TRAITEMENT CONSERVATEUR DU CANCER DU SEIN: PLACE DE L’ONCOPLASTIE

TRAITEMENT CONSERVATEUR DU CANCER DU SEIN: PLACE DE L’ONCOPLASTIE

INTRODUCTION

Le cancer du sein est le premier cancer touchant la femme. Sa prise en charge est multidisciplinaire. En France 42 000 nouveaux cas ont été déclarés en 2006, ce qui correspond au risque de survenue d’un cancer chez une femme sur 10 [1]. Au Maroc à partir de l’an 2000, le cancer du sein est devenu le premier cancer chez la femme avec une incidence (27,69 / 100000 femmes) relativement proche de celle des pays du Maghreb.

Les dernières statistiques correspondantes aux résultats du registre du grand Casablanca de l’année 2004 ont montré que l’incidence standardisée globale du cancer (toutes localisations) est de 101,7/100 000 par an.
Le traitement conservateur du cancer du sein par tumorectomie suivie de radiothérapie permet de donner des résultats équivalents à ceux de la mastectomie en termes de survie
globale et de survie sans récidives comme le démontre beaucoup de séries dans la littérature [2].
Le traitement conservateur est donc un gold standard pour les tumeurs mammaires infiltrantes T1 et T2, de moins de 5 cm non inflammatoires [3], On assiste actuellement à un développement et une extension des indications du traitement conservateur, rendue possible par plusieurs progrès majeurs : le dépistage précoce des lésions infracliniques et l’apport des traitements néoadjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie).
Le traitement conservateur du cancer du sein est aujourd’hui un des traitements chirurgicaux de référence.

Il permet de respecter l’intégrité du sein et du corps de la patiente. Couplé à la technique du ganglion sentinelle lorsque c’est possible, il permet une prise en charge de courte durée, idéalement en chirurgie ambulatoire.

PATIENT

Il s’agit d’une étude rétrospective concernant les dossiers des patientes suivies pour un cancer du sein dans le service de gynécologie obstétrique « A » du CHU Mohammed VI de Marrakech. Parmi 306 patientes colligées durant une période de 6 ans allant du mois de janvier 2003 au mois décembre 2008. Quarante cinq ont fait l’objet de notre étude et qui ont bénéficié d’un traitement conservateur avec ou sans oncoplastie.

 Méthodes 

Constitution de l’échantillon 

Le travail réalisé a concerné les malades traités aux services de gynécologie obstétrique « A » et suivis au service d’oncologie du CHU Mohammed VI de Marrakech.

 Les critères d’inclusion 

? les patientes candidates à un BCT au service de gynécologie obstétrique « A ».
? les patientes dont la taille des seins et le degré de ptose permettaient de réaliser un traitement conservateur.
? les patientes qui avaient la possibilité de réaliser une radiothérapie adjuvante.

 Les critères d’exclusion 

? les patientes atteintes de cancer du sein opérées ailleurs que le service de gynécologie-obstétrique « A » du CHU Mohammed VI de Marrakech ;
? les tumeurs mammaires sans preuve histologique de malignité dans le dossier médical,
? les tumeurs localement avancées pour lesquelles une chimiothérapie néoadjuvante était indiquée,

? les tumeurs métastatiques d’emblée,
? les tumeurs nécessitant une mastectomie d’emblée,
? les patientes présentant une récidive locale après traitement conservateur,
? les patientes refusant un BCT après leur information du risque de récidive,

Ce groupe a été traité par traitement conservateur du cancer du sein avec ou sans une oncoplastie, en association avec un traitement adjuvant par radiothérapie.

 Contraception orale 

Les contraceptifs oraux étaient le moyen contraceptif le plus utilisé chez 55.6% des cas, mais le type d’oestroprogestatifs n’a pas pu être précisé.
La durée de prise de contraceptifs oraux allait de 1 à 16 ans, avec une moyenne de 7 ans et demi. L’absence de contraceptif oral a été constaté chez 20 patientes soit 44.4%.

Hormonothérapie substitutive 

Aucune de nos patientes n’a reçu de traitement hormonal substitutif.

Antécédents familiaux

Deux de nos patientes avaient une soeur atteinte de cancer du sein confirmé histologiquement. La recherche de mutation des gènes BRCA 1 et 2 n’a été réalisée chez aucune de ces patientes.

Examen général 

L’index de Karnofsky (Annexe 2) a été de 90% chez la totalité des patientes.
L’indice de masse corporel était en moyenne de 25 kg/m² (21-38), la majorité de nos patientes avaient des seins de taille moyenne avec un degré de ptose variable.
L’examen clinique dans le cadre du bilan d’extension locorégional et général à la recherche d’une lésion du sein controlatéral, des adénopathies sus claviculaires, d’hépatomégalie, de signes osseux, de signes neurologiques et pleuro pulmonaires, a été sans particularités chez toutes nos patientes.

 CHIMIOTHERAPIE 

Comme bilan pré chimiothérapie, vingt neuf patientes ont bénéficié d’une échocoeur, la fraction d’éjection (FE) moyenne était de 68%. L’électrocardiogramme (ECG) a été normal chez toutes les patientes. Avant chaque cure de chimiothérapie, les patientes ont bénéficié d’un examen clinique, et d’un bilan biologique fait d’un hémogramme, d’une fonction rénale pour évaluer la toxicité de la chimiothérapie.
Trente neuf patientes ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante au centre d’oncologie radiothérapie de Marrakech à base d’anthracycline, elle était faite de 6 cures à 21 jours d’intervalle :

Dix huit patientes ont reçues le schéma FEC 100 associant 5 Fluoro-uracile à 500mg/m² avec épuribucine à 100mg/m² et endoxan 500mg/m²,

le protocole FAC 60 a été utilisé chez 14 patientes fait d’une association d’adriblastine 60mg/m², endoxan 600g/m² et 5 fluoro-uracile 600mg/m².

Quatre patiente ont reçus un protocole AC 60 avec adriblastine 60mg/m² et endoxan 600mg/m²/j.

trois patientes mutualistes ont reçues 3 cures type FEC 100 et 3 cure de Docetaxel 100mg/m².

DISCUSSION

 HISTORIQUE

Décrit vers 1600 avant Jésus-Christ dans le papyrus d’Edwin Smith [4], le cancer du sein a donné lieu à diverses approches thérapeutiques, ainsi qu’à un nombre considérable de publications, Galien [5], recommandait l’excision chirurgicale de la tumeur.
Le Moyen-âge n’a pas vu de modifications significatives du traitement. En France, on posait le principe de la mammectomie moderne et Heister (1683-1758) [6] y adjoignait l’exérèse des muscles pectoraux et des ganglions axillaires. Moore (1821-1879), pensant que les récidives après mammectomie se faisaient par voie centrifuge et qu’il fallait avoir recours à une chirurgie plus large, ouvrait la voie à la chirurgie étendue [7].
En 1891, Halsted (1852-1922) a apporté une contribution particulièrement importante au traitement du cancer du sein [8]: dans sa théorie « mécaniste », la dissémination se faisait de proche en proche, atteignant les structures adjacentes au sein et les ganglions lymphatiques avant de métastaser, justifiant la mastectomie radicale, telle qu’il la pratiquait [8].

La mammectomie élargie type « Halsted » imposait une exérèse du sein, des muscles petit et grand pectoral et de la totalité des ganglions de l’aisselle, au prix de lourdes séquelles esthétiques et fonctionnelles [8].
Suivant la théorie de Halsted, certains chirurgiens, tant en France qu’aux Etats-Unis, ont étendu la chirurgie aux aires ganglionnaires mammaires internes, sous, sus-claviculaire voire médiastinales et jugulocarotidiennes, sans amélioration des résultats. L’essai randomisé réalisé par Veronesi et Valagussa [9], comparant mastectomie radicale et mastectomie radicale étendue à la chaîne mammaire interne n’a pas montré de différence en termes de survie globale ni de contrôle locorégional.

 TRAITEMENT CONSERVATEUR AVEC ONCOPLASTIE

L’intégration de la chirurgie plastique lors du temps initial du traitement des cancers du sein est parfois nécessaire : on parle alors de chirurgie oncoplastique [74,75]. Lorsque les techniques de remodelage par décollement ne suffisent pas, on doit alors réaliser une plastie mammaire de remodelage, dérivée des techniques de plastie mammaire de réduction.

Ceci permet de réaliser de larges exérèses et de laisser un sein de forme normale, mais plus petit, plus haut et plus rond que le sein controlatéral. Une plastie mammaire controlatérale de symétrisation est alors nécessaire [37].
Elle permet donc, d’étendre les indications du traitement conservateur, en autorisant des résections larges sans détériorer pour autant les résultats esthétiques. Les indications actuelles de la chirurgie oncoplastique dans les traitements conservateurs du cancer du sein concernent les tumeurs de plus de 3 cm et les tumeurs centrales superficielles.

 Topographie lésionnelle 

Les tumeurs rétro aréolaires peuvent bénéficier d’un traitement conservateur. Des études rétrospectives [126, 127] montrent que, dans cette localisation, on obtient des résultats équivalents à ceux observés pour les tumeurs d’autre localisation.

La nécessité d’obtenir des berges saines peut imposer l’exérèse de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Certaines localisations tumorales (quadrants inférieurs, tumeurs rétro aréolaires) sont source de mauvais résultat esthétique après traitement conservateur sans répercussion sur le pronostic oncologique local. Le traitement conservateur est possible mais en ayant recours aux techniques oncoplastiques d’emblée [74].

CONCLUSION

Le traitement conservateur du cancer du sein est justifié de façon théorique pour les petites tumeurs (≤ 3 cm). Ce traitement doit à tout prix éviter les récidives locales. L’élément pronostique le plus important de la récidive locale étant le type histologique et la qualité de l’exérèse lors du traitement conservateur.

Le traitement conservateur ne se conçoit qu’avec une radiothérapie complémentaire et un résultat esthétique satisfaisant, sans omettre que ce traitement ne se conçoit qu’à travers une approche multidisciplinaire et qu’il doit être associé, suivant les facteurs histologiques au traitement adjuvant.
L’intégration des techniques oncoplastiques en chirurgie carcinologique mammaire a permis de réduire le taux de mastectomies et les séquelles du traitement conservateur.
Des mastectomies sont « évitées » dans les cas de volume tumoral important, de localisations difficiles, ou en raison d’un rapport volume tumoral sur volume mammaire trop élevé.

Ces limites peuvent encore être repoussées en diminuant le volume tumoral en préopératoire par un traitement médical (chimiothérapie ou hormonothérapie).
En revanche, la radiothérapie doit être utilisée uniquement en postopératoire car elle augmente fortement le taux de mauvais résultats esthétiques quand on l’utilise en préopératoire.
Les conditions pour pratiquer un traitement conservateur concernent à la fois le praticien et la patiente. En effet, la décision thérapeutique doit être prise en accord avec la patiente, informée des conséquences en termes de récidive, mais également du risque de reprise chirurgicale en cas d’atteinte des berges. Le praticien, quant à lui, doit être expérimenté avec si possible des connaissances en oncoplastie de façon à éviter au maximum toutes séquelles esthétiques qui feraient perdre l’essence même du traitement conservateur.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. PATIENT
II. Méthodes
1 – Constitution de l’échantillon
1-1 Les critères d’inclusion
1-2 Les critères d’exclusion
2 – Méthode de recueil des données 
3 – Définition des variables analysées
4 – Analyse des données
RESULTATS
I.EPIDEMIOLOGIE
II– Epidémiologie analytique 
1. L’âge
2. Répartition des cancers du sein selon la provenance géographique
3. Répartition des malades en fonction de la profession
4. Répartition des malades en fonction de l’âge des ménarches
5. âge de la première grossesse
6. Répartition des cas selon la parité
7- Allaitement au sein
8- Statut hormonal et âge de la ménopause
9- Contraception orale
10- Hormonothérapie substitutive
11- Antécédents familiaux
III-LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
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1-circonstances de découverte
2- DELAI DE CONSULTATION
IV- DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE
1- TAILLE DE LA TUMEUR
2- SIEGE
3- MOBILITE PAR RAPPORT AUX PLANS SUPERFICIEL ET PROFOND
4- ATTEINTE GANGLIONNAIRE
5- LES SIGNES INFLAMMATOIRES
6-Examen général
V- DONNEES DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 
1- MAMMOGRAPHIE
2- ECHOGRAPHIE
3- BILAN D’EXTENSION
3.1-radiologie
3.2- Biologie : le dosage du cancer antigène 15-3 (CA15-3)
4- Classification TNM clinique (TNMc)
5- DIAGNOSTIC POSITIF
5.1-L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
5.2- TYPE HISTOLOGIQUE
5.3- ETUDE DU GRADE HISTOPRONOSTIQUE (SBR)
VI- TRAITEMENT CONSERVATEUR 
1-CHIRURGIE
1.1- traitement conservateur classique
1.2-les techniques d’oncoplastie
1.3- Suites opératoires
1.4- RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES
a-TAILLE HISTOLOGIQUE
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b- LIMITES D’EXERESE
c- ETUDE HISTOLOGIQUE DES GANGLIONS
d-les emboles vasculaires
e- ETUDE DES RECEPTEURS HORMONAUX
f- Etude de l’oncogène HER2/neu (Human Epidermal Growth Factor
Receptor-2)
2- RADIOTHERAPIE
3- CHIMIOTHERAPIE
4- HORMONOTHERAPIE
5-THERAPIE CIBLEE
VII- RESULTATS THERAPEUTIQUES
1– RESULTATS CARCINOLOGIQUES
1-1 RECIDIVE LOCALE
1.2. METASTASES
a- Associées à une récidive locale
b- Métastases sans récidive locorégionale
1.3 Survie
2- RESULTATS ESTHETIQUES
DISCUSSION
I-HISTORIQUE
II-ANATOMIE DESCRIPTIVE ET CHIRURGICALE 
1. Anatomie de la glande mammaire
1-1 Situation
1-2 Configuration interne et externe
a- L’enveloppe cutanée
b- La glande mammaire
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c- L’enveloppe cellulo-adipeuse
1-3 LES RAPPORTS DE LA GLANDE MAMMAIRE
1-4 LA VASCULARISATION, L’INNERVATION, LE DRAINAGE LYMPHATIQUE
a- La vascularisation artérielle
b- Le drainage veineux
c- L’innervation
d- Le drainage lymphatique
2-ANATOMIE DU CREUX AXILLAIRE
3-ANATOMIE DU GRAND DORSAL
III- MOYENS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
1– CHIRURGIE
1.1-TRAITEMENT CONSERVATEUR SANS ONCOPLASTIE
a- LA CHIRURGIE DE LA TUMEUR
a.1- Installation
a.2- Incision cutanée
a.3- Exérèse de la tumeur
a.4 Chirurgie stéréotaxique
a.5 Examen extemporané: le diagnostic positif
a.6 Complications de la chirurgie conservatrice
b. Curage ganglionnaire
b.1 Curage axillaire
b.2 Complications du curage axillaire
b.3 les ganglions sentinelles
1.2 TRAITEMENT CONSERVATEUR AVEC ONCOPLASTIE
a- Tumeurs centrales superficielles
b- Cancers de plus de 3cm
c- techniques de plastie mammaire pour cancer du sein
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c.1 Plastie mammaire en T inversé
c.2 Plastie mammaire verticale pure
c.3 Plastie mammaire en J ou L
c.4Plastie mammaire par technique périaréolaire ou «round-block»
c.5 Plastie mammaire par technique externe
c.6 Plastie mammaire par technique en V ou oméga
c.7 Plastie mammaire par technique du sillon sousmammaire
TTSM
c.8 le lambeau du grand dorsal
c.9 le lambeau du grand droit
c.10 Lambeau de Holmström
2- LES SEQUELLES ESTHETIQUES DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
2.1 SETC de grade 1
2.2 SETC de grade 2
2.3 SETC de grade 3
2.4 SETC de grade 4
2.5 SETC de grade 5
3- LA RADIOTHERAPIE
4- TRAITEMENTS SYSTEMIQUES
4.1- Chimiothérapie
a- Chimiothérapie adjuvante
b- Chimiothérapie néoadjuvante
4.2 Hormonothérapie
4.3 Thérapies ciblées Trastuzumab (Herceptin®)
4.4 Antiangiogènes
IV- INDICATIONS ET LIMITES DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
1- indication du traitement conservateur du cancer du sein
2- Indications du traitement conservateur par plastie mammaire
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3- LES LIMITES DU BCT
3.1- Limites liées à la patiente
a- Le jeune âge (< 35-40 ans)
b- Cancer du sein pendant la grossesse
c- Les patientes porteuses de mutation génétique
3.2- Limites liées à la tumeur
a- Taille tumorale
b- Tumeurs multiples (multicentricité ou multifocalité)
b.1 De découverte préopératoire (Ex clinique, imagerie)
b.2De découverte histologique
c- Topographie lésionnelle
3.3 Limites liées aux contre-indications relatives de la RTH
3.4 Limites liées à l’état des berges d’exérèses
3.5 Récidives après traitement conservateur
V- RESULTATS THERAPEUTIQUES
1- RESULTATS CARCINOLOGIQUES
2- RESULTATS ESTHETIQUES
VII- FACTEURS PRONOSTIQUES
1- FACTEURS CLINIQUES
1.1 Age
1.2 Localisation dans le sein
1.3 Délai de prise en charge thérapeutique
1.4 Etat général
1.5 Statut hormonal
2- FACTEURS ANATOMOPATHOLOGIQUES 
2.1 Taille tumorale
2.2 Type histologique
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a- CCIS étendus associés à un cancer infiltrant
b- CLIS étendus associés à un cancer infiltrant
c- Cancer lobulaire invasif (CLI)
2.3 Envahissement ganglionnaire
2.4 Grade histopronostique
2.5 Les récepteurs hormonaux
2.6 Emboles vasculaires
3- FACTEURS LIES AUX TRAITEMENT 
3.1- Chirurgie
a- Le chirurgien
b- Type d’exérèse chirurgicale (zonectomie versus oncoplastie)
c- les marges d’exérèse
d- Recoupes chirurgicales
1.2- Radiothérapie
1.3- Traitements systémiques
4- PRONOSTIC GENERAL DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
4.1- Récidive et métastase
4.2- Survie
4.3- Modalités de surveillance
VIII-ASPECTS PSYCHO-ONCOLOGIQUES
CONCLUSION

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