Traitement chirurgical des fractures des plateaux tibiaux

Etude Radiologique :

Le diagnostic précis de ces lésions dépend de la qualité du bilan qui précise les traits, les déplacements et le mécanisme de la fracture. Le bilan doit comporter les radiographies standards de face, de profil, éventuellement complétées par les radiographies 3/4 internes et externes qui peuvent dévoiler des traits de fracture oblique (18, 19, 21, 13). L’association de ces 4 clichés montre la solution de continuité de la surface articulaire, de la direction du trait de fracture et les déplacements des fragments épiphysaires, ainsi que l’importance de l’enfoncement, en sachant que les lésions sont toujours plus graves que ne le laissent supposer les radiographies (23, 24, 19, 13). Lorsque l’analyse de la fracture est difficile, il est utile de pratiquer des clichés sous anesthésie en position forcée, ces radiographies sont sans danger car elles ne font que reproduire le déplacement Maximal survenu au cours du traumatisme, permettant ainsi une meilleure étude du mécanisme de la fracture, des déplacements, des enfoncements et des lésions ligamentaires (25). L’association aux tomographies a été d’un apport important dans l’analyse des différents fragments et dans l’appréciation du tassement et du déplacement. La tomodensitométrie avec reconstructions en trois dimensions constitue actuellement un outil essentiel pour faire le diagnostic et planifier le geste opératoire. (26,18, 27, 28, 29). Ce bilan lésionnel précis guidera utilement le choix thérapeutique et les décisions techniques dans le traitement chirurgical.

Les lésions ligamentaires sont suspectées de principe devant toute fracture des plateaux tibiaux à haute énergie (18). Le plan ligamentaire du côté opposé de la fracture tubérositaire subit une forte distension qui peut provoquer la rupture du ligament collatéral médial ou latéral concerné. Un mécanisme de récurvatum, sous l’effet de fortes contraintes, peut léser les coques condyliennes. A ces lésions du manchon ligamentaire périphérique peuvent s’associer des ruptures du pivot central, concernant l’un des ligaments croisés ou les deux (18,19). Les lésions du ligament latéral interne et du ligament croisé antérieur, isolée ou combinées, sont les plus fréquentes et diminuent significativement le score fonctionnel à long terme. L’instabilité résiduelle subjective ainsi qu’une laxité objective sont de mauvais pronostic, d’où la règle de tester le genou en peropératoire après ostéosynthèse, permettant ainsi de traiter immédiatement la lésion ligamentaire chaque fois que possible (25, 51). Dans notre série, 7 patients ont présenté une lésion ligamentaire (14%), cette fréquence est variable selon les séries (tableau XV).

Les voies d’abord

De multiples voies d’abord sont décrites, le plus souvent antéro-latérale, pararotulienne, interne, externe voire mixte. La voie latéro-rotulienne externe est le plus souvent utilisée en raison de la fréquence des lésions externes (19, 22, 55, 54, 51). Elle est pratiquée à 2 cm en arrière de la rotule et se prolonge sur l’extrémité supérieure du tibia, le fascia lata est incisé dans l’axe de ses fibres à l’aplomb du tubercule de Gerdy. L’incision se poursuit ensuite sur l’aponévrose jambière, le long de la crête tibiale en ménageant un fragment d’aponévrose pour pouvoir refermer l’abord (20,22). La libération de la face externe du tibia doit être prudente. Il faut préserver au maximum la vascularisation des fragments (22). L’abord postéro-latéral des fractures postérieures du plateau externe se fait par cette voie d’abord en prenant soin de repérer le nerf sciatique poplité externe pour ne pas l’étirer lors des manoeuvres d’approche. DUPARC a proposé pour les fractures postérieures de la tubérosité externe, une voie d’abord spécifique postéro-latérale, mais pour LE HUEC, cette voie n’est pas indispensable d’autant plus que ces fractures peuvent être traitées par technique percutanée (22, 20, 51). La voie d’abord interne, suivant le même schéma de la voie d’abord externe, peut être utilisée lorsqu’il existe des lésions isolées du plateau tibial interne (45, 22). Dans la fracture complexe, un contrôle complet des lésions est nécessaire et il faut réaliser soit une double voie d’abord interne et externe (19, 56, 22, 14), soit un relèvement de la tubérosité tibiale antérieure avec un abord sous méniscal des deux compartiments mais cette technique expose à un risque élevé de nécrose cutanée (57, 22, 14). Dans notre série la voie d’abord externe est pratiquée chez 31 patients (62%) et la voie d’abord interne chez 3 cas (6%). La double voie, interne et externe, n’a été pratiquée que chez 4 patients.

arthrotomie et attitude vis-à-vis du ménisque L’arthrotomie permet l’évacuation de l’hémarthrose et de faire le bilan des lésions intraarticulaire, d’explorer à nouveau les ligaments, de rechercher les lésions osseuses associées, de vérifier l’état du ménisque (10, 22, 55). Si la majorité des auteurs s’accorde sur la nécessité de l’arthrotomie, les avis divergent quant à son mode. Pour CHAIX l’arthrotomie est longitudinale dans le prolongement du trait de séparation (sauf si le ménisque est sain et le contrôle de la réduction est facile). Le grand inconvénient de cette technique et d’imposer une méniscectomie de principe, ce problème lui parait secondaire vis-à-vis de la nécessité de reconstituer le plateau tibial, pour rétablir l’axe du genou et la meilleure surface articulaire possible (45). Moins agressif, PERRY, propose pour les fractures mixtes de détacher la corne antérieure du ménisque externe pour mieux contrôler la réduction de l’enfoncement. Il ouvre la séparation à la manière d’un livre et contrôle aussi mieux la réduction de l’enfoncement (10). Actuellement, la plupart des auteurs utilisent plutôt la voie sous-méniscale, bien qu’elle soit insuffisante et ne permet pas toujours un bilan précis des lésions surtout l’enfoncement postérieur, elle reste la voie d’abord la plus anatomique et la moins invasive (20, 54, 14). Cette voie est la plus utilisée dans notre série.

la réduction des lésions La réduction chirurgicale se présente différemment suivant le type de fracture : Dans la fracture type I, la réduction est facilement obtenue par manoeuvres orthopédiques et le traitement opératoire se limite alors à l’ostéosynthèse simplement par vis ou par plaque. Cependant, une action directe sur un fragment marginal plus ou moins volumineux et légèrement déplacé peut s’avérer nécessaire. Cette réduction est toujours aisée (31, 37). La fracture type II et III : ces fractures siègent le plus souvent au niveau de la glène du plateau tibial externe. Les manoeuvres orthopédiques sont vaines car elles tendent à rapprocher l’écaille externe mais n’ont aucune action sur les fragments enfoncés. Le fragment cortical externe est abordé au niveau du trait de fracture antérieure et est écarté comme un livre a charnière postérieure. Le fragment articulaire est alors remonté au niveau de la surface cartilagineuse et peut être maintenu à ce niveau par une fine broche déplacée en antéropostérieure, légèrement oblique. Le fragment de corticale externe est alors remis en place et la fixation peut être assurée également par une broche temporaire avant la mise en place d’une ostéosynthèse par plaque externe vissée venant maintenir solidairement la corticale externe et le fragment articulaire remonté.

Avant de refermer totalement le fragment cortical externe, il est souvent nécessaire d’effectuer une greffe cortico-spongieuse ou par substitut osseux du vide laissé au-dessous du fragment remonté pour éviter son affaissement secondaire (31, 44). Lorsqu’il s’agit de fracture comminutive, la réduction est toujours beaucoup plus difficile. Les manoeuvres de réduction doivent être faites avec beaucoup de prudence pour ne pas aggraver les lésions. Après ouverture de la corticale externe au niveau du trait de fracture antérieure citée précédemment, il faut chercher à relever en masse les fragments pour éviter de les isoler les unes des autres. Tous les fragments doivent être conservés mais si l’un d’entre eux se détache, il faut préférer l’ablation plutôt que la persistance d’un fragment articulaire mobile. Dans ce cas, la greffe osseuse pour combler le vide sous la surface du plateau est également essentielle pour éviter les pertes de réduction secondaire. La mise en place de l’ostéosynthèse par plaque vissée ne présente pas de caractéristique particulière (31, 10, 44).

Arthroses :

L’arthrose post-traumatique peut compliquer une réduction imparfaite de la surface cartilagineuse ou une désaxation frontale résiduelle avec surcharge d’un compartiment fémorotibial. Une ostéotomie tibiale pour correction de déviation angulaire peut être indiquée dans les formes peu évoluées, mais la destruction cartilagineuse pourra conduire à une arthroplastie prothétique mono-compartimentale, si un seul compartiment fémoro-tibial est lésé ou à une arthroplastie par prothèse totale si les lésions sont plus étendues chez un patient âgé (19). SLEE a noté que l’arthrose apparaissait 18 mois à 3 ans après le traumatisme, localisée du côté lésé mais sans relation avec la sévérité du traumatisme. DUPARC et FICAT ont trouvé dans leur étude, une arthrose anatomo-radiologique séquellaire quasi constante mais le plus souvent cliniquement muette même dans les formes avancées, habituellement limitée au compartiment initialement fracturé. En revanche, ils ont fait de la chirurgie un moyen de prévention. Pour HOHL, il a observé dans son étude multicentrique de 805 patients, une fréquence plus élevée de l’arthrose chez les porteurs d’un varus ou d’un valgus séquellaire ou après une fracture comminutive. LAZAR a rapporté 3 cas soit 12,5% et LE REBBLLER rapporte 4 cas sur une série de 50, soit 8% (59). Dans notre série, nous n’avons noté aucun cas d’arthrose, ceci est dû probablement au recul insuffisant

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
I- Type de l’étude
II- Critères d’inclusion
III- Critères d’exclusion
IV- Etude radio-clinique
V- Critères d’appréciation des résultats
RESULTATS
I- Etude épidémiologique
1- Age
2- Sexe
3- Circonstances étiologiques
4- Côté atteint
II- Mécanisme
III- Anatomopathologie
1-Type de fracture
2- Lésions associées
IV- Traitement
V- Rééducation
VI- Complications
1- Complications précoces
2- Complications secondaires
3- complications tardives
VII- Evolution
DISCUSSION
I- Etude épidémiologique
II- Etude du mécanisme
III- Etude radio-clinique
1- Etude clinique
2- Etude Radiologique
IV- Anatomopathologie
V- Traitement
1-But du traitement
2- Moyens
VI- Rééducation
VII- Complications
1-Complications septiques
2 – Cals vicieux articulaires
3- Les défauts d’axes
4- Les pseudarthroses
5- Les nécroses épiphysaires
Traitement chirurgical des fractures des plateaux tibiaux
6- Raideurs articulaires
7- Arthroses
VIII- Résultats
IX- Pronostic
CONCLUSION
RESUMES
Annexes
BIBLIOGRAPHIE