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Mécanismes de la déshydratation
Au cours de la diarrhée, l’organisme subit une perte accrue d’eau et d’électrolytes (sodium, chlorure, potassium et bicarbonate) par les selles liquides. II y a aussi une déperdition hydro-électrolytique par les vomissements, la transpiration, l’urine et la respiration. La déshydratation apparait lorsque ces pertes ne sont pas adéquatement compensées et que l’organisme présente un déficit en eau et en électrolytes.
Le volume de liquide perdu par les selles en 24 heures peut aller de 5 ml/kg (proche de la normale) à 200ml/kg ou plus. La concentration et la quantité des électrolytes perdus varient également. Chez les enfants de moins de cinq ans atteints d’une déshydratation grave due à la diarrhée, le déficit total en sodium est généralement de 70 à 110 millimoles par litre d’eau perdue. Les pertes en potassium et en chlorure sont du même ordre.
Des déficits de cette ampleur se rencontrent dans tous les types de diarrhée aiguë quel que soit le germe pathogène responsable [2].
MANIFESTATIONS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC
On distingue quatre types cliniques de diarrhée, associés chacun à la pathologie et aux troubles physiologiques principaux exposés ci-dessous.
• Diarrhée aqueuse aiguë (y compris le choléra) : qui dure plusieurs heures ou quelques jours, le principal danger est la déshydratation. Une perte de poids survient également lorsque l’alimentation n’est pas poursuivie.
• Diarrhée sanglante aiguë : également appelée dysenterie, les principaux risques sont les lésions intestinales, la septicémie et la malnutrition. D’autres complications, dont la déshydratation, sont également possibles.
• Diarrhée persistante : qui dure 14 jours ou plus, le principal risque encouru est la malnutrition et l’infection parentérale grave; la déshydratation est également possible.
• Diarrhée accompagnée de malnutrition grave (marasme ou kwashiorkor) : les principaux risques sont : infection générale grave, déshydratation, insuffisance cardiaque et carences en vitamines et en sels minéraux.
En dépit de certains indices cliniques, un diagnostic étiologique précis n’est pas possible cliniquement.
Le tableau ci-dessous nous montre les caractéristiques cliniques de l’infection selon les divers pathogènes [6].
Evaluation clinique
L’évaluation clinique initiale du patient devrait se concentrer sur :
la détermination de la sévérité de la maladie et du degré de déshydratation [4 ,13]
l’identification des causes vraisemblables sur la base de l’histoire naturelle de la maladie et du tableau clinique, incluant les caractéristiques des selles [4 ,13]
De ce fait, on examinera l’enfant souffrant de diarrhée à la recherche d’une déshydratation, d’une diarrhée sanglante, d’une diarrhée persistante, d’une malnutrition et d’infections parentérales graves, de manière à pouvoir mettre au point et appliquer sans délai le traitement approprié.
Anamnèse
Interroger la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant sur les points suivants:
– présence de sang dans les selles;
– durée de la diarrhée;
– nombre de selles molles par jour;
– nombre d’épisodes de vomissements;
– présence de fièvre, d’une toux ou d’autres problèmes importants (p. ex. convulsions, rougeole récente);
– mode d’alimentation avant la maladie ;
– type et quantité de liquides (y compris le lait maternel) et d’aliments ingérés pendant la maladie;
– médicaments ou autres remèdes administrés;
– antécédents de vaccinations.
Examen clinique On commencera par rechercher des signes cliniques de déshydratation. Rechercher:
– en premier lieu, des signes d’altération de l’état général. L’enfant est-il éveillé, agité ou irritable; apathique, léthargique ou inconscient ?
– Les yeux sont-ils d’aspect normal ou enfoncés ?
– Lorsqu’on lui donne de l’eau à boire, l’avale-t-il normalement ou avidement, la refuse-t-il ou est-il incapable de boire du fait qu’il est léthargique ou comateux ?
Palper l’abdomen du malade pour apprécier l’élasticité de la peau. Lorsque l’on pince la peau de l’abdomen et qu’on la relâche, le pli cutané s’efface-t-il immédiatement, lentement ou très lentement (plus de 3 secondes)? La figure suivante nous montrera les différents résultats possibles qu’on obtiendra à l’issu de ces étapes de l’examen clinique
Puis rechercher les signes d’autres problèmes importants :
– Les selles de l’enfant contiennent-elles du sang rouge?
– L’enfant est-il malnutri? Présente – t – il une fonte musculaire prononcée (marasme) ?
– Existe – t – il également un oedème des pieds ? (Si l’oedème s’accompagne d’une fonte musculaire, l’enfant est gravement malnutri). Son poids est – il normal pour son âge (à l’aide d’une fiche de croissance) ou son poids est – il normal pour sa taille ? Le tour de son bras est – il normal ?
– L’enfant tousse-t-il? Si oui, la respiration est – elle anormalement rapide ?
Existe – t – il un tirage [4,15].
Prendre la température de l’enfant:
La fièvre peut être due à une déshydratation grave, à une infection associée ou à la diarrhée elle – même [12,14].
Remarques :
a- Il ne faut pas confondre léthargie et somnolence. L’enfant léthargique n’est pas simplement endormi: il est hébété et ne peut être réveillé totalement. Il sombre peu à peu dans l’inconscience.
b- Chez certains nourrissons et enfants, les yeux paraissent normalement un peu enfoncés. Il est utile de demander à la mère si les yeux de son enfant sont comme d’habitude ou plus enfoncés que d’habitude
c- Le signe du pli a moins de valeur chez un nourrisson ou un jeune enfant souffrant de marasme, de kwashiorkor ou obèse.
Evaluation clinique de la déshydratation
* La pesée
Le poids représente un indicateur utile de déshydratation ou de réhydratation.
Le premier signe classique de déshydratation est la perte de poids. Ce signe est certes important mais pas souvent fiable. Tout d’abord, un poids antérieur à la maladie et récent n’est pas toujours connu, empêchant toute mesure précise du déficit pondéral. En plus, la perte de poids calculée n’est pas toujours fiable.
En effet, une perte de poids minime, inférieure à 5%, chez un enfant cliniquement déshydraté ou en pré – choc devrait faire rechercher un troisième secteur intestinal (ballonnement et gargouillement intestinal) ou une erreur de balance.
La pesée doit toujours se faire chez un enfant tout nu.
Si la pesée n’est pas possible, on peut se servir de l’âge de l’enfant pour en estimer le poids (voir tableau n° IV). Le traitement ne sera cependant jamais retardé faute de disposer d’une balance. Le déficit liquidien d’un enfant peut être estimé comme suit:
Tableau n° IV : Estimation du déficit liquidien
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Table des matières
INTRODUCTION
Première Partie : RAPPELS SUR LA DIARRHEE ET LA DESHYDRATATION
I – 1 – DEFINITION
I – 2 – CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
I – 2 – 1 – Dans le monde
I – 2 – 2 – Dans les pays industrialisés
I – 2 – 3 – Dans les pays en voie de développement
I – 2 – 4 – A Madagascar
I – 3 – AGENTS RESPONSABLESDE LA DIARRHEE AIGUE
I – 4 – PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DESHYDRATATION
I – 4 – 1 – Equilibre hydrique du milieu intérieur
I – 4 – 2 – Mécanismes de la déshydratation
I – 5 – MANIFESTATIONS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC
I – 5 – 1 – Evaluation clinique
I – 5 – 2 – Critères d’hospitalisation
I – 6 – RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT PRESENTANT DE LA DIARRHEE AIGUE
I – 7 – TRAITEMENT DE LA DIARRHEE AIGUE DE L’ENFANT
I – 7 – 1 – BUTS
I – 7 – 2 – MOYENS
1 – 7 – 3 – INDICATIONS
Deuxième partie : METHODES ET RESULTATS
II – 1 – METHODES
II – 1 – 1 – Cadre d’étude
II – 1 – 2 – Type d’étude
II – 1 –3 – Population d’étude
II – 1 – 4 – Collecte de données
II – 1 – 5 – Traitement et saisie des données
II – 1 – 6 – Considérations éthiques
II – 1 – 7 – Limites de l’étude
II – 2 – RESULTATS
II – 2 – 1 – TAUX DE REPONSES
II – 2 – 2 – PROFIL DU PERSONNEL SOIGNANT
II – 2 – 3 – CONNAISSANCES
II – 2 – 4 – ATTITUDE DES MEDECINS DEVANT UN ENFANT MOINS DE 5 ANS PRESENTANT UNE DIARRHEE AIGUE
II – 2 – 5 – PRATIQUE DES MEDECINS DEVANT UN ENFANT MOINS DE 5 ANS PRESENTANT UNE DIARRHEE AIGUE
Troisième Partie : DISCUSSION
III – 1 – TAUX DE REPONSES
III – 2 – PROFIL DU PERSONNEL SOIGNANT
III – 2 – 1 – Répartition des médecins selon leurs secteurs d’activité
III – 2 – 2 – Sexe
III – 2 – 3 – Années d’exercice
III – 2 – 4 – Formations reçues au cours des deux dernières années sur la diarrhée de l’enfant âgé de moins de 5 ans
III – 2 – 5 – Raisons du manque de formation
III – 2 – 6 – Fréquence de la formation reçue ou suivie
III – 2 – 7 – Sources de formation et /ou d’information
III – 3 – CONNAISSANCES DES MEDECINS
III – 3 – 1 – Connaissances théoriques sur la définition de la diarrhée aiguë de l’enfant âgé de moins de 5 ans
III – 3 – 2 – Connaissances sur l’évaluation clinique du degré de déshydratation
III – 3 – 3 – Connaissances sur l’évaluation systématique de l’état nutritionnel de l’enfant âgé de moins de 5 ans
III – 3 – 4 – Connaissances sur l’importance du PEV (incluant le vaccin contre le Rotavirus)
III – 4 –ATTITUDES DES MEDECINS DEVANT UNE DIARRHEE AIGUE DE L’ENFANT MOINS DE 5 ANS
III – 4 – 1 – Pesée systématique des enfants
III – 4 – 2 – Evaluation systématique de l’état nutritionnel de l’enfant âgé de moins de 5 ans
III – 4 – 3 – Critères de référence hospitalière
III – 5 –PRATIQUE DES MEDECINS DEVANT UNE DIARRHEE AIGUE DE L’ENFANT MOINS DE 5 ANS
III – 5 – 1 – Place du SRO dans le traitement de la diarrhée aiguë de l’enfant moins de 5 ans
III – 5 – 2 – Prescription d’autres boissons que le SRO
III – 5 – 3 – Préconisation d’une reprise précoce de l’alimentation
III – 5 – 4 – Prescription des médicaments anti – diarrhéiques
III – 5 – 5 – Prescription du Zinc
III – 5 – 6 – Prescription d’antiseptiques intestinaux
III – 5 – 7 – Place de l’Antibiothérapie dans le traitement de la diarrhée aiguë de l’enfant moins de 5 ans
III – 5 – 8 – Suivi de l’enfant moins de 5 ans présentant une diarrhée aiguë vu en consultation et ayant reçu un traitement ambulatoire
III – 5 – 9 – Types de conseils donnés aux parents
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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