Traitement de la fistule ou viscèrosynthèse

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Appareil excréteur de la bile

L’appareil excréteur biliaire permet la conduction de la bile du foie au deuxième duodénum. Il peut être divisé en voies biliaires intra-hépatiques et, extra-hépatiques (VBEH). Les VBEH sont constituées par la voie biliaire principale (VBP) et la voie biliaire accessoire (VBA).
La vésicule biliaire et le canal cystique constituent la (VBA) et la (VBP) est représentée par le canal hépatique commun et le cholédoque (figure 1).
Cet appareil excréteur est fréquemment abordé en pathologie hépato-biliaire et est le siège de pathologies infectieuses, malformatives, tumorales et lithiasiques.

Intestin grêle

Segment du tube digestif faisant suite à l’estomac, il mesure 6 à 7 m de long et, est tendu du pylore au coecum. Il comprend successivement trois portions :
– le duodénum (segment fixe, rétro-péritonéal, en avant du rachis).
– le jéjunum (segment mobile, péritonisé, partie centrale de la cavité abdominale).
– l’iléum (segment mobile, péritonisé, partie centrale de la cavité abdominale).

Duodénum

Segment initial de l’intestin grêle, il fait suite au pylore et s’étend jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal. Il mesure 25 cm de long pour 3 à 4 cm de diamètre.
Le duodénum a la forme d’un cadre entourant la tête du pancréas et présente à décrire quatre parties :
– une horizontale : fait suite au pylore, comporte le bulbe duodénal et se coude selon l’angle du geniu superius, siège électif des ulcères duodénaux ;
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– une verticale : descendante sur le flanc droit du rachis jusqu’à la 4ème lombaire, reçoit l’ampoule hépato-pancréatique de Vater et se coude selon l’angle du geniu inferius ;
– la troisième et la quatrième partie du duodénum sont respectivement horizontales et ascendantes.
Le duodénum contracte des rapports intimes avec le pancréas, les feuillets péritonéaux et les organes voisins notamment la vésicule biliaire et la VBP.

Jéjuno-iléon (Anses grêles)

Il fait suite au duodénum au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Il comprend 4 à 6 mètres d’anses en forme de tube cylindrique, repliées les unes sur les autres jusqu’à sa terminaison au niveau de la valve iléo-coecale. C’est une zone de rétrécissement physiologique qui est à la base du blocage du calcul et de l’iléus.

Côlon

Le côlon fait suite au grêle, par la valvule iléo-coecale et décrit ensuite un trajet en cadre, parcourant la quasi-totalité de l’abdomen pour donner suite au rectum. Cette distribution anatomique explique qu’il soit en rapport avec la presque totalité des viscères intra-abdominaux notamment avec la vésicule biliaire à l’hypochondre droit.

Physiopathologie

La constitution des FBD répond aux mêmes mécanismes que l’ensemble des fistules biliaires internes [44].
Après un long passé de cholécystite aiguë ou chronique et la péri-cholécystite qui en découle, il se crée des adhérences entre la vésicule
biliaire et une structure anatomique adjacente. Habituellement, elles se font avec le geniu supérius du duodénum sur lequel repose le bas fond vésiculaire. Les atteintes gastriques et coliques sont plus exceptionnelles, mais possibles [32,43,81].
Aux adhérences, s’ajoutent les micro-traumatismes et l’hyperpression sur la paroi vésiculaire à l’origine d’ulcérations, d’ischémies (par baisse du flux artériel, veineux et lymphatique) favorisant la perforation et la création de la fistule cholécysto-entérique [97].
La vésicule biliaire devient scléro-atrophique, le plus souvent non fonctionnelle [86].
Lorsque le calcul est parvenu dans la lumière intestinale, il peut être évacué par les voies naturelles, au cours d’efforts de vomissements ou lors des selles ou bien dans 6 à 14% des cas s’enclaver dans la lumière intestinale [97].
La taille joue un rôle important dans l’impaction du calcul en endo-luminal. En cas de fistule cholécysto-duodénale, pour avoir un enclavement grélique, la majorité des auteurs s’accordent sur une taille supérieure à 2,5 cm et ceci, en l’absence de pathologies qui peuvent déterminer une sténose, un spasme, une bride [5,7,26,52,91]. Au cours de la progression entérique de la lithiase, les agrégats de selles et de calcium par effet <<boule de neige>> sur cette dernière finissent par augmenter son diamètre. Le site d’impaction le plus fréquent est la portion terminale de l’iléon (62%), portion au niveau de laquelle, le péristaltisme devient plus faible, la lumière plus étroite et aussi, la présence de la valvule de Bauhin (figure 4) [32, 52, 87,108].

Circonstances de découverte de l’iléus biliaire jéjuno-iléal aigu.

La symptomatologie clinique de l’iléus biliaire n’est pas spécifique, elle s’exprime le plus souvent, comme celle d’une occlusion intestinale haute.
Le diagnostic clinique est établi souvent, chez une patiente septuagénaire qui présente la triade de Mondor:
– antécédents de calculs biliaires;
– existence de crises de cholécystite récurrentes. L’IB est souvent précédé d’un long passé de colique hépatique dans 27-80% des cas. [52,55,86,97]. Une cholécystite aiguë est présente dans 10-30% des patients au stade d’occlusion. Les symptômes biliaires sont absents dans plus d’un tiers des cas [59,77, 97, 98,108];
– occlusion aiguë du grêle avec arrêt des matières et des gaz.
Outre l’arrêt des matières et des gaz, les symptômes typiquement associés à l’iléus sont :
– des douleurs abdominales de type « biliaire » au niveau de l’hypochondre droit ou à type de crampes épigastriques;
– des nausées, vomissements en jet, souvent au premier plan, sont biliaires ou fécaloïdes;
– un météorisme, ondulations péristaltiques [22,26,32,55,94,116].
Par ailleurs, des signes de déshydratation sont retrouvés dans 60% à 89% des cas, ainsi qu’une fébricule présente dans 20 à 68% des cas, un ictère dans environ 10% des cas, un amaigrissement récent, une anorexie, une sensation précoce de satiété et une constipation jusque dans 80% des cas, sont souvent rapportés [30,33,42,46,91].
Des hématémèses et des mélénas ont été décrits au cours de ce syndrome et, seraient secondaires à l’érosion pariétale digestive causée par un calcul trop agressif [63].
Parfois, l’iléus biliaire est asymptomatique (silencieux) et de découverte alors fortuite.

Examens morphologiques

Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)

Avant 1941, l’apport de l’ASP dans l’IB se limitait à la mise en évidence d’un syndrome occlusif radiologique complet ou non. Le diagnostic d’IB était posé au bloc opératoire.
En 1941, Riegler et al décrivent trois signes radiologiques quasi pathognomoniques d’iléus biliaire:
– occlusion intestinale avec niveaux hydro-aériques;
– calcul ectopique;
– aérobilie (figure 6).

Echographie ou ultrasonographie abdominale

Peu rentable pour certains auteurs, elle est souvent gênée par les gaz.
Elle contribue tout de même, à orienter le diagnostic. Ainsi, elle permettrait de :
– mettre en évidence de manière plus précoce la triade de Riegler;
– localiser le ou les calculs ectopiques enclavés;
– mettre en évidence directement la fistule;
– faire une étude précise de la vésicule, ses remaniements et de révéler des calculs vésiculaires résiduels, une cholécystite et/ou une lithiase de la voie biliaire principale;
– faire une analyse des structures adjacentes et d’éliminer un épanchement péritonéal (figure 7) [60,88,96,97].

Tomodensitométrie (TDM)

Son utilisation précoce, dans les occlusions intestinales, en particulier chez la femme âgée devrait être de mise. Par des reconstructions multi-planaires, elle permet de repérer précisément la zone transitionnelle et le calcul et de visualiser le plus souvent la fistule bilio-entérique (figure 8,9).
En effet, elle serait plus sensible et spécifique (93 %) que l’ASP ainsi que l’ultrasonographie dans l’identification de la triade de Riegler [13,36, 56,58,68,98,103]. L’étude rétrospective de Lassandro et al observe que la triade de Riegler était retrouvée dans 77,8% des cas avec TDM, comparé au 14,8% pour l’ASP et 11,1% pour l’échographie [13,56,89].
Elle :
– met en évidence l’aérobilie et le calcul ectopique même si celui-ci est peu calcifié;
– permet une étude précise du syndrome occlusif et de son retentissement;
– visualise plus finement la vésicule biliaire avec le remaniement pariétal, les voies biliaires et le pancréas;
– localise et suit le trajet de la fistule;
– précise la taille du calcul [58,88,103,104].
Ainsi la TDM assure souvent le diagnostic, écarte les complications (strangulation, nécrose, péritonite), réduit le délai du diagnostic et par là, la morbi-mortalité [88,98,104,112].

Mesures de réanimation

Elles consistent à:
– la mise à jeun du patient avec pose d’une voie veineuse périphérique pour le remplissage et une rééquilibration hydro-électrolytique et hémodynamique afin de corriger les troubles hydro-électrolytiques et éviter les complications du troisième secteur;
– la décompression du segment gastro-intestinal proximal au moyen d’une sonde nasogastrique;
– le cathétérisme trans-urétral pour surveiller la diurèse et la fonction rénale;
– l’administration d’antalgiques, d’antispasmodiques, d’antibiotiques, et d’héparine de bas poids moléculaire;
– la stabilisation de pathologies pré-existantes;
– la surveillance armée en milieu chirurgical +++.

Abstention et surveillance

L’évacuation spontanée du calcul est une option thérapeutique. Elle associe une surveillance armée du patient pendant 48 heures [8].

Moyens instrumentaux

Lithotritie Extra Corporelle (LEC)

Elle réalise une fragmentation des calculs par ondes de chocs extra-corporelles pour permettre leur élimination par voie naturelle. Les fragments de calculs peuvent être extraits par voie endoscopique ou s’évacuent spontanément dans les selles. Ils sont pourvoyeurs d’un grand risque de récidives et d’obstruction distale [4,78,82].
Le traitement par voie endoscopique garde un fort taux d’échec et requiert une sélection parfaite des patients [25,72,82,115].

Lithotomie endoscopique (impaction proximale)

Elle représente un excellent moyen moderne chez les patients avec impaction lithiasique au niveau de l’estomac, du duodénum et du côlon. Il peut être associé à la lithotomie endoscopique [22,78,111].

Moyens endoscopiques

La première extraction endoscopique réussie fut décrite en 1985 par Bedogni et al. Elle requière un matériel spécifique, un personnel qualifié. Elle garde un taux de succès inférieur à 10 % (figure 12) [50,69,78,111].
Il s’agit de la :
 fibroscopie;
 coloscopie.

Laparotomie

La laparotomie médiane reste la voie d’abord de choix pour le traitement chirurgical de l’iléus. Outre la levée de l’obstruction symptomatique, le traitement standard inclut également une révision systématique de l’ensemble du tractus gastro-intestinal. Un abord sous-costal droit peut être réalisé si, la prise en charge de la fistule est envisagée.

Laparoscopie

Le tout laparoscopie est une technique séduisante mais, ne représente pas le “gold standard”, à cause de difficulté à explorer un grêle distendu, à retrouver un calcul intra-luminal, en plus du délai plus long de l’acte chirurgical et la nécessité de chirurgiens expérimentés en laparoscopie [18,41,100].

Gestes

Entérolithotomie

Apres repérage de la zone d’impaction du calcul, on réalise un entérotomie longitudinale sur le bord anti-mésentérique en amont de site. La progression et l’évacuation du calcul se font avec précaution à travers ce dernier. L’évacuation antérograde du calcul à travers la valvule de Bauhin est interdite à cause du risque de lésions pariétales intestinales [75]. Une exploration complète et minutieuse de l’intestin est réalisée pour ne pas méconnaitre de calculs résiduels non radio-opaques. Elle débute de la jonction iléo-coecale à l’angle duodéno-jéjunal [85,92]. Une résection grélique avec rétablissement de la continuité digestive peut être réalisée en cas de non progression du calcul trop volumineux, d’ischémie pariétale sévère et de perforation [33]. L’entérotomie est fermée transversalement afin de prévenir une sténose secondaire. Elle peut être réalisée par laparoscopie ou laparotomie [26,32,99] (figure 13).

Traitement de la fistule ou viscèrosynthèse

La fermeture de la fistule peut être spontanée dans 50 % des cas en particulier lorsque le canal cystique est fonctionnel et qu’il n’y a pas de calcul résiduel dans la VB [54,77]. Parfois une chirurgie est nécessaire mais, nécessite de bonnes conditions locales et générales. Il s’agit :
– d’une suture directe, avec épiplooplastie ou non;
– d’un patch séreux en cas de perte de substance importante;
– d’une exclusion duodénale et gastro-entéro-anastomose;
– d’un ventousage par anse en Y;
– d’une fistulisation dirigée [99].

Indications

Les mesures de réanimation sont indiquées chez tous les patients du fait des conséquences de l’occlusion.
L’abstention surveillance est indiquée chez des patients avec un état général précaire et un calcul de petite taille inférieure à 2 cm qui pourrait être évacué de façon spontanée. Selon Nakao, 14,2% de patients Japonais ont été traités avec succès par cette méthode [8,21,72].
Le traitement endoscopique parfois associé aux moyens instrumentaux, est indiqué chez les patients précaires avec calculs impactés dans le duodénum et le côlon [25, 53,111].
La laparotomie est indiquée en cas de calculs de taille supérieure à 2,5 cm, de calculs résiduels dans la vésicule biliaire, de calculs multiples dans l’intestin, de sepsis, de perforation, de striction et d’échec de l’approche endoscopique [70, 76,85].

Morbidité du traitement

Dans beaucoup de séries récentes, le taux global de complications post-opératoires est compris entre 45-63% [26,37,54,64,91]. La complication la plus fréquente est l’insuffisance rénale aiguë vue chez 30-45% des patients, suivie de l’infection urinaire (13-79%), l’iléus (12-42%), lâchage de suture anastomotique, fistule intestinale (12,27%), suppuration profonde et d’infection de paroi (7-73%) qui auparavant était fréquente, de l’ordre de 75% selon Raiford en 1961 [8,84]. D’autres complications post-opératoires moins fréquentes sont possibles: cardio-respiratoires et vasculaires à type de phlébite, une éventration, une récidive de de l’IB dans 5 à 10 % par calcul résiduel et une angiocholite sont également observées [23,74]. Un syndrome de malabsorption avec perte de poids, des ulcérations coliques par acide biliaire et une cancérisation de la vésicule à plus ou moins long terme peuvent être observés [64,76].

Mortalité

Le taux de mortalité varie actuellement entre 0–25% [49,87]. Les principales causes sont corrélées aux co-morbidités et au retard diagnostic [18].
L’iléus biliaire est une affection gériatrique et 80 à 90% des patients présentent une affection médicale concomitante : hypertension, diabète, cardiopathie, maladie respiratoire chronique, anémie [78,107].

Prise en charge thérapeutique

Indication pré-opératoire

Le diagnostic d’iléus biliaire avec fistule cholécysto-duodénale a été retenu et, une coelioscopie indiquée.

Préparation à la chirurgie

La patiente était mise à jeun et avait bénéficié de la pose d’une sonde nasogastrique qui avait ramené d’emblée 1550 ml de liquide fécaloïde, d’une sonde vésicale trans-urétrale et de deux voies veineuses périphériques de bon calibre. Un remplissage avec du sérum salé isotonique en raison de 1 litre par heure pendant deux heures, était réalisé. A l’installation, la diurèse horaire était de 100ml/heure.

Installation et anesthésie

La patiente a été installée en décubitus dorsal sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. Une antibioprophylaxie à base d’amoxicilline + acide clavulanique a été débutée.

Abords et exploration

L’intervention s’était déroulée en deux temps.
Le premier temps était un abord par coelioscopie après open coelio en sus-ombilical et mise en place d’un trocart de 10mm pour l’optique et de deux trocarts de 5mm pour les pinces à préhension, l’un au niveau de la fosse iliaque gauche, l’autre en sus-pubien (figure 20).

Table des matières

INTRODUCTION
I- RAPPELS
1.1-Historique
1.2-Epidémiologie
1.3-Anatomie
1.3.1- Appareil excréteur de la bile
1.3.2- Rapports anatomiques de la voie biliaire avec le tube digestif
1.3.3- Intestin grêle
1.3.3.1- Duodénum
1.3.3.2 – Jéjuno-iléon (Anses grêles)
1.3.4- Côlon
1.4-Physiopathologie
1.5-Diagnostic positif
1.5.1- Circonstances de découverte de l’iléus biliaire jéjuno-iléal aigu
1.5.2- Examen
1.5.2.1- Interrogatoire
1.5.2.2- Examen physique
1.5.3- Examens paracliniques
1.5.3.1- Examens biologiques
1.5.3.2- Examens morphologiques
1.5.3.2.1- Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
1.5.3.2.2- Echographie ou ultrasonographie abdominale
1.5.3.2.3- Tomodensitométrie (TDM)
1.5.3.2.4- Autres explorations morphologiques
1.6-Diagnostic différentiel
1.7-Traitement
1.7.1- But
1.7.2- Moyens et méthodes
1.7.2.1- Moyens médicaux
1.7.2.1.1- Mesures de réanimation
1.7.2.1.2- Abstention et surveillance
1.7.2.2- Moyens instrumentaux
1.7.2.2.1- Lithotritie Extra Corporelle (LEC)
1.7.2.2.2- Lithotomie endoscopique (impaction proximale)
1.7.2.3- Moyens endoscopiques
1.7.2.4- Moyens chirurgicaux
1.7.2.4.1- Voies d’abord
1.7.2.4.1.1- Laparotomie
1.7.2.4.1.2- Laparoscopie
1.7.2.4.2- Gestes
1.7.2.4.2.1- Entérolithotomie
1.7.2.4.2.2- Cholécystectomie
1.7.2.4.2.3- Traitement de la fistule ou viscèrosynthèse
1.7.3- Indications
1.7.4- Résultats
1.7.4.1- Guérison
1.7.4.2- Morbidité du traitement
1.7.4.3- Mortalité
II-NOTRE OBSERVATION
1)Clinique
2)Paraclinique
2.1- Biologie
2.2- Imagerie
3)Prise en charge thérapeutique
3.1-Indication pré-opératoire
3.2-Préparation à la chirurgie
3.3-Installation et anesthésie
3.4-Abords et exploration
4)Evolution
1)Aspects épidémiologiques
2)Aspects étio-pathogéniques
3)Aspects diagnostiques
4)Aspects thérapeutiques
CONCLUSION

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