Traitement de fond de la sarcoïdose

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Diagnostic positif

Circonstances de découverte [13].

La découverte est fortuite dans un tiers des cas, à l’occasion d’une radiographie pulmonaire qui objective des adénopathies médiastinales et/ou un infiltrat pulmonaire interstitiel.
Elle est découverte dans 27% des cas, devant une anomalie fonctionnelle respiratoire à type de syndrome restrictif, mixte ou plus rarement de syndrome obstructif.
La sarcoïdose peut aussi être diagnostiquée à l’occasion de manifestations cliniques extra-thoraciques, notamment cutanées dans 10 à 35 % des cas.
Parfois, elle est révélée par des signes généraux tels que l’asthénie, qui peut être importante et au premier plan ; l’amaigrissement et la fièvre plus rares qui peuvent s’observer dans le syndrome de Löfgren.
En pratique, 3 grandes présentations sont possibles : intra-thoracique pure dans quarante pour cent des cas, intra et extra-thoracique dans 40 % des cas, et extra-thoracique pure pour les 20% restants.

Manifestations clinico-paracliniques

Les manifestations de la sarcoïdose sont très diverses.

Sarcoïdose médiastino-pulmonaire [1, 13]

 Signes cliniques
Les symptômes respiratoires à type de toux persistante, dyspnée ou douleurs thoraciques sont des symptômes révélateurs dans la moitié des cas [1].
L’examen physique pulmonaire est pauvre et le plus souvent normal. Des râles crépitants sont très rares sauf en cas d’atteinte pulmonaire fibrosante où ils sont retrouvés dans un tiers des cas. L’hippocratisme digital est très rare même en cas de forme avancée (6 % des stades IV). Des râles sibilants peuvent être audibles en cas d’atteinte bronchique.
 Radiographie du thorax
Anormale dans 90% des cas, la radiographie thoracique est un examen indispensable au diagnostic, au pronostic, et au suivi de la maladie. Certains signes sont très évocateurs : les adénopathies hilaires bilatérales symétriques et non compressives, présentes dans 50 à 80 % des cas. L’infiltrat pulmonaire micronodulaire et réticulo-nodulaire est présent dans 25 à 50 % des cas, bilatéral et symétrique avec une prédominance supérieure et moyenne. L’atteinte thoracique et son pronostic sont évalués par la classification de Scadding (cf. figure 3).
– Stade 0: radiographie thoracique normale,
– Stade I: adénopathies sans atteinte parenchymateuse,
– Stade II: adénopathies associées à une atteinte parenchymateuse,
– Stade III: atteinte parenchymateuse isolée,
– Stade IV: une fibrose pulmonaire caractérisée par des opacités rétractiles pseudo-tumorales à prédominance sus-hilaire entraînant leur ascension et l’association à des lésions emphysémateuses des bases. La dyspnée est alors constante ainsi que les anomalies fonctionnelles respiratoires.
 Autres
 TDM
La tomodensitométrie (TDM) thoracique ne doit pas être systématique. Elle est indiquée en présence d’un tableau clinique et/ou radiologique atypique, en cas de suspicion de sarcoïdose avec une radiographie normale, lorsque le diagnostic différentiel est difficile, en particulier en cas de stade III, et pour guider l’endoscopie. Elle aide à différencier les lésions inflammatoires actives réversibles des lésions fibreuses irréversibles, et aide aux décisions thérapeutiques en cas de stade IV.
En revanche, elle n’est pas indiquée dans le suivi de la maladie en dehors de la recherche de complications ou de comorbidités (stade IV, trouble ventilatoire obstructif, HTAP, aspergillose, néoplasie).
 EFR
Le retentissement fonctionnel respiratoire consiste le plus souvent en un syndrome restrictif avec altération essentiellement de la capacité de diffusion mesurée par la DLCO. Le syndrome obstructif, moins fréquent, n’est pas rare mais les mécanismes en sont souvent multiples et intriqués chez un même patient.
 Fibroscopie bronchique + LBA
L’examen le plus rentable pour la mise en évidence des lésions histologiques caractéristiques en l’absence de localisations cutanées ou ganglionnaires périphériques très évidentes, est probablement la fibroscopie bronchique avec biopsie bronchique réalisée à l’aveugle au niveau des éperons de division. Cette dernière a une sensibilité de 50-60% dans la détection de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires, plus importante en cas d’anomalie macroscopique de la muqueuse bronchique.
L’aspect macroscopique est souvent normal ou révèle une muqueuse dite en fond d’oeil, plus rarement des granulations blanchâtres évocatrices des bronches proximales.
L’exploration endoscopique permet aussi la réalisation d’un LBA. Il révèle le plus souvent une hypercellularité à prédominance lymphocytaire (20 à 50%) plutôt de type CD4 avec un rapport CD4/CD8> 3,5. Ces modifications sont certes évocatrices mais non spécifiques. Dans les formes évoluées, le rapport CD4/CD8 à tendance à se normaliser.
 La TEP
L’imagerie par tomographie par émission de positons (TEP) TEP-TDM au 18 fluorodésoxyglucose a supplanté la scintigraphie au gallium 67 (moins irradiante et avec meilleure définition des images). Ses indications sont la recherche d’un site occulte potentiellement biopsiable en l’absence de confirmation histologique aisée; la confirmation d’une atteinte cardiaque active; l’évaluation de l’activité dans les stades IV ; l’investigation globale de l’activité devant des signes d’inconfort persistant en l’absence de signes biologiques d’activité.
Elle n’a pas de place en routine, son caractère irradiant et son coût doivent être pris en considération.

Sarcoïdose extra thoracique

Elle est fréquente. Certaines localisations sont bénignes et leurs présentations parfois caractéristiques sont alors très utiles au diagnostic.

Sarcoïdose et Rein [4, 5, 6, 15,16]

La prévalence de l’insuffisance rénale au cours de la sarcoïdose est très variable d’une étude à l’autre : 2 à 25% [15]. Des atteintes rénales diverses ont été décrites chez les patients atteints de sarcoïdose [4]. Elles surviennent habituellement dans un contexte de sarcoïdose multifocale et floride [5].
Elles sont soit fonctionnelles liées aux troubles du métabolisme phosphocalcique ou parenchymateuses dominées par la néphropathie tubulo-interstitielle chronique.
 Atteintes fonctionnelles
 IRAF [15]
Cette insuffisance rénale aiguë est beaucoup plus fréquente que la néphropathie tubulo-interstitielle granulomateuse.
Elle est liée à une perte rénale de sodium secondaire à l’hypercalcémie.
Le tableau le plus fréquent est celui d’une insuffisance rénale aiguë avec natriurèse abondante. A la clinique, on a une polyurie avec hypovolémie et déshydratation extra cellulaire.
A la biologie, l’urée et la créatininémie sont élevées. Dans les urines, la fraction d’excretion du sodium est inférieure à 1%, celle de l’urée inférieure à 35% et le rapport sodium sur potassium est inférieur à 1 (NA+/K+‹1). On a une hypercalciurie, une hypercalcémie, une alcalose métabolique de contraction et une hypokaliémie. L’alcalose métabolique est fréquente, par stimulation de la réabsorption proximale des bicarbonates. L’hypokaliémie peut être présente du fait des vomissements (si l’hypercalcémie est aiguë et sévère) et du fait de l’alcalose métabolique.
 IRA obstructive
Elle est liée à la présence de lithiases urinaires de nature oxalo-calcique.
Ces dernières sont présentes chez environ 10 % des patients et peuvent parfois révéler la sarcoïdose [4].
A la clinique on retrouve une douleur lombaire à type de colique néphrétique, une hématurie macroscopique totale, des troubles urinaires irritatifs et rarement une anurie.
A la biologie, on note une élévation de l’urée et de la créatininémie.
L’échographie des voies urinaires met en évidence un calcul et une dilatation des cavités pyélocalicielles.
Des complications à type de pyélonéphrite aigüe (PNA), néphropathie tubulo-interstitielle chronique (NTIC) par pyélonéphrite chronique (PNC), peuvent être retrouvées.

Sarcoïdose cutanée

Les manifestations cutanées sont très polymorphes. Elles s’observent approximativement chez 25% des patients atteints de sarcoïdose [17]. Les manifestations peuvent être spécifiques ou non. Les lésions spécifiques les plus fréquentes sont les papules ou sarcoïdes à petits nodules (cf. figure 6), les nodules ou sarcoïdes à gros nodules (cf. figure 7 et 8), le lupus pernio (cf. figure 9), les sarcoïdes en plaques (cf. figure 10 et 11), les sarcoïdes sur cicatrice ou « scar sarcoidosis » et les sarcoïdes hypodermiques dites « de Darier-Roussy ». Elles prédominent surtout à la face et au thorax. Ce sont des nodules bruns, violacés, indolores, non-prurigineux. La biopsie cutanée permet d’en faire le diagnostic par la présence d’un granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse. [13]. De nombreuses autres lésions ont été décrites, plus rares et trompeuses, soulignant le polymorphisme clinique de cette affection [18].
D’autres lésions cutanées non-spécifiques comme l’érythème noueux sont classiques, dans le cadre du syndrome de Löfgren. Il s’agit d’une dermo-hypodermite aspécifique, aiguë inflammatoire et prédominant sur les faces d’extension des membres, notamment les jambes. Les nouures régressent spontanément en 2 à 3 semaines. La biopsie cutanée est inutile car elle ne met pas en évidence de lésions granulomateuses.

Atteinte ganglionnaire [20]

Adénopathies périphériques

Un tiers des patients atteints de sarcoïdose ont des adénopathies périphériques palpables indolores, fermes, mobiles, qui ne s’ulcèrent pas, ni ne fistulisent [20].

Adénopathies profondes

 Adénopathies abdominales
Elles sont rares et sans spécificité d’imagerie.
 Adénopathies médiastinales
Elles sont présentes dans les stades I et II de la forme médiastino-pulmonaire.

Atteinte oculaire

L’atteinte oculaire est observée chez un patient sur quatre et peut être révélatrice de la sarcoïdose dans 19 % des cas. Ses manifestations sont polymorphes [20]. Toutes les structures oculaires peuvent être lésées. Elle est typiquement bilatérale et asymétrique, parfois unilatérale. L’expression clinique la plus fréquente reste l’uvéite antérieure ou l’iridocyclite [21]. L’association uvéite-parotidite-paralysie faciale périphérique et fièvre réalise le syndrome d’Heerfordt [13].

Atteinte neurologique [9]

Les localisations neurologiques de la sarcoïdose sont rares (de 5 à 40 % en fonction des critères, cliniques ou autopsiques) et protéiformes, pouvant atteindre n’importe quelle partie du système nerveux central ou périphérique. Elles sont souvent révélatrices de la maladie et peuvent être l’unique localisation de la sarcoïdose. Le diagnostic de neurosarcoïdose est difficile du fait du polymorphisme clinique et radiologique et des difficultés à avoir une preuve histologique. Les principales manifestations neurologiques observées sont résumées dans le tableau 1.
 Imagerie par Résonance Magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale met en évidence des hypersignaux FLAIR qui ont un aspect non spécifique, et peuvent être localisées dans n’importe quelle partie du système nerveux central : substance blanche sus-tentorielle, tronc cérébral, noyaux gris, cervelet. Certaines localisations sont toutefois évocatrices : atteinte des nerfs optiques, du plancher du V4, du tronc cérébral ou des pédoncules cérébelleux, atteinte de la région hypothalamo-hypophysaire. Une prise de contraste leptoméningée est fréquemment trouvée. Elle est très évocatrice lorsqu’elle présente un aspect micronodulaire confluent [9].

Atteinte cardiaque

Au cours de la sarcoïdose, l’atteinte cardiaque n’est symptomatique que dans 3% à 5% des cas, alors que les études autopsiques systématiques montrent des lésions évolutives dans 20% à 50% des cas [22]. La plupart des lésions cardiaques resteront infracliniques, mais l’électrocardiogramme est en général perturbé retrouvant des troubles du rythme et de la conduction (bloc intra-ventriculaire ou bloc auriculo-ventriculaire ou trouble du rythme ou de la repolarisation). Une complication secondaire à ces derniers est retrouvée dans 30–65 % des décès de sarcoïdose [22]. Il peut exister des anomalies septales ou une dyskinésie en échocardiographie [13].
Les recommandations actuelles ne conseillent pas la recherche systématique d’une atteinte cardiaque par une IRM ou une TEP scanner en l’absence de signe clinique évocateur ou d’anomalie sur les examens de première intention (électrocardiogramme, holter-électrocardiogramme ou échocardiographie), qui sont recommandés en dépistage des atteintes cardiaques au cours des sarcoïdoses [9].
Les cardiomyopathies sarcoïdosiques restent graves, puisque même traitées, elles diminuent l’espérance de vie [23].

Atteinte hépatosplénique [13].

La localisation hépatique est très fréquente histologiquement (50 à 80 % des séries autopsiques), les granulomes siègent dans les espaces portes, mais leur traduction clinique est très rare et seuls 20 % des patients ont une cytolyse ou une cholestase. Il existe une hépatomégalie dans 10 % des cas, une splénomégalie dans 15 % des cas. La localisation splénique est en règle asymptomatique ou elle se manifeste par une splénomégalie en général modérée [20]. La ponction biopsique hépatique est très souvent positive mais la découverte de lésions granulomateuses au niveau du parenchyme hépatique reste très peu spécifique [13].

Atteinte ostéo-articulaire [13, 20]

Vingt-cinq à trente-neuf pour cent des patients atteints de sarcoïdose souffrent d’oligo ou de polyarthralgies inflammatoires séronégatives, aiguës et symétriques, localisées préférentiellement et par ordre décroissant aux genoux, chevilles, coudes, poignets et aux articulations des mains et des pieds. Ces arthrites sont en règle non destructrices, si bien que les anomalies en radiographie standard sont rares. En revanche, l’échographie-doppler ou l’IRM peuvent mettre en évidence des signes de ténosynovite non spécifiques en plus de signes d’arthrite d’une inflammation des tissus péri articulaires [20].
L’atteinte osseuse est rare mais possible. Elle concerne 5 à 10 % des patients atteints de sarcoïdose.
L’atteinte est le plus souvent multiple, touchant préférentiellement les phalanges des mains et des pieds où elle s’accompagne fréquemment d’une atteinte cutanée (lupus pernio), d’un gonflement des parties molles (« ostéite » de Perthes-Jungling) et/ou d’une ténosynovite. En radiographie standard ou au scanner, une sarcoïdose osseuse typique touche les phalanges (préférentiellement la deuxième) ou les petits os.
Elle prend un aspect grillagé, dentelé (figure 12) ou en rayons de miel à cause de clartés pseudokystiques ou d’érosions osseuses qui peuvent être extensives et alors fréquemment responsables de fractures pathologiques.

Sarcoïdose systémique

La sarcoïdose peut intéresser un seul organe ou être systémique c’est-à-dire multi viscérale (avec atteinte d’au moins 3 organes). Dans la sarcoïdose systémique, la fréquence de survenue des différentes manifestations est variable, mais la forme médiastino-pulmonaire prédomine dans près de 90%.

Autres signes paracliniques

Biologie

Les anomalies biologiques sont corrélées à la diffusion viscérale et à l’évolutivité de la sarcoïdose. L’anergie tuberculinique est classique, retrouvée dans 75 % des cas. Elle a une valeur d’orientation diagnostique intéressante [13].
La concentration sérique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I est élevée dans 60 % des cas. Une concentration supérieure à deux fois la normale constitue un élément important d’appoint au diagnostic.
Les anomalies du métabolisme calcique sont à type d’hypercalcémie dans 5 % des cas et d’hypercalciurie dans 40 % des cas.
Une hypergammaglobulinémie polyclonale est constatée dans 20 à 80 % des cas.
Une cholestase en rapport avec une granulomatose hépatique se voit chez 20 % des patients.
L’étude de la fonction rénale permet de dépister une rare localisation rénale.
La numération formule sanguine peut montrer une lymphopénie T CD4+, plus rarement une anémie hémolytique et/ou une thrombopénie.

Histologie

En l’absence de syndrome caractéristique (Löfgren), une biopsie est donc requise et le site à biopsier dépend de la présentation clinique et des organes les plus probablement affectés par la présence de granulomes.
Ainsi on privilégiera les sites d’accès aisé tels qu’une lésion cutanée, des adénopathies périphériques, une biopsie des glandes salivaires accessoires (rentabilité 40%) et des biopsies bronchiques étagées proximales à l’endoscopie.
La biopsie des glandes salivaires accessoires offre l’avantage d’être moins invasive mais reste assez rarement contributive [13].
La biopsie hépatique (en cas d’anomalie biologique hépatique) est très sensible mais manque de spécificité dans la mesure où les réactions hépatiques granulomateuses sont fréquemment mises en évidence au sein du parenchyme hépatique, en dehors de toute sarcoïdose.
Des biopsies transbronchiques en cas d’atteinte parenchymateuse peuvent être utiles. La rentabilité de ces biopsies transbronchiques est importante aux alentours de 60%, mais elles exposent à un risque certes faible d’hémorragie ou de pneumothorax [13].
La ponction à l’aiguille des ganglions médiastinaux guidée par écho-endoscopie peut être réalisée en cas d’atteinte ganglionnaire médiastinale.
La médiastinoscopie, est également un examen intéressant permettant d’accéder facilement aux ganglions médiastinaux, sites fréquents de localisation granulomateuse.
Par contre, une biopsie pulmonaire chirurgicale est rarement nécessaire.
La lésion histologique est caractérisée par un granulome gigantocellulaire et épithélioïde sans nécrose caséeuse.

Diagnostic différentiel

Le principal diagnostic différentiel devant les adénopathies reste la tuberculose. Cependant, à la clinique on note, une altération de l’état général ; une fièvre vespéro-nocturne, des adénopathies inflammatoires avec tendance à la fistulisation. Et lorsqu’elle est multifocale avec une atteinte pulmonaire, cette dernière est symptomatique. A la paraclinique sont retrouvés, un syndrome inflammatoire biologique; une IDRT positive, un infiltrat pulmonaire alvéolo interstitiel volontiers apical avec parfois excavations à l’imagerie. Et l’aspect histologique est tout de même différent puisqu’il existe dans ce cas une nécrose caséeuse au centre du granulome.
Et le diagnostic de certitude reposera sur la culture sur milieux spécifiques avec mise en évidence du mycobaterium tuberculosis.
Ainsi la recherche de mycobactéries doit être systématique devant un tableau clinique compatible avec une sarcoïdose.
Les autres diagnostics différentiels devant les adénopathies sont essentiellement le lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien et les adénopathies métastatiques.
Ils seront éliminés avec certitude à l’histologie en montrant respectivement des cellules de Reed Sternberg, une prolifération monoclonale de cellules lymphoïdes complétée par l’immunohistochimie, et par la présence de cellules extra hématopoïétiques.
Ces notions renforcent l’intérêt de la réalisation quasi systématique d’une biopsie diagnostique.

Moyens symptomatiques

 Mesures hygiéno-diététiques
Il faut prescrire un régime pauvre en calcium et prévenir l’exposition solaire en cas d’hypercalcémie.
 Les traitements topiques [7]
– Les collyres de corticoïdes sont le traitement de référence en cas d’uvéite antérieure.
– Les corticoïdes inhalés n’ont pas d’efficacité sur l’atteinte pulmonaire parenchymateuse, mais s’avèrent très efficaces comme traitement symptomatique de la toux chez les patients ne nécessitant pas de traitement général.
– Les dermocorticoïdes peuvent être prescrits en cas d’atteinte dermatologique localisée.
 Traitements d’organes
De nombreux autres traitements peuvent être prescrits selon le retentissement viscéral.
– Atteinte respiratoire : oxygénothérapie ; traitement médical, chirurgical ou radiologique interventionnel d’une infection aspergillaire ou de ses complications hémorragiques ;
– Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP): la corticothérapie apporte un bénéfice parfois spectaculaire sur l’HTAP associée à la sarcoïdose dans les très rares cas où il n’y a pas de fibrose pulmonaire. L’indication de traitement spécifique (bosentan, antagoniste du récepteur de l’endothéline1) doit être discutée au cas par cas, ce d’autant que la présence fréquente d’un certain degré de maladie veino-occlusive n’est pas rare [1].
– Atteinte cardiaque : inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bétabloquants, anti arythmiques, diurétiques, anticoagulants ;
– Atteinte neurologique et neuro endocrinienne: antiépileptiques, opothérapie substitutive;
– Atteinte rénale : correction d’une hypercalcémie aiguë sévère, traitement d’une lithiase urinaire, dialyse transitoire ou définitive.
 Transplantation d’organe [7]
La transplantation d’un organe peut se discuter malgré le caractère systémique de la maladie devant la défaillance terminale d’un organe, après un traitement médical bien conduit s’il n’existe pas de contre-indication. Le cas le plus fréquent est celui d’une transplantation pulmonaire dont l’opportunité devra être soigneusement évaluée et pour laquelle une transplantation bi pulmonaire est habituellement préférable. Une récidive de la sarcoïdose peut se développer sur le poumon transplanté lors de la surveillance radiologique ou sur une biopsie transbronchique de contrôle, nécessitant un réajustement du traitement mais sans conséquence sévère dans la plupart des cas. D’autres organes ont pu être transplantés comme le coeur ou le rein avec également la possibilité de récidive sur le greffon.

Traitement de fond de la sarcoïdose

La corticothérapie par voie générale

La corticothérapie par voie générale a été proposée dans la sarcoïdose dès les années 1950. C’est le traitement de référence; il s’avère efficace dans la plupart des cas, même si son effet est purement suspensif. La corticothérapie permet la régression des lésions granulomateuses en bloquant la production d’IL2, d’interféron alpha et de TNF alpha notamment. La prednisone permet le plus souvent d’obtenir une réponse en 4 à 12 semaines, mais le pourcentage de réponse dépend de la posologie: maximum à 1 mg/kg par jour et de moins en moins important jusqu’à 10 mg/j. À 0,5 mg/kg par jour, une réponse est néanmoins attendue dans la plupart des cas. La dose choisie dépendra de l’enjeu: pour une atteinte sévère, il est urgent d’obtenir un effet avec un maximum de probabilité, d’où les doses de 1mg/kg par jour [7].
A contrario, une dose de 0,3 à 0,5 mg/kg par jour est souvent suffisante lorsque la prévention des risques iatrogènes devient particulièrement importante. L’utilisation de méthylprednisolone en bolus intraveineux peut être proposée dans quelques situations particulièrement sévères et urgentes mettant en péril une fonction vitale ou sensorielle (par exemple, une névrite optique ou une atteinte laryngée mal tolérée), voire en cas d’impasse thérapeutique. Une fois obtenue une réponse la plus complète possible, le traitement est diminué toutes les 6 à 12 semaines, soit jusqu’à l’arrêt du traitement, soit jusqu’à une éventuelle rechute qui nécessitera de revenir à la dernière posologie efficace. Le traitement peut être arrêté à un an si la maladie est contrôlée. La survenue possible de récidives à l’arrêt du traitement justifie une surveillance à 3, 6, 12, 24 et 36 mois avant d’affirmer la guérison.
Les corticoïdes sont à l’origine de nombreux effets secondaires chez plus de 50% des patients; les effets étant d’autant plus fréquents que la dose est élevée et la durée de traitement prolongée. Pour ces raisons, il est recommandé d’associer un traitement d’épargne cortisonique lorsque la dose seuil de réponse est supérieure à 10 mg/j ou lorsqu’il existe des signes de mauvaise tolérance sans oublier le traitement adjuvant. Dans ce contexte, la prévention de l’ostéoporose cortisonique repose sur l’utilisation de bisphosphonates, préférable à la supplémentation vitaminocalcique qui fait courir le risque d’induire une hypercalcémie – hypercalciurie ou une lithiase urinaire lors de la décroissance de la corticothérapie [7].

Les antipaludéens de synthèse (APS) [7]

Ces molécules induisent une diminution de la présentation antigénique via la modification du pH intra-lyzosomal. La chloroquine pourrait être plus efficace que l’hydroxychloroquine mais est, cependant, plus souvent responsable d’une toxicité rétinienne. L’hydroxychloroquine à la dose de 400 mg/j avec une surveillance ophtalmologique, tous les six à douze mois, est habituellement préférée pour cette raison. Les APS en plus de leur efficacité sur l’atteinte cutanée, ont en outre prouvé leur efficacité sur les troubles du métabolisme calcique et en cas d’atteinte pulmonaire. Cette efficacité étant moins constante et plus lente (entre trois et huit mois) à se manifester qu’avec les corticoïdes. Les APS peuvent être proposés en première intention ou en alternative aux corticoïdes en cas d’échec ou d’intolérance de ceux-ci, ou comme traitement d’épargne aux corticoïdes.

Les immunosuppresseurs et les biothérapies [7].

Le méthotrexate à faible dose hebdomadaire (le plus souvent 10 à 15 mg per os ou par voie sous-cutanée), a été le plus utilisé. Il a fait la preuve de son efficacité comme traitement d’épargne cortisonique dans une étude contrôlée.
Le méthotrexate est souvent proposé comme alternative aux corticoïdes en cas d’inefficacité, de contre-indication ou d’effets secondaires sévères, ou surtout comme traitement d’épargne lorsqu’un traitement par prednisone est nécessaire au long cours à une dose supérieure à 10mg/j. Les contre-indications (grossesse, projet de grossesse ou de paternité, hépatopathie associée, éthylisme) doivent être respectées et une information claire des patients et une surveillance biologique régulière sont nécessaires. L’efficacité est plus lente qu’avec les corticoïdes (entre deux et six mois), ce qui peut impliquer d’associer initialement une corticothérapie.
L’azathioprine administrée à la dose de 2mg/kg par jour a également montré son efficacité qui est superposable à celle du méthotrexate. Il faut en respecter les contre-indications (hépatopathie, allaitement) et mettre en oeuvre une surveillance biologique [7].
Le cyclophosphamide peut s’avérer nécessaire dans certaines situations graves comme les localisations neurologiques ou cardiaques réfractaires aux corticoïdes et aux autres immunosuppresseurs en sachant que des effets secondaires particulièrement graves sont possibles (infections opportunistes, risque carcinologique, stérilité). Le léflunomide a fait l’objet de peu d’investigations mais pourrait s’avérer intéressant en cas de contre-indication ou d’intolérance au méthotrexate [7].
Le mycophénolate mofétil a pu donner quelques succès et peut s’avérer intéressant comme relais thérapeutique après obtention d’une rémission avec les traitements classiques mais les données publiées nous paraissent insuffisantes pour en préconiser l’usage en première ligne.
Le thalidomide semble être bénéfique en cas de lupus pernio au prix de complications fréquentes et lourdes dans ce contexte où un traitement prolongé est nécessaire. Le risque majeur est l’effet tératogène tristement célèbre mais d’autres complications sévères sont possibles (neuropathie périphérique, maladie thromboembolique veineuse profonde, etc…)[7].
L’infliximab a montré une efficacité significative mais cliniquement très modérée sur l’atteinte pulmonaire dans une étude contrôlée. Le bénéfice était quantitativement modéré mais proportionnel au degré du retentissement fonctionnel préalable. L’infliximab a également permis une réponse spectaculaire dans certaines atteintes réfractaires à tous les autres traitements au niveau de l’oeil, du cerveau, de la peau (lupus pernio) et du rein. L’effet d’épargne cortisonique semble modéré comme le suggère l’étude rétrospective du groupe sarcoïdose francophone [7].
Les complications à court terme semblent peu fréquentes mais une étude française récente montre que des événements graves peuvent survenir jusque dans 23% des cas, de sorte que l’utilisation de l’infliximab doit être argumentée et débattue avec des médecins très expérimentés dans le domaine de la sarcoïdose [7].
L’étanercept serait moins ou non efficace, comme dans les autres granulomatoses. Cela est fortement suggéré par le résultat d’une étude contrôlée concernant l’atteinte oculaire et une étude ouverte concernant l’atteinte pulmonaire [7].
Il n’y a pas d’étude contrôlée avec l’adalimumab qui pourrait avoir une efficacité intermédiaire et pourrait représenter une alternative intéressante en cas de mauvaise tolérance à l’infliximab.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. ETIOPATHOGENIE
IV. DIAGNOSTIC
IV.1. Diagnostic positif
IV.1.1. Circonstances de découverte
IV.1.2. Manifestations clinico-paracliniques
IV.1.2.1. Sarcoïdose médiastino-pulmonaire
IV.1.2.2. Sarcoïdose extra thoracique
IV.1.2.2.1. Sarcoïdose et Rein
IV.1.2.2.2. Sarcoïdose cutanée
IV.1.2.2.3. Atteinte ganglionnaire
IV.1.2.2.3.1. Adénopathies périphériques
IV.1.2.2.3.2. Adénopathies profondes
IV.1.2.2.4. Atteinte oculaire
IV.1.2.2.5. Atteinte neurologique
IV.1.2.2.6. Atteinte cardiaque
IV.1.2.2.7. Atteinte hépatosplénique .
IV.1.2.2.8. Atteinte ostéo-articulaire
IV.1.2.2.9. Sarcoïdose systémique
IV.1.3. Autres signes paracliniques
IV1.3.1. Biologie
IV1.3.2. Histologie
IV.2. Diagnostic différentiel
V. TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2. Moyens
V.2.1. Moyens symptomatiques
V.2.2. Traitement de fond de la sarcoïdose
V.2.2.1. La corticothérapie par voie générale
V.2.2.2. Les antipaludéens de synthèse (APS)
V.2.2.3. Les immunosuppresseurs et les biothérapies
V.3. Indications thérapeutiques
VI. ÉVOLUTION
DEUXIEME PARTIE
I. OBSERVATION
II. COMMENTAIRES
CONCLUSION
REFERENCES

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