rapporté une cohorte de 118 patientes enceintes ayant subi une IRM entre 2001 et 2007. Ils ont été capables de détecter l’appendicite chez 11 patients (9,3%) (148).Après confirmation chirurgicale radiologique et un suivi clinique, l’IRM a prouvé une précision de 97,5% pour le diagnostic de l’appendicite pendant la grossesse (tableau IV).Cependant, cette étude ne rapporte pas les résultats pour les échographies. Pedrosa et al. ont rapporté une autre cohorte rétrospective de 51 patientes enceintes qui avaient bénéficié d’une IRM pour des douleurs abdominales du côté droit. Dans cette étude, une échographie a été réalisée sur l’ensemble des patientes (149), quatre cas d’appendicite (7,8%) ont été diagnostiqués dans cette étude, l’IRM a été prouvé pour avoir une précision diagnostique de 94% avec une sensibilité et une spécificité de 100% et 93,6% respectivement. Il y avait une très faible valeur prédictive positive (1,4%) pour l’IRM, après l’addition des résultats non concluants d’IRM pour le groupe de faux positifs et après ajustement à la prévalence, mais la valeur prédictive négative a été de 100%. Une étude plus récente, par Israël et al., a rapporté une sensibilité et une spécificité semblables dansune cohorte de 33 patients qui ont été examinées avec l’IRM (150). Il y a deux autres études, l’une rapportée par Cobben et al. (n = 12), et l’autre rapportée par Birchard et al. (n = 29), qui ont démontré une sensibilité et une spécificité semblables pour l’IRM dans le diagnostic de l’appendicite pendant la grossesse (151, 152).Chez la femme enceinte, les indications les plus fréquentes d’IRM au cours de la grossesse concernant les domaines cardio-vasculaires et le système nerveux central. Dans le domaine abdomino-pelvien, l’échographie joue un rôle fondamental. Elle peut pourtant s’avérer non concluante en raison soit de sa spécificité limitée dans la mise en évidence de certains tissus, soit pour des problèmes techniques liés à l’utérus gravide (figure 9). L’IRM prend alors toute son importance : mise en évidence d’une masse abdominale pelvienne, recherche d’une tumeur pelvienne maligne (153). En revanche, son utilité dans l’évaluation d’une douleur abdominale aigue n’a pas été clairement démontrée (154).
La cœlioscopie diagnostique :
Il faut insister sur l’importance capitale de répéter les investigations et les examens cliniques, avant de prendre la décision de pratiquer une cœlioscopie diagnostique et de bien sûr ne la réserver qu’aux cas équivoques. Le taux de chirurgie blanche reste élevé, entre 12% ((58) n=360), et 27% ((93) n=377 ; (155) n=766), mais le taux de complication de la cœlioscopie diagnostique est faible, de 0% (58, 93, 155), à 4.5% (92). Au 1er Conclusion sur l’imagerie médicale dans le diagnostic de l’appendicite aigüe : trimestre de la grossesse la cœlioscopie permet une approche diagnostique parce qu’elle visualise l’appendice et précise sa localisation, elle permet d’éviter une laparotomie blanche et peut diagnostiquer d’autres causes de douleur abdominale comme la grossesse extra-utérine (28). De considérable progrès ont aussi été réalisés en échographie, imagerie de première intention en cas de douleur de la fosse iliaque droite chez la femme en âge de procréer. Cet examen est rapide, pratique, peu couteux, précis pour identifier ou exclure une grande partie des appendicites aigües. Le scanner prend tout son intérêt en cas d’échographie non concluante.Chez la femme enceinte, si l’échographie peut être réalisée de façon systématique, les indications doivent être posée avec précaution, tant pour le scanner (irradiation), que pour l’IRM (absence de recul et d’étude de grand ampleur). Dans notre étude, l’échographie abdominale a suffi pour confirmer le diagnostic d’appendicite aigue.
Traitement de l’appendicite aigüe en cours de la grossesse :
But:
L’indication de l’appendicectomie en cours de grossesse ne se discute pas devant un tableau typique d’appendicite aigüe ou de péritonite appendiculaire. Devant un tableau de douleur abdominale « atypique », le fait d’être en présence d’une patiente enceinte ne doit pas pousser à temporiser, dans la crainte d’une chirurgie « blanche » avec les risques qu’elle comporte, mais au contraire à intervenir.En cours d’intervention par cœlioscopie, la mobilisation de l’utérus sera minimale, afin de ne pas le traumatiser et déclencher une menace d’accouchement prématuré (1, 2, 3).Le risque d’avortement tardif et d’accouchement prématuré, maximal à partir de la seconde moitié de la grossesse, doit mobiliser des équipes entrainées à intervenir rapidement et de façon non traumatique (34).Ainsi, les périodes « optimales » d’intervention chez la femme enceinte sont soit le second trimestre (organogénèse terminée, utérus peu volumineux), soit la fin de la grossesse (fœtus mature) (3). Il y a des précautions à suivre chez la femme enceinte :
Hydratation par voie parentérale.
Pose de sonde gastrique en cas d’occlusion.
Patiente en décubitus latéral gauche sur une table inclinée à 30°, afin d’optimiser l’abord cæco-appendiculaire.
Induction anesthésique.
Antibioprophylaxie +/- antibiothérapie.
Appendicectomie par laparotomie ou par cœlioscopie.
Antibiothérapie :
Elle a considérablement amélioré le pronostic de l’appendicite aigüe. Elle doit être active sur les bactéries à Gram négatifs et les anaérobies. Dans la population générale, l’antibioprophylaxie systématique est largement admise, afin de réduire les complications infectieuses postopératoires (infections de la paroi, abcès intrapéritonéal) : béta-lactamines associées au métronidazole. En cas d’allergie à la pénicilline on associe les nitro-imidazolés ou la clindamycine à un aminoside (8). Chez la femme enceinte, pas toutes les classes des antibiotiques sont permises, ainsi :
– Les béta-lactamines sont utilisés en toute sécurité, de même les macrolides.
– Les aminosides peuvent être utilisés à dose habituelle, avec surveillance des concentrations plasmatiques (réserve théorique d’emploi). Pour des expositions limitées dans le temps, pas de cas d’ototoxicité rapportée.
– Les observations de toxicité fœtale sont peu nombreuses.
• Au premier trimestre, la trimétoprine et la pyriméthane sont à éviter en raison de leur action antifolique.
• En fin de grossesse, les tétracyclines sont à éviter (effet chélateur de calcium), de même pour la rifampicine.
• La métronidazole est un produit qui traverse le placenta quel que soit le stade de la grossesse. Son emploi est controversé. En effet cet agent est carcinogène chez les rongeurs bien qu’aucun accident n’ait été rapporté chez l’être humain. Quelques cas d’anomalies faciales ont été décrits après une prise entre la 5ème et la 7ème semaine de grossesse. En pratique, il peut être utilisé au 2ème et au 3ème trimestre en absence d’autre possibilité thérapeutique. A noter, la possibilité de prophylaxie par métronidazole seul per os (9), après une étude comparative entre un groupe « métronidazole » (n=524), et un groupe « ceftizoxime » (n=359) concluant à l’absence de différence significative en termes de complications postopératoires. L’antibioprophylaxie pré et/ou per-opératoire, pour la plupart des auteurs, doit être systématique chez la femme enceinte, en raison à la fois de la facilité de la dissémination de l’infection intra-abdominale, du taux d’appendicites aigües compliquées plus élevé chez la femme enceinte, et du risque double, pour la mère et pour le fœtus en cas d’infection postopératoire (prématurité, avortement spontané).Ainsi, bien que les études de Andersen et Halvorsen (10, 11) ne concluent à aucune différence significative sur le devenir fœtal selon qu’une antibiothérapie avait été administrée ou non avant l’intervention, son usage systématique avant toute incision est préconisé. Andersen et al. (11) ont étudié le nombre d’avortements spontanés en comparant le groupe ayant reçu une antibiothérapie prophylactique avant l’appendicectomie (42 cas) et le groupe n’en ayant pas reçu (12 cas). Dans le premier groupe, trois avortements spontanés ont été rapportés et deux dans le second groupe.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTES ET METHODES
I. Type d’étude
II. Critères d’inclusion
III. Critères d’exclusion
IV. Méthodologie
RESULTATS
I. Epidémiologie
1. Fréquence :
2. L’âge
3. La gestité et la parité
4. L’âge gestationnel
II. Données cliniques
1. Signes fonctionnels
2. Signes physiques
DISCUSSION
I. RAPPELS
1. Embryologie
2. Anatomie
3. Modification de la situation de l’appendice au cours de la grossesse
4. Histologie et anatomopathologie
5. Physiopathologie
II. DISCUSSION DES RÉSULTATS
1. Epidémiologie
2. Diagnostic positif
3. Diagnostics différentiels
4. Traitement de l’appendicite aigue en cours de la grossesse
5. Pronostic materno-fœtal
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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