TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AVULSIONS DU PLEXUS BRACHIAL

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AVULSIONS DU PLEXUS BRACHIAL

Rappels anatomiques

Les radicelles qui émergent, en nombre variable, de la moelle en région dorso-latérale et ventro-latérale forment respectivement les racines dorsales et ventrales (13). La racine dorsale (sensitive) est constituée de prolongements axonaux issus des corps cellulaires situés dans les ganglions spinaux localisés plus distalement, à proximité du foramen intervertébral, sur les racines dorsales. La racine ventrale (motrice) contient les prolongements axonaux des neurones issus de la corne ventrale de la substance grise de la moelle épinière. Les racines dorsales et ventrales, cheminent hors du canal vertébral par le foramen intervertébral puis se rejoignent pour donner naissance au nerf spinal qui se divise alors en plusieurs rameaux (figure 1):
-le rameau méningé, qui innerve les méninges
-le rameau communicant, qui contient des fibres orthosympathique et rejoint le tronc sympathique
-le rameau dorsal, qui contient les éléments moteurs et sensitifs à destination de la partie dorsale de l’encolure et du tronc (partie crâniale)
-le rameau ventral, qui contient les éléments moteurs et sensitifs qui entrent dans la constitution du plexus brachial.
Les rameaux ventraux des nerfs spinaux C5 à T2 forment ainsi le plexus brachial donnant naissance aux nerfs desservant le membre thoracique.
Il existe en réalité certaines variations anatomiques (1) puisque le plexus peut être constitué à partir des rameaux ventraux issus de C6-C7-C8-T1 dans 58,6% des cas, C5-C6-C7-C8-T1 dans 20,7% des cas, C6-C7-C8-T1-T2 dans 17,2% des cas, et C5-C6-C7-C8-T1-T2 dans 3,4% des cas.
Le plexus brachial est situé sous les muscles superficiels du cou et à la face médiale du membre thoracique, en région profonde par rapport aux muscles pectoraux et au muscle brachiocéphalique.
La partie crâniale du plexus brachial est constituée à partir des rameaux ventraux des racines C5, C6, C7 et C8 (50). La racine C5 est intégrée de manière inconstante au sein du plexus. Les nerfs axillaire (C5, C6, C7,C8), subscapulaire (C5, C6, C7), suprascapulaire (C5, C6, C7) et musculocutané (C6, C7, C8) en sont issus .
La partie caudale du plexus brachial, constituée à partir des racines C6, C7, C8, T1 et T2, la racine T2 étant intégrée de manière inconstante au plexus, donne naissance aux trois principaux nerfs du membre thoracique, le nerf radial (origine de C6 à T2 dont principalement C7 et C8), le nerf médian (origine de C7 à T2 dont principalement C8 et T1), et le nerf ulnaire (origine de C7 à T2 dont principalement T1) (50,51).
Les nerfs radial, médian et ulnaire sont tous les trois des nerfs mixtes, à la fois sensitifs et moteurs.
Le nerf radial, le plus important nerf du membre thoracique, innerve le muscle triceps brachial (extenseur du coude), ainsi que les muscles extenseurs du carpe et des doigts. Il est le nerf sensitif pour toute la partie cranialo-latérale de l’avant bras et de la partie dorsale de la main, à l’exception du doigt V.
Le nerf médian innerve certains muscles fléchisseurs : le fléchisseur radial du carpe, le fléchisseur superficiel des doigts et le fléchisseur profond des doigts (dont l’innervation est aussi assurée par le nerf ulnaire). Il est sensitif pour la partie palmaire de la main.

Pathogénie et physiopathologie

Les avulsions du plexus brachial sont la conséquence de traumatismes externes, généralement en hyper-extension, infligés au membre thoracique.
L’avulsion peut se produire au niveau de la racine elle-même ; elle s’accompagne alors d’une rupture de la dure-mère là où celle-ci s’accole normalement à l’arachnoïde et un méningocoele s’installe ; mais elle peut également n’intéresser que les radicelles et dans ce cas, ne pas provoquer de rupture de la dure-mère ni de méningocoele. Dans la quasi-totalité des cas les deux phénomènes se produisent conjointement.
Chez l’Homme, les racines antérieures (ventrales chez le chien) sont plus fréquemment atteintes que les racines postérieures (dorsales chez le chien) (45) du fait d’une plus faible résistance à la rupture et de la présence d’un anneau pial proche de l’émergence radiculaire, point de forte résistance, favorisant l’avulsion. On constate la même chose chez le chien, les racines ventrale (motrices) sont plus souvent touchées que les racines dorsales (sensitives).
Chez l’Homme, l’arrimage fibro-ligamentaire solide des racines C4-C5-C6 aux apophyses transverses privilégie le mécanisme de rupture extra-vertébrale des racines ou de leurs prolongements tronculaires. A l’inverse, les racines C7-C8-T1, moins solidement fixées sont plus fréquemment sujettes à l’avulsion. Une observation épidémiologique identique a été réalisée chez le chien (58), les racines C7-C8-T1 étant plus souvent alvulsées.
Par ailleurs, le développement de tumeurs des enveloppes nerveuses, telles que neurofibrosarcomes et shwanomes, peut conduire à la résection chirurgicale des racines concernées par le néoplasme. Le déficit qui s’installe alors dépend du nombre de racines condamnées .
L’avulsion du plexus brachial se rapproche d’un traumatisme spinal aigu d’un point de vue physiopathologique pour les deux raisons suivantes : l’avulsion n’étant pas située dans le système nerveux périphérique, mais dans le système nerveux central, la régénération axonale ne peut s’y dérouler aisément ; et l’arrachement radiculaire s’accompagne à la fois d’un traumatisme vasculaire de la moelle épinière (les racines et les artères radiculaires présentant un trajet identique sont rompues simultanément), d’une déplétion neuronale (les corps cellulaires des motoneurones étant parfois extirpés de la moelle en même temps que leurs prolongements axonaux) et de lésions axonales au sein du système nerveux central (58). Une comparaison des effets engendrés par une section radiculaire ou par une avulsion a été réalisée chez le chat. L’avulsion est à l’origine d’une nette diminution de la population motoneuronale de la corne ventrale ipsilatérale (24). Dans le moins grave des cas, le corps cellulaire reste intact, mais il est trop éloigné de la racine correspondante, qui a tendance à sortir du canal vertébral, pour qu’une quelconque neurotisation soit envisageable.

Table des matières

I. INTRODUCTION : ETAT DE LA QUESTION SUR LES AVULSIONS DU PLEXUS BRACHIAL
1. RAPPELS ANATOMIQUES
2. PATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic clinique
3.1.1. Examen orthopédique
3.1.2. Examen neurologique
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Examens complémentaires
4. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AVULSIONS DU PLEXUS BRACHIAL
4.1. Les limites actuelles du traitement chirurgical
4.2. La réimplantation radiculaire
4.3. Neurotisations chirurgicales
4.3.1. Définition
4.3.2. Neurotisations musculaires
4.3.3. Anastomoses nerveuses
4.3.4. Neurotisation croisée
5. BUTS DE L’ETUDE
II. MATERIELS ET METHODES
1. ETUDE SUR PIECES ANATOMIQUES
1.1. Dissection et mesures
1.2. Constitution radiculaire
1.2.1. Technique d’inclusion en résine et de préparation des sections
1.2.2. Mise en œuvre des mesures
2. ETUDE SUR ANIMAL VIVANT
2.1. Matériel animal
2.2. Procédure chirurgicale
2.2.1. Anesthésie
2.2.2. Temps opératoires
2.3. Moyens d’évaluation
2.3.1. Evaluation clinique
2.3.2. Evaluation électrophysiologique
III. RESULTATS
1. ETUDE SUR PIECES ANATOMIQUES
1.1. Mesures des racines
1.2. Etude morphométrique
2. EVALUATION CLINIQUE
2.1. Examen clinique
2.2. Examen neurologique
3. EVALUATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE
3.1. Electromyographie de détection (EMG)
3.2. Potentiels évoqués musculaire
3.3. Potentiels évoqués sensitifs
4. ANALYSE CRITIQUE DU PROTOCOLE EXPERIMENTAL
4.1. Critique du matériel
4.2. Critique de la méthode
5. ANALYSE DES RESULTATS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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