Soutenance mémoire
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Innervation Adu maxillaire
L’innervation de la région cervico-faciale provient essentiellement du nerf trijumeau et de ses branches :
– le nerf ophtalmique de Willis,
– le nerf maxillaire,
– le nerf mandibulaire.
Le maxillaire est sous la dépendance du nerf maxillaire qui se divise en :
– un rameau orbitaire ou nerf zygomatique ;
– un rameau méningé ;
– un nerf sous orbitaire qui constitue la branche terminale et se distribue à la paupière inférieure, à la peau du nez et de la lèvre supérieure.
– des nerfs dentaires ou alvéolaires supérieurs ;
– un nerf sphéno-palatin formé par plusieurs filets qui s’accolent au ganglion sphéno-palatin. Ce nerf donne une série de nerfs destinés surtout au palais,
– les nerfs naseaux supérieurs, le nerf pharyngien, le nerf naso-palatin,
– le nerf orbitaire, nerfs palatins.
La mandibule
Ostéologie
La mandibule est un os membraneux impair médian et symétrique ; c’est le seul os mobile du massif crânio-facial.
Elle a la forme d’un fer à cheval dont les extrémités se redressent vers le haut. Elle comprend trois parties:
– un corps : c’est l’arc mandibulaire denté,
– deux branches montantes situées à chacune des extrémités du corps unis par deux angles mandibulaires, celles-ci présentent sur leur face externe, l’émergence du canal dentaire inférieur qui livre passage aux nerfs et vaisseaux dentaires inférieurs. Sur la face externe, l’émergence du canal dentaire inférieur est appelée foramen mentonnier situé entre la première et la deuxième prémolaire.
Vascularisation
La vascularisation mandibulaire dépend de deux apports vasculaires, dont un interne et l’autre externe :
¾ l’apport vasculaire interne, est constitué par :
– l’artère dentaire inférieure : elle se distribue en rameaux ascendants dentaires et intra-alvéolaires et en rameaux descendants,
– l’artère intra-osseuse : branche ascendante de l’artère dentaire inférieure se divise en T au niveau des condyles,
– le rameau mentonnier de l’artère sublinguale se distribue au menton osseux,
¾ l’apport vasculaire externe, est constitué par :
– l’artère faciale pour la région de l’angle et de la branche horizontale;
– l’artère sous mentale : branche de l’artère faciale;
– les artères ptérygoidiennes et massétérines pour la branche montante;
– les artères, temporale profonde postérieure et ptérygoidienne externe pour le condyle et le col du condyle.
Innervation
L’innervation mandibulaire est sous la dépendance du nerf mandibulaire (V3) qui est la branche la plus grosse du trijumeau. Il décrit une courbe à concavité antéro-inférieure pour gagner le canal dentaire inférieur. Le nerf dentaire inférieur est entouré par le manchon cellulo-graisseux, dépendance de la lame vasculaire de la maxillaire interne. Au niveau de l’épine de Spix, il pénètre dans le canal dentaire où il peut présenter deux dispositions :
– dans 2/3 des cas : le nerf chemine presque horizontalement (avec artère et veine) et se divise au niveau du trou mentonnier en deux branches terminales: le nerf mentonnier et le nerf incisif.
– dans 1/3 des cas : les éléments du paquet vasculo-nerveux cheminent bien individualisés dans des canaux osseux propres. Dans ce cas le nerf dentaire inférieur se divise en deux lors de son entrée dans le canal de Spix, donnant ainsi :
– le nerf alvéolo-dentaire qui se distribue uniquement en fibres dentaires pour l’hémi-arcade.
Les éléments anatomiques de voisinage
Les éléments de voisinage rencontrés au niveau de cette région sont : le sinus maxillaire, le canal dentaire inférieur et le foramen mentonnier.
Le sinus maxillaire
C’est une cavité pneumatique du massif facial creusée dans le corps du maxillaire et qui occupe une grande partie du maxillaire. Le sinus est annexé à chaque fosse nasale avec laquelle elle communique par l’ostium maxillaire.
Le plancher du sinus correspond à la partie la plus déclive, en forme de rigole parfois assez large. Il est situé un peu au dessus du plancher de la fosse nasale, à 15 millimètres environ au dessus de collet des dents. Les alvéoles dentaires y font une saillie plus ou moins marquée. Chez l’adulte, ce sont essentiellement les alvéoles des premières et deuxièmes molaires ainsi que la deuxième prémolaire ; la première prémolaire, la canine et la dent de sagesse sont plus éloignées en général mais peuvent avoir des rapports étroits.
Une mince couche de tissu spongieux sépare les racines des dents sinusiennes de la cavité antrale, ce tissu peut être :
– très abondant, effaçant les reliefs dentaires,
– ou peu épais, parfois même déhiscent, la muqueuse sinusienne étant alors au contact de la racine dentaire.
Le canal dentaire inférieur
C’est un canal intra osseux où cheminent les nerfs et vaisseaux dentaires inférieurs. Il présente trois segments :
– un segment postérieur qui part de l’orifice d’entrée sur la face interne de la branche montante jusqu’à la jonction corps-branche montante.
– un segment moyen horizontal ou oblique en bas et en avant, il se rapproche progressivement de la table externe du rebord basilaire.
– Un segment antérieur en regard de l’apex de la deuxième prémolaire. Le canal se recourbe en haut, en avant et en dehors sur une longueur d’un centimètre et se termine au niveau du foramen mentonnier à l’aplomb de la première prémolaire.
La particularité et la variabilité des rapports anatomiques entre la dent de sagesse inferieure et le canal mandibulaire rendent son avulsion dentaire délicate par risque de traumatisme du paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur.
Le foramen mentonnier
Le foramen mentonnier est l’orifice antérieur du canal dentaire inférieur. Il est situé au niveau de la ligne oblique externe, à mi-hauteur du corps, en avant de la deuxième prémolaire mandibulaire. Il livre passage aux vaisseaux et aux nerfs mentonniers et incisifs.
LE MILIEU BUCCAL
Le milieu buccal est un environnement écologique qui occupe et influence les différents éléments de la cavité buccale ; cette dernière dans son ensemble est un habitat extrêmement varié et où vit une flore bactérienne polymorphe baignant dans la salive.
Salive
La salive est un liquide biologique, transparent, incolore plus ou moins visqueux et d’odeur fade qui baigne la cavité buccale. La salive mixte résulte des sécrétions des glandes parotides, sous maxillaires, sublinguales et des glandes mineures de la muqueuse buccale.
La quantité de la salive sécrétée est de 500 à 1500 cc/24 heures ; le pH salivaire varie entre 5,5 à la sortie de l’ostium de sténon et il est de 7 sur le dos de la langue.
La salive a un rôle dans la prévention des maladies bucco-dentaires par des moyens de défenses spécifiques et non spécifiques :
– les moyens de défense spécifiques sont représentés par les IgA salivaires qui sont bactéricides, et jouent un rôle dans l’agglutination, l’opsonisation, et la protection des surfaces dentaires et muqueuses.
– les moyens de défense non spécifiques sont caractérisés par des mécanismes physiologiques tels que, le flux salivaire, le pouvoir tampon de la salive, et des substances qui jouent un rôle bactéricide tels que le lysozyme, la lactoferrine, les leucocytes et les glycoprotéines salivaires.
Flore bactérienne
La flore microbienne, buccale, renferme plus de 500 espèces bactériennes différentes, qui vivent normalement dans un état d’équilibre écologique.
Elle est composée en grande partie de germes aérobies stricts ou facultatifs et de germes anaérobies ; cependant dans certaines conditions, les germes anaérobies peuvent prédominer. Ainsi on distingue essentiellement :
– une flore supra-gingivale (Streptococcus sobrinus, S. mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, Lactobacillus sp., Actinomyces sp., A. viscosus)
– une flore sous-gingivale étroitement liée à celle supra-gingivale et composée majoritairement de micro-organismes à Gram négatif anaérobies stricts (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus…).
Généralement, les germes trouvés dans la cavité buccale sont saprophytes ou commensales.
La flore bactérienne connait des variations qualitatives et quantitatives et dépend par ailleurs, du site anatomique de prélèvement, du flux et du pH salivaires, du type d’alimentation, du degré d’hygiène buccale et de l’état de la denture. Enfin l’apparition de dents de même que l’édentation ou le port de prothèse modifie profondément la composition de la flore buccale [63].
Le pouvoir pathogène des différents germes de la flore bactérienne ne dépend pas uniquement de leur virulence, mais également de la production de toxines, d’enzymes, de produits de dégradation, de réaction allergiques, surtout de sensibilisation, qui constituent autant de facteurs responsables de l’inflammation.
De nombreuses espèces sont incapables à elle seules de provoquer une infection, par contre les associations bactériennes jouent un rôle prépondérant dans diverses affections buccales occasionnées par une flore endogène.
Il existe aussi des micro-organismes proportionnellement pathogènes qui peuvent entrainer des infections, dont la sévérité dépendra de la quantité et de la virulence de l’agent infectieux, ainsi que de la résistance de l’hôte.
PATHOLOGIES BUCCODENTAIRES
Au niveau de la bouche, les affections décrites sont diverses et peuvent intéresser toutes les structures de cette entité, notamment les tissus osseux, muqueux, dentaires, et les tissus de soutien.
Il s’agit de pathologies dentaires, parodontales, muqueuses, et osseuses.
Ces affections buccodentaires ont un potentiel évolutif déterminé et sont susceptibles de se compliquer en l’absence de traitement.
Pathologies dentaires
La carie et ses complications
La carie est une lésion irréversible de la structure minéralisée de la dent, résultant d’un abaissement du pH dû au métabolisme de bactéries pathogènes qui utilisent certains sucres cariogènes contenus dans l’alimentation, notamment le saccharose.
L’atteinte carieuse à ses débuts, est constituée par une zone translucide localisée au niveau de l’émail, cette phase est réversible par l’apport de fluor et elle est asymptomatique.
A cette phase, succède la carie de la dentine, puis l’atteinte de la pulpe. Elles sont symptomatiques et constituent un motif fréquent de consultation. L’atteinte pulpaire s’accompagne d’une inflammation et d’une hyperhémie, responsables de phénomènes douloureux ; la nécrose pulpaire en sera l’évolution inéluctable, en l’absence de traitement.
Les destructions coronaires importantes ou totales constatées dans ces cas constituent une indication majeure d’extraction.
Au stade post-carieux, des complications peuvent survenir ; elles sont locales, locorégionales ou localisées à distance de la lésion initiale.
La complication locale la plus habituelle est l’apparition d’un granulome apical souvent asymptomatique, parfois à l’origine d’une mono-arthrite apicale.
Les complications régionales sont les cellulites, les sinusites et les ostéites.
Les complications générales sont essentiellement cardio-vasculaires à type d’endocardites infectieuses chez des patients valvulaires ou porteurs d’une malformation congénitale.
Accidents d’évolution :
Ils intéressent surtout la dent de sagesse inférieure, qui née de l’ébauche embryonnaire de la deuxième molaire, doit pour effectuer son évolution, se redresser d’une position quasi horizontale à la position verticale selon la courbe de Capdepont.
Il est fréquent que cette éruption ne se fasse pas, et la dent reste alors incluse soit par anomalie de position (dent horizontale) soit par manque de place sur l’arcade du fait d’un encombrement dentaire (dysharmonie dento-maxillaire).
L’éruption peut être incomplète ou particulièrement longue : la dent est alors en désinclusion, partiellement recouverte par son sac péri-coronaire qui peut être source de réactions inflammatoires plus ou moins importantes (péricoronarite).
Ces accidents d’évolution surviennent entre 18 et 25 ans, lors de l’éruption physiologique de la dent de sagesse, mais peuvent également se manifester à tout âge, notamment lors d’accidents de désinclusion ou sur dent incluse.
On distingue, par ordre de fréquence décroissante, les accidents infectieux, les accidents mécaniques, les accidents tumoraux, et les accidents réflexes.
La symptomatologie liée à l’évolution de ces dents de sagesse peut être très variable:
– déplacement mécanique des dents de l’arcade mandibulaire secondaire à la poussée postérieure provoquée par l’éruption de la dent.
– complications tumorales: apparition d’un kyste corono-dentaire développé aux dépens du sac péricoronaire de la dent de sagesse
– complications nerveuses: douleurs de type névralgique, en fait exceptionnelles.
Les complications infectieuses représentent l’essentiel des accidents d’évolution des dents de sagesse :
– simple péricoronarite avec inflammation au niveau du trigone rétro-molaire du capuchon muqueux à l’origine de douleurs et de trismus – gingivo-stomatite plus ou moins diffuse, parfois localisée à l’hémi-arcade mandibulaire
– cellulite péri maxillaire ayant pour point de départ la péricoronarite. Dans tous ces cas, l’extraction de la dent causale sera indispensable.
Pathologies parodontales
Les maladies parodontales sont des affections des tissus de soutien de la dent, à composante inflammatoire, et d’origine multifactorielle.
De nombreuses souches microbiennes sont retrouvées dans le biofilm sous-gingival, et sont à l’origine de ces lésions. D’autres facteurs locaux, généraux, comportementaux ou environnementaux, peuvent influencer l’évolution de ces pathologies.
La virulence de certaines souches microbiennes anaérobies identifiées comme pathogènes majeurs, va déterminer la sévérité de l’atteinte parodontale. Dans un sillon gingival parfaitement sain, il y a des bactéries. L’augmentation du nombre de ces bactéries au sein de la plaque dentaire va conduire à la rupture d’équilibre se traduisant par une inflammation de la gencive.
Dès lors, sur le plan clinique, deux types de pathologies vont être distinguées :
• les gingivites (atteintes superficielles réversibles)
• les parodontites caractérisées par une rupture de l’attache épithéliale et une destruction osseuse (alvéolyse).
Les données épidémiologiques à travers différentes études dans le monde et au Sénégal, font état d’une prévalence de plus de 80% pour les gingivites. Les parodontites ont des prévalences inférieures (moins de 30%) ; les formes sévères débutant chez le sujet jeune (parodontites agressives) n’atteignent qu’une faible partie de la population (moins de 10%). Les manifestations cliniques sont : l’inflammation gingivale, la formation de poches parodontales avec émission de pus dans les formes agressives. [23]
La destruction progressive des tissus de soutien aboutit à la mobilisation des dents. Généralement, du fait des capacités de régénération et de cicatrisation des différents éléments du parodonte, le stade terminal n’est atteint qu’après plusieurs années. Mais il existe des formes de parodontite à progression rapide.
Les traumatismes alvéolo- dentaires
Ces traumatismes vont concerner la dent et/ou l’os alvéolaire selon des mécanismes directs ou indirects. La nature de l’agent vulnérant, l’intensité, le point d’impact et la surface sur la quelle se répartissent les forces vont déterminer entre autre, le type de lésion dentaire, alvéolaire, ou alvéolo–dentaire. [6]
Selon le degré d’atteinte, on distingue :
– la luxation dentaire, les contusions dentaires, les subluxations ou les luxations totales,
– les fractures qui peuvent être coronaires, corono-radiculaires ou radiculaires,
– Les fractures des procès alvéolaires maxillaires ou mandibulaires. On peut noter dans certains cas des lésions de tissus mous avec
une lacération de la gencive.
Les lésions occasionnées par ces traumatismes, donnent un pronostic souvent défavorable, et l’évolution se fait malgré les techniques adaptées de contention, vers la nécrose et la perte dentaire.
Pathologies muqueuses
Les lésions de la muqueuse buccale peuvent être nombreuses et variées. Les plus fréquentes sont : les ulcérations traumatiques, l’hyperplasie et l’hyperkératose bénigne, la diapneusie, l’aphtose et les stomatites médicamenteuses.
Les tumeurs bénignes de la muqueuse buccale sont surtout représentées par les papillomes et les épulis.
Pathologies osseuses
Ces pathologies peuvent revêtir plusieurs formes : kystiques, tumorales ou pseudo tumorales. Les kystes représentent, de loin, le groupe le plus fréquemment rencontré de l’ensemble des tumeurs bénignes des maxillaires. Ces kystes se définissent comme des cavités pathologiques, uni ou pluri-loculaires creusées au sein du tissu osseux. Ils sont limités par une paroi épithélio-conjonctive renfermant un contenu liquide ou semi-liquide ; très souvent, la symptomatologie clinique est inexistante, ils sont alors de découverte fortuite, suite à un examen radiologique de routine.
Les kystes bénins d’origine dentaire sont dominés par deux lésions d’une grande fréquence: le kyste radiculo-dentaire et le kyste péri-coronaire ou dentigère.
Les kystes congénitaux, rares, s’expliquent par l’évolution embryologique.
Enfin une catégorie particulière de lésions kystiques d’origine dentaire à évolution loco-régionale récidivante mérite d’être connue en raison d’une fréquence non négligeable : les kératocystes et les améloblastomes.
Le traitement d’un kyste, d’une tumeur ou d’une pseudo tumeur bénigne des maxillaires se justifie par l’augmentation potentielle du volume, à l’origine de répercussions fonctionnelles, de comblement de cavités naturelles, de disgrâces morphologiques, voire de surinfection.
Très dissemblables sur les plans éthiopathogéniques, diagnostiques et évolutifs, ces lésions présentent un point commun dont celui de requérir à un traitement chirurgical. [34]
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES
Les interventions de chirurgie buccale peuvent être regroupées en deux types : chirurgies simples et complexes.
Elles peuvent concerner aussi bien l’organe dentaire, les tissus osseux, que muqueux.
Extraction dentaire :
L’extraction dentaire se définit comme étant l’ensemble des manœuvres permettant de sortir la dent de son alvéole où elle est normalement implantée. Elle peut être simple, respectant l’intégrité des tissus mous et durs environnants, ou alors chirurgicale, c’est-à-dire nécessitant un lambeau muco-périosté et une élimination d’obstacles muqueux, osseux et ou dentaires.
Les motifs d’extractions dentaires sont nombreux et variés ; ils peuvent être d’ordre local ou général. Au niveau local, les situations cliniques justiciables d’une avulsion peuvent concerner l’odontologie conservatrice-endodontie, la parodontie, la prothèse et l’orthodontie. Au plan général, elle est indiquée en cas de la radiothérapie cervico-faciale ou d’infection focale.
L’extraction simple
L’avulsion dentaire simple comprend plusieurs étapes aussi importantes les unes que les autres :
• l’anesthésie
Il existe deux types d’anesthésie, locale et loco-régionale. La solution anesthésique peut comporter ou non un vasoconstricteur qui à l’avantage d’allonger la durée d’action de l’anesthésique ; cependant son utilisation dépend de l’état général du patient.
• la syndesmotomie
Cette étape se fait avec un syndesmotome de Chompret ou de Hannon et permet de sectionner les fibres qui relient la dent à l’os alvéolaire.
• la luxation et l’extraction proprement dite.
La luxation permet avec un élévateur approprié de mobiliser la dent et de la sortir de son alvéole grâce au davier.
Après l’extraction, il faut d’abord contrôler l’intégrité de la dent extraite, ensuite contrôler les alvéoles, tous les tissus de granulation. Par ailleurs, les fragments d’os alvéolaire et les restes d’obturations seront soigneusement éliminés pour permettre une bonne cicatrisation et éviter des complications post opératoires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1- Le maxillaire
I-1-1-Ostéologie
I-1-2-Vascularisation
I-1-3-Innervation
I-2- La mandibule
I-2-1-Ostéologie
I-2-1-Vascularisation
I-2-2 –Innervation
I-3- Les éléments anatomiques de voisinage
I-3-1-Le sinus maxillaire
I-3-2-Le canal dentaire inferieur
I-3-3-Le foramen mentonnier
II-LE MILIEU BUCCAL
II-1-La salive
II-2-Flore bactérienne
III-PATHOLOGIES BUCCODENTAIRES
III-1-Pathologie carieuse et ses complications
III-2- Accidents d’évolution
III-3-Pathologies parodontales
III-4-Les traumatismes dentaires
III-5-Pathologies muqueuses
III-6-Pathologies osseuses
IV-TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PATHOLOGIES BUCCO DENTAIRES
IV-1- Extractions dentaires
VI-1-1- Extraction simple
VI-1-2- Extraction chirurgicale
IV-2- Résection kystique
VI-2-1-Enucléation
VI-2-2-Marsupialisation
IV-3- Chirurgie des parties molles
V-COMPLICATIONS DES EXTRACTIONS DENTAIRES
V-1 COMPLICATIONS PER OPERATOIRES
V-1-1-Hémorragie
V-1-2 -Fracture radiculaire
V-1-3- Complications sinusiennes
V-1-3-1- Communication bucco sinusienne
V-1-3-2-Projection endosinusienne d’une racine dentaire
V-1-4- Atteinte de dent voisine
V-1-5 -Atteinte neurologique
V-1-6- Complications osseuses
V-1-6-1- Fracture mandibulaire
V-1-6-2- Fractures tubérositaires
V-1-6-3- Fractures du septum et des tables osseuses
V-1-7-Emphysème sous cutané
V-1-8-Projection ou refoulement dentaires
V-1-9-Traumatismes des tissus mous
V-2 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
V-2-1-Complications infectieuses
V-2-1-1-Complications infectieuses locales et locorégionales
V-2-1-1-1- Alvéolites
V-2-1-1-1-1 Alvéolites sèches ou fibrinolytiques
V-2-1-1-1-2 Alvéolites suppurées
V-2-1-1-2-Cellulites
V-2-1-1-3-Ostéites
V-2-1-2-Complications à distance
V-2-2 -Complications hémorragiques
V-2-3- Complications nerveuses
V-2-4- Autres complications post opératoires
V-2-4-1 Œdèmes
V-2-4- 2 Trismus
V-2-4-3 Traumatismes de l’articulation temporo-mandibulaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-JUSTIFICATION ET INTERET
II- MATERIEL ET METHODES
II-1 Cadre, durée et type d’étude
II-2 Population d’étude
II-3 Critères de sélection
II-4 Matériel
II-5 Méthodologie
II- 5-1 Interrogatoire
II-5-2 Observation clinique
II-5-3 Description des procédures opératoires
II-6 Analyse statistique des données
III-RESULTATS
III-1-Répartition de l’échantillon selon le sexe
III-2-Répartition de la population selon l’âge
III-3-Répartition selon le niveau socio-économique
III-4 -Répartition selon le niveau d’étude
III-5-Répartition selon le motif de consultation
III-6-Distribution selon l’état général
III-7-Répartition selon le niveau d’hygiène
III-8-Répartition selon les sites d’extractions
III-9- Distribution des avulsions selon le site anatomique
III-10-Répartition des motifs d’extractions
III-11-Répartition selon le type d’extraction
III-12-Répartition selon le type de complications opératoires
III-13- Complications per opératoires
III-14- Complications postopératoires
IV DISCUSSION
IV-1-Population d’étude
IV-1-1-Sexe
IV-1-2 – Age
IV-1-3- Niveau socio-économique
IV-2 Motif de la consultation
IV-3- Etat général
IV-4- Niveau d’hygiène
IV-5- Sites d’extractions
IV-6- Motifs d’extractions
IV-7- Types d’extractions
IV-8- Complications per opératoires
IV-9- Complications post opératoires
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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