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Anticorps anti-aquaporine
Découverte
La découverte des autoanticorps NMO-IgG et de leur cible antigénique l’aquaporine-4 (AQP4) par l’équipe de Vanda Lennon en 2004-2005 a profondément modifié notre compréhension de la neuromyélite optique [38]. Le rôle pathogène de ces anticorps est maintenant clairement démontré grâce à différents modèles animaux permettant le transfert passif de la maladie chez le rat suite à l’injection intrathécale ou intracérébrale d’immunoglobulines (IgG) de patients NMO [62].
Technique de dosage
La première technique décrite pour identifier les NMO-IgG fut l’immunofluorescence indirecte (IFI) sur coupe de cerveau/cervelet/moelle épinière de souris [38]. L’étude, réalisée sur 102 patients nord-américains et 20 patients japonais, conclut à une sensibilité de 73 % et une spécificité de 91 %. Surtout, aucun des patients contrôles atteints de SEP ne présentait d’anticorps NMO-IgG. Cette excellente spécificité ne fut jamais démentie dans les études ultérieures, quelle que soit la technique utilisée, et les NMO-IgG sont désormais inclus dans les critères diagnostiques de la NMO révisés en 2006 [66]. L’identification en 2005 de l’AQP4 comme cible antigénique des NMO-IgG a permis le développement de plusieurs techniques utilisant la protéine recombinante, en particulier l’ELISA, l’immunoprécipitation (RIPA/FIPA) ou les tests cellulaires avec cellules génétiquement modifiées pour exprimer l’AQP4 [27 ; 39]. Ces techniques ont l’avantage d’être spécifiques de l’AQP4, opérateur indépendantes et, pour certaines, quantitatives. Selon certaines études, les techniques utilisant l’AQP4 recombinante, et notamment les tests cellulaires, seraient également plus sensibles que l’IFI [18].
Sensibilité et spécificité
A l’issue des différentes séries publiées, la spécificité des anti-AQP4 reste excellente (91-100 %) et la sensibilité proche des 50-60 % [49].
Intérêt pronostique
Les anticorps anti-AQP4 présentent un double intérêt pronostique : chez un patient présentant une myélite transverse longitudinalement extensive isolée ou une névrite optique (NO) récurrente isolée, la présence d’anti-AQP4 augmente d’une part le risque de récidive et d’autre part le risque pour le patient de compléter le tableau pour aboutir à une forme complète de NMO [46]. La présence de NMO-IgG chez un patient présentant une NMO, une myélite transverse longitudinalement extensive ou une NO récurrente est associée à un mauvais pronostic avec des poussées plus sévères et/ou des séquelles fonctionnelles plus importantes par rapport aux patients dits « séronégatifs » [ 1].
Activation de la voie du complément
De nombreuses observations supportent l’idée qu’un des mécanismes d’action de ces auto-anticorps passe par l’activation de la cascade du complément. Les lésions de NMO sont caractérisées par des dépôts péri-vasculaires de complément dans les zones de forte expression d’AQP4. Dans un modèle de cellules non nerveuses, les IgG anti-AQP4 peuvent activer la voie classique du complément et provoquer une atteinte de la membrane plasmique par dépôt du complexe d’attaque membranaire et aboutir à la lyse cellulaire [6]. Ces résultats ont été validés sur des cultures primaires d’astrocytes et dans un modèle de barrière hémato-encéphalique [28]. In vivo, chez le rat adulte, l’injection intracérébrale d’IgG, purifiées à partir de sérum de plusieurs patients positifs pour l’anti-AQP4, provoque des lésions « NMO like » uniquement en présence de complément humain. L’injection sans complément, avec du complément de rat ou l’injection concomitante d’un inhibiteur du complément ne provoquent pas de lésion [62]. Ce mécanisme d’action est donc séduisant pour comprendre la physiopathologie de la NMO mais il existe plusieurs limites à cette hypothèse. Tous les sérums ne possèdent pas la même capacité d’activation du complément, l’activation de la cascade du complément dans le sérum de patients NMO en cours des poussées montre des résultats contradictoires et surtout l’astrocyte, cible de ces anticorps, exprime naturellement un grand nombre de protéines régulatrices du complément ce qui lui confère une protection contre celui-ci [6].
Cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps
La fixation des anticorps sur leur cible va également être capable d’entraîner une activation et une dégranulation de cellule Natural Killer (NK), de polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. Cette activation se fait par les récepteurs Fc présents à la surface de ces cellules immunes. Leur dégranulation va avoir un effet cytotoxique et pro-inflammatoire. La déplétion expérimentale d’une de ces trois populations permet de réduire de façon significative l’effet délétère des anti-AQP4, que ce soit in vitro ou in vivo [6].
Modulation de l’expression membranaire de l’AQP4
Certaines lésions de NMO sont caractérisées par la perte d’expression de l’AQP4 alors que les astrocytes sont toujours présents. Il a été démontré in vitro sur des cellules non neuronales et sur des cultures primaires d’astrocytes de rat que le contact avec du sérum de patients positifs pour NMO-IgG induit la perte d’expression membranaire de l’AQP4 [28].
Neuropathologie
Macroscopie [47]
Les lésions de l’étage médullaire sont constantes : la moelle épinière est œdématiée, molle voire liquéfiée après quelques jours dans les cas les plus sévères. A la coupe, les lésions apparaissent brunes, sombres, molles ou liquides. Les territoires démyélinisés sont assez bien délimités, marquant généralement une modeste épargne d’une couronne de substance blanche périphérique. Une cavitation pseudosyringomyélique, constituée de petites cavités plus ou moins confluentes, complique certains cas tardifs. A l’étage optique, la démyélinisation prédomine au centre du nerf et épargne parfois une couronne périphérique.
Microscopie
La biopsie du nerf optique retrouve une astrocytose réactionnelle [53]. Un infiltrat inflammatoire périvasculaire est constant dans les lésions aigues, riche en polynucléaires et en macrophages, et s’amende ensuite [41]. La présence abondante de polynucléaires neutrophiles et surtout de polynucléaires éosinophiles serait distinctive [47]. La nécrose, élément essentiel du diagnostic selon de nombreux auteurs, peut s’observer sans cavitation macroscopique [41].
Immunohistochimie
Toutes les lésions précoces de NMO expriment une forte immunoréactivité périvasculaire pour les immunoglobulines et le C9néo colocalisés selon 2 configurations : soit en dépôt en rosette dans un infiltrat leucocytaire concentrique centré par un capillaire à paroi normale, soit en anneau fin, apposé au versant abluminal du capillaire dans l’espace périvasculaire [47].
Syndrome optico-spinal
Syndrome médullaire
L’atteinte la plus classique de la NMO est la myélite aigue transverse longitudinale étendue [65]. Elle se manifeste cliniquement par un syndrome médullaire associant un déficit sensitivomoteur bilatéral plus ou moins symétrique, des troubles sphinctériens et un niveau sensitif. Au cours de la NMO, les épisodes sont généralement plus sévères, avec des tableaux de paraplégie ou tétraplégie et associés à une moins bonne récupération clinique que celle observée dans les myélites de patients atteints de SEP [8]. Ces myélites peuvent même se compliquer d’une extension de la lésion au niveau bulbaire, mettant en jeu le pronostic vital. La myélite est parfois suivie dans les semaines ou mois, de spasmes paroxystiques répondant bien à la carbamazépine [34].
Un prurit neurogénique ou une douleur neuropathique peuvent également apparaitre dans les suites d’une poussée médullaire [22].
Syndrome oculaire
La NORB est aussi un signe majeur de la NMO et peut être associée une myélite. Elle se différencie de la NORB des patients atteints de SEP par son caractère volontiers bilatéral et à rechute et une récupération moins bonne.
L’examen au fond d’œil est souvent normal mais peut retrouver un œdème papillaire [61].
Elargissement du spectre NMO
L’utilisation du test de détection des NMO-IgG/anti-AQP4 a rapidement été suivie d’un élargissement du spectre de la NMO à d’autres tableaux cliniques qui partagent le même processus physiopathologique et correspondent à la même maladie, mais observé à un temps différent [6].
L’élargissement du spectre de la maladie à des atteintes en dehors du nerf optique et de la moelle épinière, parfois de manière exclusive, a fait proposer à certains auteurs le terme d’« aquaporinopathie auto-immune ». Ce terme fait un parallèle aux champs émergents des synaptopathies auto-immunes en rapport avec un tableau d’encéphalite limbique. La maladie ne serait plus alors définie par un phénotype clinico-radiologique mais sur des critères biologiques et physiopathologiques. Ce changement de définition, logique à de nombreux point de vue, pose tout de même le problème de la place des NMO séronégatives pour l’anti-AQP4 dans ce nouveau spectre [6]. Parmi ces tableaux cliniques, on trouve :
Syndrome de l’area postrema
Il se manifeste par des nausées et vomissements ou un hoquet incoercible. Ces signes sont liés à une atteinte de la partie postérieure du bulbe : l’area postrema, particulièrement riche en AQP4. Ce syndrome peut précéder une poussée médullaire ou être associée à la poussée. Cependant il peut être isolé et parfois inaugural, faisant errer le diagnostic [51].
Autres signes
D’autres manifestations cliniques plus rares ont été décrites. Ainsi des troubles du sommeil et du comportement alimentaire ou des troubles de la thermorégulation peuvent se voir lors de l’atteinte de la région hypothalamique [5]. De manière plus marginale, il a été décrit des tableaux de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique(SIADH), de baisse de l’audition [31].
Signes paracliniques
IRM médullaire
Au cours d’un épisode de myélite, l’IRM médullaire révèle une augmentation de volume de la moelle et une image étendue sur plus de 3 corps vertébraux, apparaissant en hypersignal sur les séquences pondérées en T2, avec en son centre un hypersignal dont l’intensité est identique à celle du LCR tel qu’on l’observe après une nécrose. Sur les séquences pondérées en T1, ces anomalies apparaissent en hyposignal. Elles sont rehaussées par le gadolinium, ce qui témoigne de l’altération de la barrière hémato-encéphalique. Les anomalies observées à l’IRM médullaire sont le plus souvent uniques, situées au niveau de la moelle cervicale et thoracique. Ces anomalies de signal sont observées lors de l’épisode de myélite mais se modifient à distance de l’épisode, la prise de gadolinium disparaissant et l’image T2 apparaissant moins étendue [54].
IRM encéphalique
Globalement, des anomalies de l’IRM cérébrale peuvent s’observer chez 60% des patients atteints de NMO. L’IRM retrouve classiquement un hypersignal T2 du nerf optique accompagné, lors des épisodes récents, d’une prise de contraste après injection de gadolinium (figure 6) [64]. En dehors de l’atteinte du nerf optique, l’IRM cérébrale peut révéler d’autres atteintes caractéristiques (figure 7) [51]. Des anomalies de signal des régions périenpendymaires entourant le troisième et le quatrième ventricule sont également classiques bien qu’exceptionnelles.
Etude du LCS
Les caractéristiques du LCS des patients atteints de NMO différent sensiblement de celles de patients atteints de SEP. En Effet le LCS n’est inflammatoire (présence de bandes oligoclonales et/ou un index d’IgG supérieur à 0,7) que dans moins de 20% des cas contre 85% des cas de SEP [30].
La protéinorachie peut être discrètement augmentée. La pléiocytose est fréquente, généralement modérée mais parfois très importante (> 500 éléments/mm3). Cette pléiocytose est majoritairement lymphocytaire ou panachée mais le liquide peut être à prédominance de polynucléaires neutrophiles [30]. De plus, la présence de bandes oligoclonales à l’isofocalisation du LCR est moins fréquente qu’au cours de la SEP. Récemment, une étude exhaustive des caractéristiques cellulaires du LCR a été conduite chez 89 patients NMO [31]. La présence de bandes oligoclonales d’IgG est rare et fluctuante. Elle est le plus souvent associée aux poussées. Les critères biologiques d’altération de la barrière hémato- encéphalique et l’élévation du lactate sont corrélés à l’activité de la maladie [30].
Nouveaux marqueurs biologiques
Auto-anticorps anti-MOG
Ils ont été récemment mis en évidence dans le sérum de patients NMO par deux équipes indépendantes. À noter que la technique de détection utilisée repose sur le cell-based assay, beaucoup plus spécifique que les tests précédents basés sur l’ELISA [35]. De façon intéressante, les Ac anti-MOG sont retrouvés uniquement dans le sérum des patients NMO et NMOSD séronégatifs pour les anti-AQP4. On peut alors se poser la question d’un mécanisme physiopathologique différent chez ces patients et qui affecterait directement l’oligodendrocyte. Néanmoins, pour le moment, la pathogénicité de ces anticorps n’a pas été démontrée [6].
Auto-anticorps anti-aquaporine 1
Certains patients auraient des anticorps dirigés contre une autre aquaporine, exprimée elle aussi par l’astrocyte, l’aquaporine 1. Ces anticorps seraient présents soit de façon isolée, soit associés aux anti-AQP4. Cependant, ces résultats sont à interpréter avec beaucoup de précautions car issues d’une seule équipe, utilisant une méthode de détection peu spécifique et des critères d’inclusion discutables [6].
Glial fibrillary acid protein (GFAP)
Plusieurs équipes ont montré que le taux de la protéine GFAP, marqueur astrocytaire spécifique, est très fortement augmenté dans le LCR des patients NMO en cours des poussées, en comparaison à d’autres pathologies du SNC, inflammatoires ou non [57]. Cette libération de GFAP est probablement le reflet du processus de destruction astrocytaire qui a lieu au cours des poussées de NMO. Un taux élevé de GFAP dans le LCR a également été associé à une moins bonne récupération clinique après un épisode de myélite [6].
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Les critères de Wingerchuk de 1999 étaient restreints aux données de la clinique, de l’imagerie et de l’analyse du LCR. Ils exigeaient un tableau purement optique et médullaire, tant sur le plan clinique que radiologique [65].
Selon les critères proposés en 2006 [66], le diagnostic de NMO doit être évoqué face à un patient ayant deux critères cliniques principaux, une myélite transverse et une névrite optique, associés à au moins deux des trois critères paracliniques suivants : IRM cérébrale non évocatrice de SEP, IRM médullaire avec une lésion de 3 segments vertébraux (myélite transverse longitudinale étendue), sérologie positive pour les NMO-IgG/ anti-AQP4. Ces nouveaux critères avaient pour principal objectif d’inclure les NMO-IgG/anti-AQP4 dans le raisonnement diagnostique. Seconde modification, ils n’excluaient plus, de facto, les atteintes en dehors du nerf optique et de la moelle épinière, notamment encéphalique, à la différence des critères précédents [65].
Cependant, cette proposition ne permet pas d’inclure les patients ayant une atteinte limitée au nerf optique ou à la moelle épinière, séropositifs pour les anti- AQP4. C’est pour cela que dès 2007, l’appellation de «NMO spectrum disorder » (NMOSD) a été adoptée afin d’incorporer ces formes débutantes dans le champ de la NMO [67] et de nouveaux critères diagnostiques proposés en 2015 (tableau III) [69].
PRISE EN CHARGE
Traitement médicamenteux
Il n’y a toujours pas de gold standard concernant le protocole thérapeutique à proposer dans la NMO. Cela vient essentiellement de la rareté de la maladie. Le choix des traitements repose encore actuellement sur des études en ouvert, sur l’avis d’experts et enfin sur l’expérience du clinicien. Ceci devrait cependant être bouleversé dans les années à venir avec la mise en place d’essais cliniques de phase III, randomisés en double insu [6].
Traitement des poussées
Considérant le caractère le plus souvent très sévère des poussées et le rôle directement pathogène des anti-AQP4, les épisodes de NMO doivent être considérés comme des urgences thérapeutiques. Plus la prise en charge initiale de la poussée est précoce et intense, plus grandes sont les chances de récupération. Cette prise en charge en urgence repose sur une corticothérapie intraveineuse à forte dose, soit 1 g/j sur 3 à 5 jours, suivie d’une corticothérapie orale prolongée [63].
Les échanges plasmatiques doivent très rapidement être proposés en cas de non-réponse à la corticothérapie intraveineuse et reposent sur un cycle de 5 à 7 échanges. Les immunoglobulines polyvalentes pourraient également être efficaces et un essai de phase II est en cours dans le traitement des poussées réfractaires aux stéroïdes [6].
Traitement de fond
Dès que le diagnostic de NMO ou d’un syndrome apparenté est retenu, un traitement approprié doit être introduit précocement et de manière prolongée [6]. Le traitement de référence fait appel aux immunosuppresseurs [56].
Plusieurs molécules ont été proposées :
Azathioprine :
Plusieurs études rétrospectives ont récemment été publiées. La plus importante comprenait 99 patients dont 70 suivis plus d’un an. La majorité avait une diminution du taux annualisé de poussées et une stabilisation du handicap. Cependant, presque 40 % des patients de cette étude ont dû arrêter pour intolérance ou manque d’efficacité [23].
Rituximab
Plusieurs travaux récents ont confirmé l’intérêt potentiel du rituximab, en première ou seconde ligne. Certains patients sont toutefois réfractaires à ce traitement. Cet échec thérapeutique pourrait être en lien avec la découverte récente qu’une partie des précurseurs des plasmocytes (les plasma- blastes), à l’origine de la production des anticorps anti-AQP4, n’expriment pas le marqueur CD20 à leur surface et par conséquent sont totalement insensibles à l’effet du rituximab [12].
Mycophénolate mofétil
Plusieurs études en ouvert ont démontré une efficacité du mycophénolate mofétil en association initiale avec une corticothérapie [29].
Traitement de la douleur neuropathique et des paresthésies
Elles répondent bien aux antidépresseurs tricycliques et aux antiépileptiques, notamment la carbamazépine [22; 34].
PATIENTS ET METHODES
Objectif de l’étude
L’objectif de l’étude était d’analyser les particularités épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives des maladies appartenant au spectre NMO à anticorps anti aquaporine-4 positifs dans une série sénégalaise colligée à Dakar.
Type d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive allant du 1er janvier 2011 au 31 juin 2017 chez les patients hospitalisés ou vus en consultation de Neurosciences à Dakar.
Cadre d’étude
L’étude a été effectuée à la clinique de Neurosciences Ibrahima Pierre Ndiaye du Centre Hospitalier National Universitaire de Fann de Dakar. L’unique service de neurologie au Sénégal, il a une triple vocation de soins, de recherches et d’enseignements. Le service comporte plusieurs divisions : d’hospitalisation feue Fatou Sène Diouf, neuroradiologique Michel Dumas, de consultations externes Dr Seydouba Konaté, d’explorations électrophysiologiques Michel Ndiaye (électro-neuro-myographie, potentiels évoqués visuels, électroencéphalographie).
Protocole
Tous les patients ont eu une IRM encéphalique et/ou médullaire, un bilan inflammatoire minimal (NFS, VS, CRP), un dosage des anticorps anti-aquaporine-4, une sérologie rétrovirale et de l’hépatite B, une étude du LCS et les PEV.
RESULTATS
Description des cas
Observation 1
Monsieur A S, 32 ans était admis pour une impotence fonctionnelle des 4 membres d’installation rapidement progressive sur trois semaines, associée à des paresthésies des membres inférieurs. Il a comme antécédent médical une cécité monoculaire gauche et une hémiparésie droite d’installation progressive et spontanément régressives respectivement à 2 ans et 11 mois avant l’hospitalisation actuelle. L’examen clinique à l’admission retrouvait un syndrome d’interruption médullaire (tétraparésie flasco-spasmodique, hypoesthésie tactile remontant jusqu’à C6, incontinence urinaire). L’IRM médullaire montrait un hyposignal T1 et hypersignal T2 étendu de C2 à D2 (figure 9). L’IRM cérébrale était normale (figure 10). La ponction lombaire ramenait un liquide clair avec 10 lymphocytes, une hyperprotéinorachie à 0,73g/L et une glycorachie à 0,51g/L. La culture bactériologique était négative. Les anticorps anti-AQP4 étaient positifs dans le sang. Le bilan biologique était normal (créatininémie, urée, sérologie rétrovirale, glycémie à jeûn) en dehors d’une hyperleucocytose à 10.170/mm3 à prédominance neutrophile et une C-réactive protéine à 7,39mg/l.
Un traitement médical par prednisone (1mg/Kg/jour pendant 2 mois) associé au traitement adjuvant, symptomatique et à l’azathioprine, était instauré. L’évolution était favorable avec une récupération motrice et un score de Rankin modifié à 1 à 6 mois. Par ailleurs, persistaient des paresthésies et dysesthésies thoraciques.
Observation 2 :
Mademoiselle NMG, âgée de 13 ans, résidant à Dakar, sans antécédent pathologique particulier, était admise en neurologie pour une impotence fonctionnelle de l’hémicorps gauche d’installation rapidement progressive sur 4 jours. L’examen clinique retrouvait un syndrome de Brown Séquard incomplet :
Un syndrome pyramidal gauche épargnant la face avec FM à 3/5
Une hypoesthésie tactile et une akinesthésie de l’hémicorps gauche
Une hypoesthésie algique de l’hémicorps droit épargnant la face
L’IRM médullaire avait mis en évidence un hypersignal intramédullaire T2 étendu de la moelle allongée à C7 avec un aspect œdématié de la moelle spinale. Les PEV étaient normaux. La ponction lombaire ramenait un liquide clair avec 72 lymphocytes, une glycorachie à 0,44 g/l, une albuminorachie à 0,24g/l, un discret aspect oligoclonal des IgG avec un index d’IgG à 0,64 (N < 0,7) à l’électrophorèse des protéines du LCR. Les anticorps anti-aquaporine 4 étaient positifs. La créatininémie, l’urée et la CRP étaient normales. L’hémogramme montrait une anémie hypochrome microcytaire à 11,4 g/dl. Les anticorps antinucléaires étaient positifs à 1/40. Dès lors, une corticothérapie à base de prednisone 1mg/kg/jour était instaurée associée au traitement adjuvant. A J7 d’hospitalisation, l’évolution fut marquée par une atteinte de l’hémicorps controlatéral donnant un tableau de quadriparésie flasco-spasmodique et une rétention aigue d’urine. A J9 d’hospitalisation la survenue d’une détresse respiratoire aigüe (battements des ailes du nez ; polypnée à 30 cycles par minute, saturation à l’air ambiant à 75%) avait motivé un transfert en réanimation où elle fut intubée le même jour.
L’examen pleuropulmonaire notait un syndrome de condensation pulmonaire gauche. La radiographie standard du thorax objectivait une opacité homogène de l’hémithorax gauche et le scanner thoracique montrait une pneumopathie bilatérale prédominante à gauche. La broncho aspiration ramenait du pus dont l’examen cytobactériologique retrouvait 15 leucocytes par champ et une flore polymicrobienne avec des Cocci à gram positifs. Elle fut mise sous ceftriaxone 2g/jour et métronidazole 1,5g/jour. Une trachéotomie a été effectuée et elle fut extubée après 35 jours d’hospitalisation en réanimation. L’azathioprine était associée à la corticothérapie qui était diminuée progressivement. Après deux mois de suivi, l’évolution clinique était favorable avec une récupération totale du déficit sensitivo-moteur. Le score de Rankin modifié était estimé à 1.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I/ GENERALITES
I.1 Définitions
I.2 Historique
I.3 Epidémiologie
I.4 Anticorps anti-aquaporine
I.4.1 Découverte
I.4.2 Technique de dosage
I.4.3 Sensibilité et spécificité
I.4.4 Intérêt pronostique
I.5 Physiopathologie
I.5.1 Rôle clé des anticorps anti-AQP4
I.5.2 Activation de la voie du complément
I.5.3 Cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps
I.5.4 Modulation de l’expression membranaire de l’AQP4
I.6 Neuropathologie
I.6.1Macroscopie
I.6.2 Microscopie
I.6.3 Immunohistochimie
II/ SIGNES
II. 1 Syndrome optico-spinal
II.1.1 Syndrome médullaire
II.1.2 Syndrome oculaire
II.2 Elargissement du spectre NMO
II.2.1 Syndrome de l’area postrema
II.2.2 Autres signes
II.3 Signes paracliniques
II.3.1 IRM médullaire
II.3.2 IRM encéphalique
II.3.3 PEV
II.3.4 Etude du LCS
II.3.5 Nouveaux marqueurs biologiques
II.3.5.1 Auto-anticorps anti-MOG
II.3.5.2 Auto-anticorps anti-aquaporine 1
II.3.5.3 Glial fibrillary acid protein
III/ DIAGNOSTIC
III.1 Diagnostic positif
III.2 Diagnostic différentiel
III.2. 1 SEP à présentation médullaire
III.2. 2 Myélite des maladies de système
III.2. 3 Myélites infectieuses et ADEM
III.3 Diagnostic étiologique
IV/ PRISE EN CHARGE
IV.1 Traitement médicamenteux
IV.1.1 Traitement des poussées
IV.1.2 Traitement de fond
IV.1.3 Traitement de la douleur neuropathique et des paresthésies
IV.2 Rééducation fonctionnelle
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Objectif de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Cadre d’étude
I.4. Protocole
II. RESULTATS
II.1. Description des cas
II.1.1. Observation 1
II.1.2. Observation 2 :
II.1.3 Observation 3
II.1.4. Observation 4
II.1.5 Observation 5 :
II.2. Synthèse des observations
III. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
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