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ETIOPATHOGENIE
Les causes
Les causes de la maladie hémorroїdaire restent inconnues. Cependant certaines influences peuvent entraîner l’apparition de la maladie hémorroїdaire ou l’aggraver. Ces situations ont toutes un rapport avec la pression abdominale. Parmi celles ci, nous pouvons citer :
– les troubles du transit : constipation, diarrhée.
– les épisodes physiologiques de la vie génitale : menstruation, grossesse, accouchements,….
– les facteurs métaboliques : obésité, diabète, goutte.
– la position assise ou debout trop prolongée.
– la manipulation fréquente de charges lourdes qui induisent une pression excessive dans la cavité abdominale.
– la sédentarité.
D’autres circonstances sans rapport avec la pression abdominale sont parfois mises en cause dans l’origine des hémorroїdes, notamment :
– les facteurs génétiques : des observations ont montré que la maladie hémorroїdaire est fréquente dans les populations africaines et juives habitant la méditerranée.
– les facteurs alimentaires : épices, alcool (vin blanc, alcools forts), café…. (10, 13, 20).
Cas du Sénégal
Une étude prospective, menée du 02 novembre 2003 au 31 juillet 2004 dans différentes structures médicales de Dakar (hôpital Aristide Le Dantec, hôpital Principal de Dakar, hôpital Général de Grand Yoff, hôpital Abass Ndao, cabinets médicaux privés) regroupant 168 patients de race noire dont 105 hommes et 63 femmes, âgés de 4 à 74 ans, a montré une prédominance masculine (27, 43, 46). Maїga et al. (43) expliquent ce constat par la consommation de toxiques plus fréquente chez les hommes.
L’influence du mode de vie et des facteurs alimentaires dans la survenue de la maladie hémorroїdaire font l’objet de nombreuses controverses. Cependant, Sielezneff et al (57) ont trouvé que la consommation d’épices et de tabac est très importante chez les sujets souffrant d’hémorroïde. Dard et coll (18) ont fait le même constat pour l’alcool. Les consommations d’épices, de tabac et d’alcool ont été retrouvées respectivement chez 42, 18,4 et 13,3% des patients de cette étude. Les sujets résidant en zone urbaine et sub-urbaine dominent largement dans cette étude (92%) et cette donnée est aussi rapportée par Johnson et al (39). Ce constat s’explique par le fait que l’étude a été réalisée dans les hôpitaux et les cabinets médicaux implantés en milieu urbain. De même, les sujets vivant en milieu urbain mènent des activités plus sédentaires que ceux vivant en milieu rural. Des antécédents familiaux de la maladie hémorroïdaire ont été notés chez 14% des patients. Ce constat a été souvent rapporté dans la littérature (11). Cependant, même si l’origine polygénique de la maladie hémorroїdaire est de plus en plus évoquée (21), il n’existe encore aucune preuve établissant ce lien (34).
En conclusion, les causes les plus fréquentes de la maladie hémorroїdaire au Sénégal sont liées aux habitudes alimentaires (consommation d’épices, de tabac et d’alcool), à la sédentarité (plus fréquent chez les populations urbaines et sub – urbaines) et enfin à des antécédents familiaux (rares). (22)
La pathogénie
Aujourd’hui, les protologues pensent que la maladie hémorroїdaire résulte de perturbations tissulaires. Cette théorie hématotissulaire recouvre deux aspects; circulatoire et mécanique.
La théorie circulatoire
Une augmentation du début sanguin local va provoquer une augmentation de la perméabilité capillaire. Ceci va entraîner une fuite plasmatique, un ralentissement de l’écoulement sanguin, une augmentation de la viscosité sanguine et une acidose locale. Cette symptomatologie va entraîner au niveau tissulaire une cascade de phénomènes qui vont constituer un cercle vicieux. Il y a formation d’un œdème tissulaire réversible au départ puis chronique par la suite avec activation des polynucléaires et des macrophages.
La théorie mécanique
Il y a libération d’enzymes protéolytiques qui vont provoquer une destruction d u tissu conjonctif avec apparition d’une fibreuse interstitielle, elle-même facteur d’hypoxie et d’acidose tissulaire et qui augmente la pression intracellulaire. Enfin on note un éclatement des mastocytes avec libération des médiateurs de l’inflammation (sérotonine, histamine, bradykinine) qui vont aggraver les facteurs locaux. Il y’a aussi une altération membranaire avec libération de thromboxane, d’un facteur de spasme et d’œdème intervenant dans la coagulation. La production de radicaux libres aggrave les altérations tissulaires et vasculaires. Cette destruction des tissus et des vaisseaux va entraîner une fragilité vasculaire qui explique la baisse du système de sustentation de la muqueuse d’où la tendance à la procidence c’est-à-dire l’extériorisation des paquets hémorroїdaires.
CLASSIFICATION
Classiquement, la maladie hémorroїdaire peut être décrite sur le plan anatomique et sur le plan clinique.
Sur le plan anatomique, on rencontre (figure 2) :
– les hémorroїdes externes qui sont sous pectinéales, tributaires des systèmes honteux,
– les hémorroїdes internes qui sont des dilatations vasculaires développées au niveau du plexus hémorroїdal supérieur (6).
Sur le plan clinique, la maladie hémorroїdaire est classée en stade ou degré. (6) Stade I : il correspond à une hypertrophie simple observée à l’anuscopie.
Stade II : on assiste à l’apparition d’un prolapsus à la poussée qui se réduit spontanément.
Stade III : le prolapsus apparaît à la poussée mais nécessite d’être réduit manuellement.
Stade IV : à ce stade le prolapsus hémorroïdaire apparaissant est fixe et irréductible. (54)
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Le plus souvent asymptomatiques, les hémorroїdes se manifestent en provoquant trois principaux troubles : douleurs, rectorragies et prolapsus.
Les douleurs hémorroїdaires
Elles témoignent soit d’une crise fluxionnaire soit d’une thrombose. Ces douleurs hémorroїdaires sont à distinguer des autres douleurs anales, d’un abcès, d’une fissure, des brûlures, d’une anite érosive et des douleurs liées à une névralgie ano-rectale.
La crise fluxionnaire
Elle apparaît souvent après une position assise trop prolongée, ou à la suite de troubles intestinaux, ou bien pendant la période prémenstruelle chez la femme. Cette crise se traduit par une sensation de pesanteur, de tension douloureuse, de brûlures, de prurit souvent accru par l’activité physique et la défécation.
A l’examen clinique, on note une réaction œdémateuse marginale et des hémorroїdes internes plus ou moins développées et congestives. Cette crise fluxionnaire se résout spontanément en quelques jours.
Les thromboses hémorroїdaires
Elles se caractérisent par la formation au niveau des hémorroїdes d’un ou de plusieurs caillots sanguins (hématome par rupture vasculaire ou à la suite de thrombose vraie intravasculaire) (17). Il s’agit toujours d’un incident local, qui ne comporte aucun risque embolique et dont l’évolution est toujours bénigne. Il existe deux types de thromboses.
Les thromboses hémorroїdaires externes
Elles sont les plus fréquentes, souvent déclenchées par un effort de défécation ou un effort physique. Elles peuvent aussi survenir durant les périodes prémenstruelles et menstruelles et pendant la grossesse et le post partum. Elles se manifestent par une douleur vive de l’anus associée à l’apparition d’une induration.
A l’examen clinique, on note une tuméfaction bleuâtre, dure, tendue au touché, parfois entourée d’une zone d’œdème, molle, translucide. La thrombose de taille variable est unique ou multiple. Dans la thrombose œdémateuse, les caillots ne sont parfois plus visibles mais noyés dans un œdème qui tuméfie une partie de la circonférence anale. L’évolution se fait soit vers la résorption en une ou plusieurs semaines; la douleur disparaissant en trois à cinq jours, soit vers l’ulcération source de suintements sanglants, soit vers la fibrose.
Les thromboses hémorroїdaires internes Elles se manifestent par deux aspects.
La thrombose hémorroїdaire interne non extériorisée qui se manifeste par une douleur vive intra canalaire, avec au touché rectal un relief arrondi, unique plutôt que multiple, induré, douloureux, bleuâtre à l’anuscopie.
La thrombose hémorroїdaire interne prolabée et irréductible qui apparaît souvent après un effort de défécation en général sur des hémorroїdes anciennes et prolabées. Le malade ressent une douleur très vive en même temps qu’apparaît un prolapsus tendu, douloureux, impossible à réduire. La douleur irradie à l’ensemble du périnée et dans le pelvis avec parfois rétention d’urine, s’exagère
à chaque selle et rend impossible la marche, la station assise, imposant le décubitus. La masse hémorroїdaire thrombosée est composée d’une partie externe cutanée rose œdémateuse, et d’une partie profonde muqueuse, noirâtre, violacée, nécrotique par endroit suintant. La thrombose peut être localisée en un cadrant, à une demi-circonférence, parfois généralement circulaire.
L’évolution spontanée se fait vers le sphacèle de l’élimination hémorragique des caillots, vers la résolution progressive ou vers la transformation fibreuse (19). La douleur s’atténue en huit à dix jours, la tuméfaction diminue d’abord rapidement par résorption de l’œdème puis beaucoup plus lentement en trois ou quatre semaines.
Les rectorragies hémorroїdaires
Le saignement ne provient pas du tissu hémorroїdaire mais du réseau capillaire sous épithélial de la muqueuse anale. Ceci explique l’origine haute sus vulvaire des saignements chez la femme, l’aspect rouge rutilant et l’absence de relation entre l’importance des rectorragies et celle des hémorroїdes. Les rectorragies rarement spontanées, viennent habituellement lors de la défécation et plus précisément vers la fin de cette dernière. Elles s’écoulent soit en jet éclaboussant la cuvette soit en goutte à goutte recouvrant la selle ou plus directe maculant le papier. Elles surviennent souvent après une période de constipation ou à la suite d’écart alimentaire (alcool, épices).
L’examen local montre des hémorroїdes internes à un degré variable de développement, avec parfois un saignement à leur niveau. Le saignement s’arrête toujours spontanément ne provoquant pas d’hémorragie hémorroїdaire grave, mais peut être responsable d’une anémie hypochrome par leur répétition (40). A l’examen clinique il est difficile de déterminer avec certitude l’origine du saignement. Le risque de présence d’une autre lésion anale susceptible de saigner n’est pas négligeable même chez les patients de moins de 40 ans (3, 28, 56). Un coloscope doit être conseillé devant le moindre doute.
Le prolapsus hémorroїdaire
Il correspond à l’extériorisation des hémorroїdes internes, leur invagination à travers l’anneau sphinctérien. Il est très fréquent et s’observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes surtout entre 30 et 60 ans (25). Il se traduit par un suintement, des saignements et une gêne douloureuse.
A l’examen clinique on note une tuméfaction anale avec une zone interne rouge, parfois recouverte de placards blanchâtres irréguliers, aux contours géographiques traduisant une épidermisation débutante. Si l’examen ne permet pas de conclure la présence d’un prolapsus, il faut le provoquer par une épreuve d’effort en position accroupie ou en faisant recours à une anuscopie. On distingue deux variétés :
– le prolapsus localisé qui correspond à l’extériorisation d’un seul paquet hémorroїdaire. Le plus fréquent est le prolapsus dit de «5 heures » ou antérieur droit.
– le prolapsus circonférentiel qui apparaît uniquement à la selle et se réintègre spontanément (1er degré). Lorsqu’une réintégration manuelle plus ou moins facile est nécessaire, il correspond au 2em degré. Ce prolapsus peut apparaître à l’effort, à la fatigue et même rester permanent (3em degré).
Les autres manifestations
Entre autres symptômes des hémorroїdes, on peut également citer le prurit aigu de la poussée hémorroїdaire fluxionnaire ou avec thrombose. En revanche le prurit chronique n’appartient pas en général à la pathologie hémorroїdaire ou très indirectement. Ce prurit chronique est liée à une dermite soit entretenue par un suintement en rapport avec un prolapsus, soit associé à des marisques. Il est souvent favorisé par l’application locale inadéquate de pommades antihémorroїdaires. Des lourdeurs et des pesanteurs ano-rectales sont parfois décrites au cours d’une crise hémorroїdaire fluxionnaire.
Cependant, la présence isolée et permanente de ces derniers (lourdeurs et pesanteurs) a en général une signification autre que des hémorroїdes. Il peut s’agir de névralgies ano-rectales ou de troubles de la statique pelvienne.
Cas particuliers
Les formations fibreuses
Les poussées de thromboses hémorroїdaires anciennes provoquent l’apparition de marisques qui sont des formations flasques formées par le plissement de la zone cutanée lisse (58). Leur rôle pathologique est réduit. L’évolution de ces formations fibreuses vers un nouveau processus thrombotique n’est pas à exclure mais très rare. Elles peuvent cependant se gonfler et devenir gênantes surtout chez les femmes au moment des règles. Elles peuvent entretenir un prurit suite à un excès de macération dû à une mauvaise hygiène locale. Les poussées de thrombose interne donnent souvent naissance après leur disparition à des fibromes hémorroїdaires qui sont des papilles hypertrophiques ou masses fibreuses hémorroїdaires internes. L’aspect et le volume sont très variables (58). Ces formations restent asymptomatiques ou, exceptionnellement, se transforment en un processus thrombotique qui est un tableau clinique très douloureux avec nécrose locale. Plus fréquemment une papille très hypertrophiée donne naissance à un prolapsus hémorroїdaire à chaque défécation provoquant parfois une fissuration à la base.
Les formes cliniques de la maladie hémorroїdaire
La maladie hémorroїdaire d’étiologies multifactorielles peut s’associer avec d’autres pathologies plus ou moins générales. Elles touchent toutes les tranches d’âges mais avec une fréquence très faible chez les jeunes enfants.
formes de l’enfant
Elles sont peu fréquentes (9, 25) et peuvent apparaître à tous les âges avec une dominance entre 2 et 5 ans. Leur topographie est particulière. Il s’agit de localisation externe dominante, touchant le réseau veineux marginal situé sur le bord inférieur du sphincter externe. Elles sont souples, réductibles et indolores, assez souvent circulaires. L’anuscopie montre l’absence d’hémorroїdes internes. Ces hémorroїdes peuvent évoluer au fil du temps vers des formes graves. Chez l’enfant, la présence de thromboses et d’angiomes est très rare (25).
formes de l’adolescent
Ce sont des formes à expression précoce et dont la durée d’évolution est généralement longue chez les sujets apparemment sains. Il s’agit le plus souvent de prolapsus hémorroїdaire.
formes de l’adulte
C’est la tranche d’âge la plus touchée par cette pathologie. Les hémorroїdes de l’adulte constituent en général le point de départ de la forme du vieillard qui s’est compliquée avec l’âge.
formes du vieillard
Ce sont des hémorroїdes qui débutent le plus souvent à bas âge (formes de l’enfant) ou au deuxième âge (formes de l’ adulte). Il s’agit fréquemment de procidences hémorroїdaires associées ou non à des prolapsus de la muqueuse pariétale, peu inflammatoire. Ces caractéristiques sont liées au terrain ; c’est à dire à l’âge au cours de laquelle on note une hypotonie croissante du sphincter anal. C’est ce qui explique d’ailleurs la prudence pour certaines indications thérapeutiques chez ces malades (sclérothérapie et traitement chirurgical).
chez la femme
Les hémorroїdes de la femme font appel à plusieurs commentaires. On connaît le rôle des facteurs endocriniens dans la genèse des thromboses externes, le rôle des contraceptifs oraux, enfin le rôle des récepteurs hormonaux locaux. Deux faits sont certains :
– l’anatomie locale favorise le prolapsus localisé commissural antérieur droit ;
– les symptômes hémorroїdaires subissent fréquemment une recrudescence liée au cycle menstruel.
La grossesse constitue cependant un point de départ fréquent de la pathologie hémorroїdaire chez la femme. Elle représente 48% des cas. La grossesse et le post partum sont souvent associés à des manifestations hémorroїdaires dominées par les thromboses (30). La fréquence des thromboses est diversement appréciée; 7,9 à 24% pendant la grossesse et 12,2 à 34% pendant le post partum immédiat (1, 52). Ces manifestations sont favorisées par les troubles dyschémiques, les accouchements traumatiques avec forceps, une durée d’expulsion allongée et un gros bébé (1). Les signes cliniques n’ont rien de spécifique mais la prise en charge thérapeutique demande une adaptation aus si bien sur le plan médical que chirurgical.
Formes associées
formes associées à une pathologie ano-rectale ou formes symptomatiques
Hémorroïdes et fissure anale : c’est une association très fréquente. Les fissures sont soit pré-existantes; soit secondaires à la maladie hémorroїdaire. Elles se révèlent par la persistance ou l’apparition d’une douleur intense malgré un traitement bien conduit.
Hémorroїdes et fistules : il s’agit soit d’une simple association par coïncidence, soit d’une fistule secondaire à une thrombose hémorroїdaire ulcérée, soit d’une fistule résultant de complications d’injections péri-anales.
Outre ces associations précédemment citées, la maladie hémorroїdaire peut s’associer avec d’autres pathologies ano-rectales telles que les abcès anaux, les polypes, les condylomes, les tumeurs malignes anales (cancer).
Formes associées à une pathologie générale
Certaines pathologies plus ou moins générales peuvent s’associer à la maladie hémorroїdaire. Il s’agit entre autres : colopathies, parasitoses intestinales, appendicite, hépathopathie, hypertension artérielle, cardiopathie, pneumopathie, pathologies urogénitales etc.
Formes idiopathiques
Il s’agit de maladie hémorroїdaire sans cause apparente. On évoque alors les facteurs constitutionnels, socio-économiques et digestifs.
Cas du Sénégal
Au Sénégal, les travaux réalisés en 2004 révèlent que la maladie hémorroїdaire est une pathologie atteignant de manière préférentielle les adultes jeunes de sexe masculin. Ceci est conforme avec les données de la littérature puisqu’en Afrique les moyennes d’âge se situent entre 35 et 40 ans (43, 46) alors qu’en Occident elles varient entre 45 à 50 ans (22, 27, 50, 62). Les rectorragies constituent le signe révélateur le plus fréquent. Les stades endoscopiques des hémorroїdes sont peu sévères dans la majorité des cas. Les lésions associées sont dominées par les fissures et fistules anales.
Evolution générale
L’évolution sur le plan anatomique se fait vers la persistance ou le p lus souvent vers le développement de lésions hémorroїdaires par fibrose. Sur le plan fonctionnel, l’évolution est très variable. Elle est sans rapport avec la taille des hémorroїdes. Ces dernières peuvent cependant se développer avec, soit une latence absolue et prolongée, soit des manifestations rares et anodines, soit enfin des troubles fréquents, désagréables et invalidants. Il n’y a aucun risque de transformation maligne d’une pathologie hémorroїdaire.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic d’hémorroїdes demeure un diagnostique d’exclusion. C’est la raison pour laquelle il faut bien connaître les hémorroїdes. Il est cependant nécessaire de faire un examen complet devant toute symptomatologie anale. Cet examen se fonde sur l’anuscopie.
A l’inspection, les hémorroїdes ne sont visibles que si elles sont prolabées. Le toucher rectal ne permet pas de dire si les coussinets sont normaux ou pathologiques. Elles apparaissent cependant à l’anuscopie sous forme de paquets hémorroïdaires : un à droite, deux à gauche; antérieure et postérieur, en position gynécologique ou chirurgicale. Il s’agit d’une grosse masse bleutée obstruant la lumière du canal ou d’une muqueuse épaissie sillonnée de fins capillaires lui donnant un aspect rouge (7, 19).
– L’inspection de la marge anale détermine l’état de la peau, des marisques, des prolapsus permanents ou d’efforts, des thromboses……
– Le toucher anal et rectal détermine la tonicité du canal, une papille hypertrophiée……
– La rectoscopie systématique recherche un processus inflammatoire ou infectieux.
Au moindre doute et chez tout sujet de plus de 45 ans ou ayant un facteur de risque connu, il faut compléter cet examen local par un lavement baryté en double contraste ou une coloscopie totale. L’examen procto logique confirme le diagnostic, précise la pathologie associée et permet d’éliminer certaines affections qui peuvent prêter à confusion (fissures anales, abcès, polype colique….)
C’est ainsi qu’un traitement approprié pourra être établi après un diagnostic clinique bien conduit.
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Table des matières
AINTRODUCTION
PRE MIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA MALADIEHEMORROIDAIRE
I – Rappel anatomique de la région ano-rectale
II – Etiopathogénie
II.1 – Les causes
II.2 – La pathogénie
III – Classification
IV – Manifestations cliniques
IV.1 – Les douleurs hémorroїdaires
IV.1.1 – La crise fluxionnaire
IV.1.2 – Les thromboses hémorroїdaires
IV.1.2.1 – Les thromboses hémorroїdaires externes
IV.1.2.2 – Les thromboses hémorroїdaires internes
IV.2 – Les rectorragies hémorroїdaires
IV.3 – Le prolapsus hémorroїdaire
IV.4 – Les autres manifestations
IV.5 – Cas particuliers
IV.5.1 – Les formations fibreuses
IV.5.2 – Les formes cliniques de la maladie hémorroїdaire
IV.5.2.1 – forme de l’enfant
IV.5.2.2 – forme de l’adolescent
IV.5.2.3 – forme de l’adulte
IV.5.2.4 – forme du vieillard
IV.5.2.5 – chez la femme
IV.5.2.6 – formes associées
IV.5.2.7 – formes idiopathiques
IV.6 – Evolution générale
DEU XIEME PARTIE : TRAITEMENT DE LA MALADIEHEMORROIDAIRE
A – Traitement médical
I – Les règles hygiéno-diététiques
II – Les médicaments
II.1 – Phytothérapie anti-hémorroïdaire
II.1.1 – Définition et intérêts
II.1.2 – Plantes anti-hémorroïdaires
II.2 – Homéopathie anti-hémorroïdaire
II.2.1 – Définition
II.2.2 – Quelques remèdes homéopathiques pour le traitement des hémorroïdes
II.3 – Les médicaments de synthèse
II.3.1 – La voie orale
II.3.1.1 – Les modificateurs du transite intestinal
II.3.1.2 – Les veinotoniques et vasculotropes
II.3.1.3 – Les anti-inflammatoires
II.3.1.4 – Les antalgiques périphériques
II.3.2 – La voie locale
II.3.2.1 – Les veinotoniques locaux ou topiques veinotoniques
II.3.2.2 – Les anti-hémorroïdaires locaux ou topiques antihémorroïdaires
B – Traitement instrumental (ambulatoire)
I – Les scléroses
I.1 – Les injections sclérosantes
I.2 – La photocoagulation à l’infrarouge
II – Les ligatures élastiques
C – Traitement chirurgical
I – La technique en trois paquets isolés
II – L’anopexie par agrafage circulaire (ou intervention de Longo)
CONCLUSION
REFERANCES BIBLIOGRAPHIQUES
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