Soutenance mémoire
LA VASCULARISATION SANGUINE
Elle est associée à la vascularisation cutanée. Il existe trois réseaux vasculaires :
– un réseau antérieur cutanéo-glandulaire, composé du réseau sous dermique, très richement anastomosé plus dense à proximité de la PAM et un réseau préglandulaire à la surface de la glande. Ils communiquent par les crêtes de Duret ;
– un réseau rétroglandulaire situé à la face profonde de la glande ;
– un réseau anastomotique intra-glandulaire qui assure la distribution du réseau antérieur.
Ces trois réseaux sont alimentés par deux pédicules principaux, les branches de l’artère mammaire externe et les branches perforantes intercostales de l’artère mammaire interne et trois pédicules accessoires :
– un pédicule supérieur venant de l’artère acromio-thoracique ;
– un pédicule postérieur ;
– un pédicule inférieur provenant des artères intercostales et de l’artère mammaire interne. Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation de la glande en fonction des variations anatomiques ou des interventions chirurgicales.
La chirurgie conservatrice impose le respect au moins d’un de ces pédicules et du réseau antérieur. La vascularisation de la PAM est double et se fait à partir d’un réseau profond en suivant les canaux galactophores et d’un réseau superficiel sous dermique. Un seul de ces réseaux peut vasculariser l’aréole. On peut décoller la PAM de la glande mammaire par une incision semi aréolaire si l’on prend soin de conserver le réseau sous dermique. On peut aussi réaliser une incision circonférentielle, l’aréole est alors vascularisée par les branches du réseau profond. Ces notions sont capitales pour la réalisation des actes de chirurgie plastique 47, 50,74 . Le drainage veineux est avalvulé et se fait aussi par trois réseaux : superficiel, profond et anastomotique (Figure 3).
Les nerfs
Le sein est innervé par trois groupes de nerfs qui convergent vers la plaque aréolo-mamelonnaire : antérieur, latéral et supérieur 47, 50,74 .
le groupe antérieur : Le groupe antérieur comprend les branches cutanées antérieures des 2éme, 3éme, 4éme, 5éme nerfs intercostaux. Il se divise en une grosse branche externe à destinée mammaire et une branche interne petite pour la peau pré-sternale. Ces branches cheminent devant la glande.
le groupe latéral : Le groupe latéral provient des rameaux cutanés latéraux des 4éme et 5éme nerfs intercostaux. Il se divise en une branche antérieure à destinée mammaire et une branche postérieure à destinée thoracique.
Le groupe supérieur : Le groupe supérieur provient de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel. La peau de la région mammaire correspond aux dermatomes T2, T3, T4 et T5 ; le mamelon et l’aréole correspondent à T4.
Les facteurs génétiques
Le risque de survenue de cancer du sein est deux à trois fois plus élevé si un collatéral de premier degré a déjà eu un cancer, si la maladie s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente et un nombre de cancers élevés observés dansla famille 10,48 . Deux gènes sont identifiés, le Breast Cancer Antigene 1 et 2 (BRCA1 et BRCA2). Le risque de survenue est estimé à 65% pour le BRCA1 et 45% pour le BRCA2 à 70 ans en cas de mutation 10,78 . Le risque de développer un cancer du sein est plus élevé en cas de mutation du gène BRCA1 que dans la mutation du gène BRCA2 10 . Les facteurs génétiques représentent 5% des cancers du sein 10, 48, 78 .
Traitement hormonal substitutif de la ménopause
L’étude du WHI (Women Health Initiative) retrouve une augmentation du risque de 26% au- delà de 5,2 années d’utilisation d’un traitement hormonal substitutif de type combiné de la ménopause 6,101 . Cependant la littérature est controversée, Sellers et al dans une étude portant sur 41837 femmes ne retrouvent aucun effet du traitement hormonal substitutif sur le risque de cancer du sein 100 .
La mammographie numérique
Elle apporte une imagerie de qualité plus constante que la mammographie analogique, tout particulièrement en ce qui concerne les seins denses ou avec prothèse, et permet de traiter les images sur le contraste, zoom, de les archiver et de les transférer. Elle est très performante pour la détection des foyers de microcalcifications et des masses mais distingue plus difficilement les désorganisations architecturales 88 .
La tomodensitométrie
Elle permet d’obtenir une étude en 3 dimensions du sein grâce à de multiples coupes millimétriques, ce qui permet de s’affranchir des superpositions tissulaires. Elle est performante pour la détection et la caractérisation des distorsions architecturales, et facilite la détection des masses. Elle n’a pas sa place dans la détection ni dans la caractérisation des foyers de microcalcifications et elle est peu informative pour les seins très denses. Elle est moins sensible que l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) 88,112 .
C-erbB-2 (Her2-neu)
C’est un oncogène porté par le chromosome 17 ; il code pour un récepteur transmembranaire. La détermination du statut de C-erbB-2 dans les carcinomes mammaires aurait un double intérêt :
– pronostic péjoratif car les carcinomes mammaires qui sur expriment C-erbB-2 sont de haut grade et de mauvais pronostic 1, 80,103 .
– prédictif de la réponse au traitement adjuvant car les carcinomes mammaires qui sur-expriment le gène C-erbB-2 ont une plus grande sensibilité aux chimiothérapies comportant des anthracyclines et une résistance aux chimiothérapies à base de méthotrexate et à l’hormonothérapie 1, 80,103 .
La mastectomie radicale modifiée
Elle consiste à une exérèse monobloc de la glande mammaire en conservant les muscles grands et petits pectoraux, associée à un curage axillaire 3, 30,73 . L’incision doit permettre une exérèse cutanée emportant la PAM, l’excèdent cutané, la peau envahie par la tumeur et les cicatrices antérieures. L’ablation de la glande est totale, après incision cutanée, il convient de réaliser un décollement glandulo-sous cutané au plus prés de la peau au niveau des crêtes de Duret. La dissection est poussée en haut jusqu’à 2 cm, en dessous de la clavicule, en bas au niveau du sillon sous mammaire, en dedans du bord sternal. On réalise ensuite un décollement glandulo-pectoral de dedans en dehors et de haut en bas en respectant l’aponévrose musculaire. Lorsque la tumeur adhère au pectoral, on réalise une large résection biopsique en regard de l’adhérence 3, 30,73 .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÉRE PARTIE: rappels
I-Rappel anatomique
1/ Généralités
I-2/ La vascularisation sanguine
I-3/ Les lymphatiques
I-4/ L’aisselle
I-5/ Les nerfs
II/ Epidémiologie
II-1/ Epidémiologie descriptive
II-2/ Epidémiologie analytique
II-2-1/ Les facteurs génétiques
II-2-2/ L’âge des premières règles
II-2-3/ L’âge de la ménopause
II-2-4/ L’âge à la première grossesse
II-2-5/La Parité
II-2-6/L’Allaitement
II-2-7/ Contraception hormonale
II-2-8/ Traitement hormonal substitutif de la ménopause
II-2-9/ Facteurs alimentaires et le mode de vie
III/ Le dépistage
IV/ Aspects diagnostics et thérapeutiques
IV-1/ Diagnostic des cancers du sein
IV-1-1/ Les arguments de présomption
IV-1-1-1/ Examen Clinique
IV-1-1-2/ Les examens complémentaires
IV-1-2/ Les arguments de certitudes
IV-1-2-1/ L’examen cytologique
IV-1-2-2/ L’examen anatomopathologique
IV-2/ Bilan d’extension et classification
IV-2-1/ Bilan d’extension
IV-2-1-1/ Extension locorégionale
IV-2-1-2/ Extension à distance
IV-2-2/ Classification
IV-3/ Facteurs pronostiques
IV-3-1/ Facteurs cliniques
IV-3-2/ Facteurs anatomopathologiques
IV-3-3/ Facteurs biologiques
IV-4/ Traitement
IV-4-1/ Les buts
IV-4-2/ Les moyens thérapeutiques
IV-4-2-1/ La chirurgie
IV-4-2-1-1/ Les méthodes chirurgicales
IV-4-2-1-2/ Les complications de la chirurgie
IV-4-2-2/ La radiothérapie
IV-4-2-2-1/ Volumes et techniques d’irradiation
IV-4-2-2-2/ Doses et fractionnements
IV-4-2-2-3/ Les complications de la radiothérapie
IV-4-2-3/ La chimiothérapie
IV-4-2-3-1/ Les produits et protocoles
IV-4-2-3-2/ Les types de chimiothérapies
IV-4-2-3-3/ Les effets secondaires de la chimiothérapie
IV-4-2-4/ L’hormonothérapie
IV-4-2-4-1/L’hormonothérapie suppressive
IV-4-2-4-2/ L’hormonothérapie additive
IV-4-2-4-3/ Les toxicités de l’hormonothérapie
IV-4-2-5/ Les thérapies ciblées
IV-4-2-5-2/ Bévacizumab (AvastinR)
IV-4-2-5-3/ Lapatinib (TyverbR)
IV-4-3/ Les indications thérapeutiques
IV-4-3-1/ Carcinome canalaire in situ
IV-4-3-2/ Carcinome lobulaire in situ
IV-4-3-3/ Cancer du sein inflammatoire
IV-4-3-4/ Stades opérables d’emblées :stade I et II
IV-4-3-5/ Stades non opérables d’emblées :stade III
IV-4-3-6/ Cancer du sein métastatique : stade IV
V/ La surveillance après traitement
VI/ Les Résultats
DEUXIÈME PARTIE : notre étude
I / MATERIEL ET METHODES
I-1/ Cadre d’étude
I-2/ Objectif de l’étude
I-3/ Population cible
I-3-1/ Critères d’inclusion
I-3-2/ Critères d’exclusion
I-3-3/ Population de l’étude
I-4/ Paramètres étudiés
I-5/ Recueil et analyses des données
I-5-1/ Méthodes de recueil
I-5-2/ Méthodes d’analyse
I-6/ Les limites méthodologique
II/ RESULTATS
II-1/ Epidémiologie
II-1-1/ Fréquence
II-1-2/ Age
II-2/ Antécédents gynécologiques
II-2-1/ L’âges des premières règles
II-2-2/ La parité
II-2-3/ La contraception hormonale
II-2-4/ La ménopause
II-3/ Diagnostic
II-3-1/ Données cliniques
II-3-1-1/ Siège de la tumeur
II-3-1-2/ Taille de la tumeur
II-3-1-3/ Adénopathies
II-3-2/ Données paracliniques
II-3-2-1/L’examen anatomopathologique préopératoire
II-3-2-2/L’examen anatomopathologique postopératoire
II-3-2-3/ La mammographie
II-4/ Classification par Stade
II-5/ Traitement
II-5-1/ La chirurgie conservatrice
II-5-2/ La radiothérapie postopératoire
II-5-3/ La chimiothérapie
II-5-4/ L’hormonothérapie
II-6/ Suivi
II-6-1/ Les récidives
II-6-2/ Les métastases
II-6-3/ Le devenir
II-6-4/ La survie
II-6-4-1/ La survie globale
II-6-4-2/La survie globale en fonction de la récidive
II-6-4-3/ La survie globale en fonction du traitement par la radiothérapie
III/Discussion
III-1/ Epidémiologie
III-1-1/ La Fréquence
III-1-2/ L’âge au diagnostique
III-2/ Antécédents gynécologiques
III-2-1/L’âge des premières règles et de la ménopause
III-2-2/ La parité
III-2-3/ La contraception hormonale
III-3/ Les aspects cliniques et anatomopathologiques
III-3-1/ La taille tumorale
III-3-2/ L’envahissement ganglionnaire
III-3-3/ Les types histologiques
III-3-4/ Le grade SBR
III-3-5/ Le statut des marges d’exérèse chirurgicale
III-4/ Les aspects thérapeutiques
III-4-1/ Le traitement chirurgical
III-4-2/ La radiothérapie postopératoire
III-4-3/ La chimiothérapie
III-4-4/ L’hormonothérapie
III-5/ Récidives-Métastases
III-6/ La survie
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
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