Soutenance mémoire
Lesions anoperineales de la maladie de crohn
La survenue de lésions anopérinéales (LAP) représente une étape importante de l’évolution de la MC. Leur prise en charge demeure difficile en présence de leur caractère délabrant et récidivant et, surtout de leur important retentissement sur la continence, la sexualité et la qualité de vie des patients.
La présence de LAP au moment du diagnostic, particulièrement chez le sujet jeune, est un facteur de mauvais pronostic [83, 84]. Dans 30% à 50% des cas, les LAP inaugurent la MC.
Classifications des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
En pratique clinique, un grand nombre d’experts utilise la classification UFS de Cardiff [88] pour décrire les LAP, et la classification de l’AGA [89] pour les fistules. Le PDAI est le score le plus fréquemment utilisé pour évaluer la sévérité clinique de l’atteinte anopérinéale de la MC [90].
Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
Dans le cadre du bilan préopératoire de suppurations anopérinéales liées à une MC, la complexité des trajets fistuleux nécessite la réalisation d’une cartographie précise des lésions par un examen clinique couplé à une échographie endoanale et surtout à une IRM pelvienne qui est une imagerie à privilégier.
IRM pelvienne
Est un examen très performant, reproductible et ayant une précision estimée entre 76 et 100% [91] [92]. Il doit être l’examen de première intention et son association à un examen sous anesthésie générale pourrait permettrait d’atteindre un niveau de précision de 100 % [85] [97] [98] [99].
Devant une suppuration et ou une sténose, la majorité des auteurs recommandent d’emblée une évaluation radiologique, notamment chez les patients en échec d’un traitement médical ou chirurgical et chez les patients souffrant d’une incontinence anale [93] [94] [95] [96] [100] [101].
Echographie endoanale (EEA)
Est considérée comme un examen rapide, économique, ne nécessitant pas de préparation et qui peut être combiné à l’examen sous AG avec une précision diagnostique pour les LAP de MC estimée entre 56 et 100% [102 ,103].
Traitement des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
Pas de réel consensus sur la prise en charge des lésions anales de MC à ce jour. Celle-ci nécessite un drainage chirurgical suivi de la mise en place d’un traitement de fond de la maladie. Les traitements antibiotiques administrés par voie orale (quinolones et metronidazole) n’ont qu’une efficacité provisoire. L’utilisation de l’IFX dans cette indication repose sur de larges études contrôlées randomisées [104, 105], mais l’efficacité des autres anti-TNF et des immunosuppresseurs classiques (Thiopurines, Methotrexate, Ciclosporine) n’est pas encore démontrée.
Traitement des ulcérations anales
Le recours d’emblée aux anti-TNFα est recommandé en cas d’ulcérations anales sévères liées à la MC par crainte des complications.
L’IFX est un traitement de choix des UAC en induction et en entretien, de préférence en association avec les Thiopurines. L’efficacité de l’ADA n’est pas nettement démontrée pour les UAC, mais elle pourrait être proche de l’IFX [106 107].
Le seul traitement chirurgical recommandé est le drainage d’une suppuration anorectale, abcès ou fistule complexe associée, qui doit être réalisé avant d’initier un traitement immunosuppresseur et en particulier avant la mise en route d’un anti-TNF.
En raison des risques pour la continence anale, il est recommandé de ne pas réaliser de sphinctérotomie dans un contexte de MC prouvée.
En cas d’échec du traitement médical sur des UAC très symptomatiques et invalidantes, une dérivation digestive d’amont ou une proctectomie peuvent être indiquées.
Traitement des suppurations anopérinéales
La maladie luminale doit toujours être évaluée et traitée avant de débuter le traitement de la fistule anale. Ce dernier comprend une phase chirurgicale qui doit rester conservatrice et qui consiste à drainer les abcès et à tenter de fermer les trajets fistuleux, et une phase médicale, spécifique des suppurations de la MC, qui agit sur la cause de la maladie, sur l’inflammation locale et luminale et qui améliore la réponse clinique [84 86 108].
Le drainage des éventuels abcès et la mise sur séton de la fistule, noué sans tension, afin d’éviter douleurs et section sphinctérienne sont une condition à toute prise en charge, sauf en cas de fistule sans abcès, sèche et non productive. Le recours temporaire à un traitement par Ciprofloxacine est indiqué en cas de fistule anale inflammatoire notamment au cours des premières semaines du traitement d’induction par les anti-TNFα Infliximab ou Adalimumab [104 ,105] [112, 113].
Le risque de récidive des fistules malgré un traitement d’entretien pourrait être expliqué en partie par la fermeture des orifices secondaires avec persistance des trajets fistuleux sous-jacents [114, 115] malgré un drainage prolongé, supérieur à 3 mois [116] [117].
traitement des fistules anales de la maladie de Crohn
En cas de fistules simples, la réponse est temporaire à un traitement par Ciprofloxacine. L’utilisation de l’AZA est recommandée car justifiée par son efficacité modérée à fermer des fistules, et surtout à diminuer le risque de développement de lésion et le risque de chirurgie.
Après un drainage prolongé de la fistule anale simple par une anse élastique souple ou séton non serré, et après mise en rémission luminale et périnéale par un traitement immunosuppresseur et/ou un anti-TNF, les options thérapeutiques chirurgicales à discuter sont soit l’ablation simple du séton, soit l’application de colle biologique [108].
En cas de fistules anales complexes, elles sont traitées efficacement par les Anti-TNFα particulièrement L’IFX en association avec un traitement immunosuppresseur alors que l’intérêt de l’association de l’ADA à un immunosuppresseur est moins évident que pour l’IFX.
Les autres alternatives thérapeutiques sont la Ligation of Intersphincteric Fistula Tract ou LIFT [119] , Le lambeau d’abaissement rectal qui peut être une option après une sélection très stricte des patients (absence de rectite et de sténose anale) [120 ,121] et la proctectomie avec amputation inter-sphinctérienne[122]
La stomie de dérivation permet une diminution de l’activité sévère des LAP, mais le taux de rétablissement de la continuité digestive reste faible.
En cas de fistules anorectovaginales, les anti-TNFα demeurent le traitement le plus efficace essentiellement dans le cas de fistules recto-vaginales (FRV) liées à la MC et leur association à un traitement immunosuppresseur avec drainage prolongé par une anse élastique souple ou séton non serré, doit être discuté au cas par cas[105].
traitement de la sténose anorectale
La dilatation est proposée en première intention en cas de sténose fibreuse, symptomatique et courte. La bonne réponse au traitement par dilatation permet d’éviter ou de différer la stomie [122] et d’assurer un contrôle endoscopique régulier [123]
Les indications de la dilatation d’une sténose de MC sont la sténose anale ou rectale de moins de 5 cm de longueur; lorsqu’elle est symptomatique malgré les mesures diététiques voir les laxatifs ; lorsqu’elle rend impossible la surveillance endoscopique et/ou lorsqu’elle empêche le drainage d’une suppuration, en particulier vers l’espace recto-vaginal ou suprasphinctérien.
Avec le risque de dysplasie colique et anorectale qui augmente avec l’ancienneté et la gravité de la MC, il est indispensable de rechercher une éventuelle dysplasie associée, locale ou en amont [124] [105].
Traitement de la maladie de crohn non compliquée
Traitement de la poussée
Le traitement des formes inflammatoires non compliquées dépend de l’étendue et de la sévérité de la maladie.
En cas d’atteinte iléo-cæcale localisée avec une activité modérée, le traitement de choix est le Budésonide. En cas de maladie sévère, la corticothérapie systémique par voie orale ou intraveineuse est recommandée en première intention. En cas d’échec du Budésonide, une corticothérapie systémique par voie orale ou intraveineuse doit être proposée. En cas de non réponse aux corticoïdes, l’utilisation des anti-TNF reste la meilleure option thérapeutique [126].
Deux anticorps monoclonaux ciblant le Tumor Necrosis Factor alpha (TNFα) : l’Infliximab (IFX) et l’Adalimumab (ADA) sont disponibles [127]. Une autre option serait la résection chirurgicale de lésions peu étendues au lieu d’utiliser des anti-TNFα dans les formes sévères réfractaires aux corticoïdes. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la MC ainsi que l’avènement des anti-TNF ont considérablement modifié les objectifs thérapeutiques et la prise en charge de cette maladie au cours de ces dernières années [128]. [129].
Objectifs du traitement
La disparition complète de l’activité et de l’évolution de la MC, l’absence de résection chirurgicale ainsi que la possibilité de mener une vie quasi normale tout en minimisant les risques liés aux traitements.
Identification des patients à risque de développer les complications afin d’utiliser précocement les médicaments susceptibles d’éviter ce développement (immunosuppresseurs et anti-TNFα).
Indications du traitement anti-TNF
L’IFX est un anticorps chimérique humanisé à 75% et l’ADA est humanisé à 100%. Un troisième anticorps, le Certolizumab, n’a pas obtenu d’autorisation européenne d’utilisation au cours de la MC alors qu’il est largement utilisé aux États-Unis.
Les anti-TNFα sont réservés aux formes luminales actives modérées à sévères n’ayant pas répondu à un traitement approprié bien conduit par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré [60].
En pratique clinique, les anti-TNFα sont envisagés en cas de corticodépendance, corticorésistance, de récidives précoces ou répétées à l’arrêt des corticoïdes, ou en cas d’échec des immunosuppresseurs classiques.
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Table des matière
Remerciements Abréviations et acronymes
Liste des tableaux
Liste des figures
Liste des annexes
I.- Introduction et problématique
II.- Revue de la littérature
Chapitre I : Historique
Chapitre II : Epidémiologie de la maladie de Crohn
Chapitre III : Physiopathologie de la maladie de Crohn
1.- Causes distales
1.1.- Facteurs exogènes environnementaux
1.1.1.- Hygiène domestique et alimentation
1.1.2.- Facteur tabac
1.2.- Facteurs endogènes génétiques
1.3.- Interaction entre facteurs endogènes et exogènes
2.- Causes proximales
2.1.- Microbiote intestinal
2.2.- Cellules épithéliales
2.3.- Perméabilité intestinale et système immunitaire muqueux
2.4.- Phénotype inflammatoire
Chapitre IV : Diagnostic initial de la maladie de Crohn
1.- Circonstances du diagnostic
2.- Manifestations extra-digestives
Chapitre V : Histoire naturelle de la maladie de Crohn
1.- Phénotype de l’atteinte intestinale
2.- Atteinte luminale et complications intestinales de la maladie de Crohn
3.- Atteinte anopérinéale de la maladie de Crohn
4.- Évolution de la maladie de Crohn
4.1.- Activité de la maladie et taux de rechutes
4.2.- Chirurgie de la maladie de Crohn
4.3.- Récidive post opératoire
5.- Facteurs prédictifs d’une évolution sévère
5.1.- Critères cliniques
5.2.- Critères biologiques
5.3.- Critères endoscopiques
6.- Complications extra-intestinales 6.1.- Complications osseuses
6.2.- Thromboses
6.3.- Autres complications et manifestations extra-intestinales
7.- Néoplasies intestinales et extra-intestinales
6.1.- Dysplasie colorectale
6.2- Cancer colorectal et adénocarcinome du grêle
6.3.- Lymphome
6.4.- Autres cancers extra-intestinaux
8.- Chapitre VI : Maladie de Crohn de l’intestin grêle
1.- Profils évolutifs de la maladie de Crohn du grêle
1.1.- Formes sténosantes de la maladie de Crohn du grêle
1.2.- Formes fistulisantes de la maladie de Crohn du grêle
1.3.- Abcès intra-abdominaux ou pelviens
2.- Imagerie de la maladie de Crohn du grêle
2.1.- Transit baryté de l’intestin grêle et lavement baryté
2.2.- Echographie abdominale
2.3.- Enteroscanner
2.4.- EntéroIRM
2.5.- ColoIRM
2.6.- Capsule endoscopique
3.- Score de destruction intestinale dans la maladie de Crohn
Chapitre VII : Lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
1.- Classifications des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
2.- Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
3.- Traitement des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn
3.1.- Traitement des ulcérations anales
3.2.- Traitement des suppurations anopérinéales
3.3.- Traitement des fistules anopérinéales
3.4.- Traitement de la sténose anorectale
Chapitre VIII : Traitement de la maladie de Crohn non compliquée
1.- Traitement de la poussée
1.1.- Objectifs du traitement
1.2.- Indications du traitement anti-TNF alpha dans la maladie de Crohn
1.2.1.- Efficacité d’une combothérapie en cas de traitement par Infliximab
1.2.2.- Efficacité d’une combothérapie en cas de traitement par Adalimumab
1.2.3.- Risques de la combothérapie
1.2.4.- Durée optimale de la combothérapie
1.3.- Bilan préthérapeutique anti-TNF alpha
1.3.1.- Contre-indications absolues à l’utilisation des anti-TNFα
1.3.2.- Situations à risque
1.3.3.- Stratégies thérapeutiques conventionnelles
1.4.- Effets secondaires des biothérapies
1.4.1.- Réactions au traitement
1.4.2.- Nature des infections survenant sous anti-TNFα
1.4.3.- Manifestations dermatologiques paradoxales
1.4.4.- Manifestations articulaires paradoxales
1.4.5.- Manifestations neurologiques
1.4.6.- Anti-TNFalpha et cancer
1.5.- Perspectives thérapeutiques (UEGW 2014)
2.- Traitement d’entretien de la maladie de Crohn
Chapitre IX : Traitement de la maladie de Crohn compliquée
1.- Traitement des sténoses
2.- Traitement des formes fistulisantes de la maladie de Crohn du grêle
3.- Traitement d’un abcès intra-abdominal
4.- Stricturoplasties
5.- Place de la chirurgie laparoscopique dans le traitement de la MC du grêle
6.- Traitement chirurgical de la maladie de Crohn colorectale
6.1.- Intervention en urgence
6.2.- Intervention en différé
6.3.- Place de la laparoscopie
Chapitre X : Facteurs prédictifs des récidives postopératoires de la maladie de Crohn
1.- Histoire naturelle de la récidive postopératoire
2.- Facteurs prédictifs reconnus de la récidive postopératoire
2.1.- Facteur tabac
2.2.- Phénotype perforant ou fistulisant
2.3.- Localisation périnéale de la maladie de Crohn
2.4.- Antécédents de résection antérieure
2.5.- Résection étendue du grêle
3.- Autres facteurs prédictifs étudiés : la plexite myenterique
4.- Autres facteurs non prédictifs de récidives postopératoires
4.1.- Type d’anastomose
4.2.- Procédure chirurgicale (laparotomie ou laparoscopie)
4.3.- Age au moment du diagnostic
4.4.- Localisation de la maladie de Crohn
4.5.- Durée d’évolution de la maladie avant la chirurgie
4.6.- Résection intestinale en tissu sain ou atteint
4.7.- Facteurs génétiques
4.8.- Antécédents familiaux de la maladie de Crohn
4.9.- Sexe
4.10.- Valeur de la CRP
Chapitre XI : Diagnostic des récidives postopératoires de la maladie de Crohn
1.- Endoscopie
2.- Vidéocapsule
3.- EntéroIRM
4.- Echographie abdominale et double contraste
5.- Calprotectine fécale
6.- Scanner abdomino-pelvien Chapitre XII : Prévention des récidives postopératoires de la maladie de Crohn
1.- Traitement préventif de la récidive postopératoire
1.1 – Sevrage tabagique
1.2 – Sulfasalazine et dérivés
5-Aminosalicylés
1.3 – Antibiotiques Imidazoles : Metronidazole et Ornidazole
1.4 – Thiopurines : Azathioprine et 6 Mercaptopurine
1.5 – Corticoïdes : Budésonide
1.6 – Anti-TNFα : Infliximab et Adalimumab
1.7 – Probiotiques
2.-Traitement « curatif » de la récidive post opératoire endoscopique
3.- Chirurgie de la récidive iléocolique et des formes étagées
Chapitre XIII : Recommandations ECCO 2014 sur la maladie de Crohn
III.- Objectifs de l’étude
1.- Objectifs principaux
2.- Objectifs secondaires
IV.- Patients et méthodes
1.- Type d’étude
2.- Population d’étude
3.- Définition des cas
4.- Critères d’éligibilité
4.1.- Critères d’inclusion
4.2.- Critères d’exclusion
5.- Déroulement de l’étude
6.- Critères d’évaluation
7.- Bilan préthérapeutique
8.- Stratégies thérapeutiques
9.- Surveillance thérapeutique
10.- Recueil, enregistrement et saisie des données
10.1.- Recueil et saisie des données
10.2.- Analyse statistique et application des tests statistiques
V.- Résultats et interprétation
1.- Caractéristiques générales de la population d’étude
1.1.- Répartition des patients selon le sexe
1.2.- Répartition des patients selon les tranches d’âge
1.3.- Répartition des patients selon les wilayas d’origine
1.4.- Répartition des patients selon les antécédents familiaux
1.5.- Répartition des patients selon les circonstances de chirurgie
1.6.- Répartition des patients selon le type de résection
1.7.- Répartition des patients selon le rétablissement de la continuité directe ou indirecte
2.- Répartition des patients selon les facteurs reconnus de risque de récidive postopératoire
2.1.- Répartition des patients selon le tabagisme actif postopératoire
2.2.- Répartition des patients selon la présence des lésions anopérinéales et le sexe
2.3.- Répartition des patients selon les diagnostics per opératoires
2.3.1.- Répartition des patients selon les profils chirurgicaux
2.4.- Répartition des patients selon l’étendue de la résection
2.5.- Répartition des patients selon l’antécédent de résection(s) antérieure(s)
3.- Répartition des patients selon la classe médicamenteuse
4.- Répartition des patients selon la surveillance postopératoire biologique et morphologique
4.1.- Répartition des patients selon la valeur de la CRP
4.2.- Répartition des patients selon les examens radiologiques
4.3.- Répartition des patients selon les résultats de l’ileocoloscopie et le Score endoscopique de Rutgeerts
5.- Répartition des patients selon les récidives postopératoires
5.1.- Répartition des patients selon les récidives cliniques
5.2.- Répartition des patients selon les récidives endoscopiques
5.3.- Répartition des patients selon les récidives chirurgicales
6.- Répartition des récidives postopératoires en fonction des facteurs de risque reconnus
6.1.- Répartition des récidives postopératoires selon le tabagisme actif postopératoire
6.1.1.- Répartition des récidives endoscopiques selon le tabagisme actif postopératoire
6.1.2.- Répartition des récidives cliniques selon le tabagisme actif postopératoire
6.1.3.- Répartition des récidives chirurgicales selon le tabagisme actif postopératoire
6.2.- Répartition des récidives postopératoires selon la présence des lésions anopérinéales
6.2.1.- Répartition des récidives endoscopiques selon la présence des lésions anopérinéales
6.2.2.- Répartition des récidives chirurgicales selon la présence des lésions anopérinéales
6.3.- Répartition des récidives selon les diagnostics per opératoires
6.3.1.- Répartition des récidives endoscopiques selon les diagnostics per opératoires
6.3.2.- Répartition des récidives cliniques selon les diagnostics per opératoires
6.3.3.- Répartition des récidives chirurgicales selon les diagnostics per opératoires
6.3.3.1- Répartition des récidives chirurgicales selon leur mode de survenue
6.4.- Répartition des récidives endoscopiques selon l’étendue de la résection intestinale
6.5.- Répartition des récidives selon la notion de résections antérieures
6.5.1.- Répartition des récidives endoscopiques selon la notion de résection antérieure
6.5.2.- Répartition des récidives chirurgicales selon la notion de résection antérieure
7.- Répartition des récidives postopératoires en fonction de facteurs de risque non établis
7.1.- Répartition des récidives postopératoires selon le sexe
7.1.1.-Répartition des récidives endoscopiques selon le sexe
7.1.2.- Répartition des récidives chirurgicales selon le sexe
7.2.- Répartition des récidives endoscopiques selon le rétablissement de continuité
7.3.- Répartition des récidives endoscopiques selon les antécédents familiaux de maladie de Crohn
7.4.- Répartition des récidives selon le type de résection
7.4.1 Répartition des récidives endoscopiques selon le type de résection
7.4.2- Répartition des récidives chirurgicales selon le type de résection
7.5.- Répartition des récidives postopératoires selon les circonstances de chirurgie
7.5.1.- Répartition des récidives endoscopiques selon les circonstances de chirurgie
7.5.2.- Répartition des récidives chirurgicales selon les circonstances de chirurgie
7.6.- Répartition des récidives selon les valeurs de la CRP
7.7.- Corrélation des récidives endoscopiques aux récidives cliniques
7.8.- Corrélation des récidives endoscopiques aux récidives chirurgicales
8.- Répartition des récidives postopératoires en fonction du traitement préventif postopératoire
8.1.- Répartition des récidives cliniques en fonction du traitement post opératoire
8.2.- Répartition des récidives endoscopiques en fonction du traitement post opératoire
8.3.- Répartition des récidives chirurgicales en fonction du traitement post opératoire
9.- Courbe de survie des patients sans récidives postopératoires
9.1.- Survie sans récidive endoscopique
9.2.- Survie sans récidive clinique
9.3.- Survie sans récidive chirurgicale
10.- Traitement des récidives postopératoires de la maladie de Crohn
VI.- Discussion
VII.- Conclusion
VIII.- Perspectives et recommandations
IX.- Références bibliographiques
X.- Annexes
XI.- Résumés
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