TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DU PILON TIBIAL

Le ligament collatéral latéral

Il est formé de trois faisceaux :
_Le faisceau antérieur est talo-fibulaire : il est court, tendu du bord antérieur de la malléole latérale au corps du talus, oblique en bas et en avant.
_Le faisceau moyen est fibulo-calcanéen : il s’insère sur le bord antérieur de la malléole latérale près de la pointe et se dirige en bas et en arrière, en contournant la pointe malléolaire pour se terminer sur la face latérale du calcanéus.
_Le faisceau postérieur est talo-fibulaire : il nait de la face médiale de la malléole fibulaire près de la pointe. Plus puissant que les deux précédents, il est horizontal vers l’arrière pour se terminer sur le tubercule postéro-latéral du talus.

Vascularisation osseuse

Il est important de rappeler, d’une part qu’il n’existe aucune insertion musculaire sur le pilon tibial comme sur le talus, rendant sa vascularisation précaire, d’autre part que les vascularisations des zones épiphysaires et métaphysaires sont séparées en:
Système artériel osseux métaphysaire : C’est un plexus anastomotique péri-métaphysaire avec apport direct par l’artère tibiale postérieure et les artères fibulaires, et un apport indirect par l’artère tibiale antérieure.
Système artériel osseux épiphysaire : Avec trois types d’artères :
– Les artères épiphysaires directes issues de l’artère tibiale postérieure et de l’artère fibulaire postérieure.
– Les artères capsulo-épiphysaires : provenant de l’artère tibiale antérieure pour la capsule antérieure de l’articulation tibiotalienne et des artères fibulaires pour l’articulation tibio-fibulaire inférieure.
– Les artères métaphyso-épiphysaires périostées, de rôle plus modeste.

Stabilité de la cheville

La cheville est une articulation fortement emboîtée n’autorisant qu’un seul degré de liberté. Elle est en mesure de supporter des forces considérables (jusqu’à 200 kg), alors que le contact entre la poulie du talus et le plafond de la mortaise n’est que de 4 à 5 cm². Les pressions unitaires théoriques sont donc incompatibles avec les propriétés mécaniques du cartilage. En fait, l’exactitude de la congruence articulaire et le maintien permanent de l’emboîtement lors de la flexion –extension sont en mesure de surmonter ce paradoxe malgré l’inadaptation anatomique de la pince et du dôme talien qui est plus large en avant qu’en arrière. Il existe en effet plusieurs mécanismes d’adaptation :
-Réglage actif de la pince dans la syndesmose à la largeur de la poulie.
-Rotation automatique de la poulie (5 à 6°) lors du passage de la flexion plantaire (à l’origine d’une rotation interne du talus) à la flexion dorsale (à l’origine d’une rotation externe de ce dernier).
-Importance biomécanique du contact talomalléolaire qui fait passer la surface totale de contact à 10 cm² et assure 40 % de la prise en charge des contraintes ;
-Rôle majeur de la syndesmose dans le maintien du haut degré de congruence articulaire, un déplacement du talus en dehors de 1 mm entraînant une diminution de 40 % de la surface portante du dôme talien.
L’ajustement parfait du dôme talien dans la mortaise conditionne la protection du revêtement cartilagineux face à des charges très élevées. Cette situation biomécanique est régie par la continence parfaite de la mortaise qui est assurée : En dedans par la malléole médiale mais aussi le faisceau antérieur du plan profond du ligament collatéral médial (frein de la rotation externe talienne). En avant, par la berge antérieure du pilon surtout dans son secteur antéro-externe dans le plan du tubercule tibial antérieur où le contact est particulièrement serré; En arrière par la marge postérieure qui est proéminente et descend plus bas que l’antérieure (malléole postérieure de Destot) et qui est doublée sur sa moitié externe par les fibres inférieures du ligament tibio- fibulaire postérieur; En dehors, par la syndesmose où les ligaments tibio- fibulaires inférieurs assurent la stabilité antéropostérieure de la fibula dans la cavité sigmoïde du tibia alors que la membrane interosseuse s’oppose au diastasis tibio-fibulaire dans le plan frontal.

Amplitude des mouvements du pied dans la vie courante

La marche nécessite entre 15° et 45° entre flexion et extension de la cheville. La descente des escaliers nécessite 20° de flexion dorsale. La course exige une extension maximale.

Congruence articulaire et désaxation

La congruence articulaire est modifiée par les déplacements élémentaires, linéaires ou angulaires, de chaque fragment articulaire réalisant des combinaisons variées. Les traits simples ou complexes correspondent respectivement aux fractures à type de séparation ou à type d’enfoncement. Cette distinction est schématique dans la mesure où ces deux formes de traits élémentaires s’associent habituellement : le caractère dominant de l’une ou de l’autre forme permet de définir la fracture et d’orienter la thérapeutique. La surface articulaire intéressée peut être appréciée en pourcentage et selon sa topographie. La désaxation peut être appréciée indirectement et de manière globale par le déplacement du talus par rapport à l’axe de charge du tibia, le secteur le plus instable de la fracture est ainsi mis en évidence. Ce déplacement peut associer : ascension axiale, déplacement rotatoire et excentration ou bascule vers un secteur de la périphérie.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
II.1. Anatomie
II.1.1.Ostéologie
II.1.2. Arthrologie
II.1.3.Myologie
II.1.4.Vascularisation
II.2.Biomécanique
II.2.1. Stabilité de la cheville
II.2.2.Complexité de l’articulation tibiotalienne
II.3.Physiologie
II.3.1.Flexion et extension
II.3.2.Pronation et supination
II.3.3.Rotation externe et interne
II.3.5.Physiologie de l’articulation tibio-fibulaire inférieure
II.4. Mécanisme lésionnel
II.4.1. Une force vulnérante principale
II.4.2. Plusieurs forces vulnérantes associées
II.5.Anatomie pathologique
II.5.1.Etude descriptive des fractures du pilon tibial
II.5.2.Lésions associées
II.5.3.Classification
II.6.Etude clinique et radiologique
II.6.1.Etude clinique
II.6.2.Etude radiologique
II.7. Thérapeutique
II.7.1.Buts
II.7.2.Bases du traitement
II.7.3.Moyens
II.7.4.Indications
II.8. Evolution et complications
II.8.1 Evolution favorable
II.8.2. Défavorable
MATERIEL & METHODOLOGIE
III.1. Objectifs
III.2. Matériel d’étude
III.2.1. Cadre d’étude
III.2.2. Type d’étude
III.3. Méthodologie
RESULTATS
IV.1. Données épidémiologiques
IV.1.1. Répartition selon l’âge
IV.1.2. Répartition selon le sexe
IV.1.3. Répartition selon le coté atteint
IV.1.5. Répartition selon le mécanisme
IV.1.5. Délai de consultation
IV.2. Données cliniques et radiologiques
IV.2.2. Lésions associées
IV.3. Données thérapeutiques
IV.3.1. Délai opératoire
IV.3.2. Type d’anesthésie
IV.3.3. Modalités chirurgicales
IV.3.4. Qualité de la réduction
IV.4. Données évolutives
IV.4.1. Délai de consolidation
IV.4.2. Rééducation
IV.4.3. Complications post opératoires
IV.5. Résultats fonctionnels
IV.5.1. Recul
IV.5.2. Résultats cliniques
IV.5.4. Résultats globaux
DISCUSSION
V.1. Données épidémiologiques
V.1.1. Age
V.1.2. Sexe
V.1.3. Coté atteint
V.1.4. Circonstances étiologiques
V.2. Données cliniques
V.2.1. Etude anatomopathologique
V.2.2. Lésions associées
V.3. Données thérapeutiques
V.3.1. Délai opératoire
V.3.2. Modalités chirurgicales
V.3.3. Qualité de la réduction
V.4. Données évolutives
V.4.1. Délai de consolidation
V.4.2. Complications post opératoire
V.5. Résultats cliniques
V.6. Résultats globaux
V.6.1. Selon le type anatomo-pathologique
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES