Soutenance mémoire
La varicocèle est la dilatation variqueuse des veines du plexus veineux antérieur du cordon spermatique, encore appelé plexus pampiniforme. C’est une entité clinique fréquente, elle est présente dans 15% de la population masculine [6]; elle est découverte chez environ 35% des patients présentant une infertilité primaire et chez 81% des patients avec une infertilité secondaire [20].
Le débat concernant l’impact de la varicocèle sur la fertilité masculine est toujours d’actualité à cause des résultats contradictoires sur le bénéfice du traitement. Ces résultats ont fait émettre plusieurs hypothèses parmi lesquelles :
❖ La varicocèle serait une maladie bilatérale : cette hypothèse est avancée devant le fait qu’une varicocèle unilatérale ne devrait affecter qu’un seul testicule et donc pas la fertilité [18 ; 29];
❖ L’abord iliaque n’était peut-être pas la meilleure voie d’abord ? cette hypothèse est soutenue par l’existence dans 20% des cas de veines collatérales pelviennes qui échapperaient à la ligature par voie iliaque [25].
Les travaux de Gat et coll [19], ont révélé à partir de 740 phlébographies intéressant les veines spermatiques internes que la varicocèle est une affection bilatérale dans 84% des cas avec des veines collatérales dans 70% des cas pour le côté gauche et dans 75% des cas pour le côté droit. Le choix de la voie d’abord dans le traitement chirurgical de la varicocèle n’obéissait pas à un protocole standardisé dans le service, il était plutôt opérateur dépendant. L’attitude la plus courante a été d’aborder les varicocèles par voie iliaque permettant ainsi la ligature des gros troncs veineux.
Une méta-analyse qui s’est intéressé aux articles publiés entre 1980 et 2008 a révélé que le taux de grossesses spontanées était certes plus important dans l’abord par voie iliaque que l’abord par voie inguinal (37,7% versus 36%) mais avec un taux de récidive plus élevé (14,97% versus 2,63%) [8]. La ligature sélective des veines du plexus pampiniforme par abord inguinal est la technique chirurgicale standard thérapeutique en cas de varicocèle. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’impact de la voie d’abord sur l’amélioration à long terme des paramètres spermatiques et l’obtention de grossesse après traitement chirurgical de la varicocèle.
RAPPELS ANATOMIQUES
Les testicules sont les glandes génitales mâles. Ils sont pairs et situées dans les bourses.
Anatomie descriptive
Le testicule, organe pair, a la forme d’un ovoïde aplati transversalement, dont le grand axe est oblique en bas et en arrière, sa surface est lisse, nacrée, sa consistance est ferme et régulière. Il présente :
– 2 faces, latérale et médiale,
– 2 bords, dorso-cranial et ventro-caudal,
– 2 pôles, cranial et caudal .
Il est coiffé, comme un cimier de casque, par l’épididyme qui s’étend tout au long de son bord dorso-cranial. Il est entouré d’une enveloppe résistante, l’albuginée qui envoie des cloisons à l’intérieur du testicule, le segmentant en lobules qui contiennent les tubes séminifères. L’albuginée présente un épaississement surtout localisé à la partie ventrale du bord dorso-cranial : le médiastinum testis qui va contenir le rete-testis.
Système artériel testiculaire
La vascularisation artérielle comprend trois artères :
L’artère testiculaire ou spermatique
Elle nait le plus souvent de l’aorte abdominale, 2 à 5 cm au dessous des artères rénales, cette origine est toutefois variable; l’ostium est parfois retrouvé au dessus ou au niveau des artères rénales, plus rarement à partir de l’artère surrénalienne.
L’artère spermatique a un trajet rétropéritonéal et pénètre dans le canal inguinal. Elle se situe au centre du cordon en arrière du groupe veineux antérieur en avant du canal déférent. Elle donne deux collatérales : l’une antérieure vascularisant la tête de l’épididyme, l’autre postérieure intéressant le corps et la queue de l’épididyme. L’artère spermatique se termine au-dessous du bord postéro-supérieur du testicule en deux branches interne et externe assurant la vascularisation testiculaire.
L’artère déférentielle
Elle provient de l’artère vésiculo-déférentielle naissant de l’artère iliaque ou hypogastrique. Elle vascularise le déférent et le suit le long de son trajet. Elle se termine par deux ou trois branches au niveau de la jonction épididymo-déférentielle. L’une d’elles établit, le plus souvent, une anastomose avec la branche épididymaire postérieure de l’artère testiculaire, une autre pouvant vasculariser directement le pôle postéroinférieur du testicule. Il faut noter dans son trajet funiculaire l’existence de rameaux anastomotiques pour l’artère testiculaire, le plus souvent situés à quelques centimètres au-dessus de l’épididyme.
L’artère crémastérique
Elle nait de l’artère épigastrique issue de l’artère iliaque externe. Elle chemine dans une tunique fibreuse profonde en arrière de l’ensemble des éléments du cordon. Ses branches de terminaison s’anastomosent avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle.
Le système veineux testiculaire
Le drainage veineux de la bourse comprend deux réseaux.
Le réseau profond
Le réseau profond comprend : Un groupe veineux antérieur ou le plexus pampiniforme et groupe postérieur ou le plexus crémastérien.
Le Plexus pampiniforme :
Le sang veineux testiculaire circule en direction du hile testiculaire via les veines intra testiculaires, parallèles aux artères centripètes, et les veines capsulaires. A partir du hile, les veines testiculaires forment un plexus veineux complexe, le plexus pampiniforme, formé de six à dix veines anastomosées entre elles, qui drainent le sang le long du cordon spermatique en direction de la (ou des) veine(s) spermatique(s) rétropéritonéale(s).
❖ A gauche, la veine testiculaire se jette dans la veine rénale, plus rarement dans une branche d’origine de cette veine, ou dans l’origine de l’arc réno-azygo-lombaire. Elle peut être dédoublée à sa terminaison dans environ 10 à 15 % des cas. L’ostium de la veine se trouvant à environ 4 à 5 cm du bord gauche de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire existe dans la moitié des cas.
❖ A droite, la veine testiculaire se jette le plus souvent dans la veine cave inférieure sous-rénale, plus rarement dans l’angle de réunion des deux vaisseaux, voire dans la veine rénale droite. Elle peut être dédoublée, les abouchements étant alors variables. L’ostium se situe en moyenne entre 2 et 3 cm sous l’abouchement de la veine rénale droite, toujours dans la moitié supérieure de la veine cave inférieure sous-rénale. Le dispositif valvulaire est plus fréquent, présent dans 70 à 80 % des cas.
Ces précisions anatomiques permettent de mieux comprendre le développement et la fréquence de la varicocèle, le plus souvent à gauche, ainsi que les difficultés rencontrées lors du cathétérisme pour phlébographie testiculaire.
Le plexus crémastérien
IL draine le sang du corps et de la queue de l’épididyme. Il est constitué par des veines plus grêles et moins nombreuses et se constitue à la face interne de la queue de l’épididyme. Les veines crémastériennes largement anastomosées entres elles, cheminent à la partie postérieure du cordon, en dehors de la fibreuse propre, entourant le pédicule artériel funiculaire. Elles se concentrent dans le trajet inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine ellemême dans la veine iliaque externe. Il existe une veine déférentielle, de calibre réduit qui a un trajet accolé au déférent, à l’intérieur de la fibreuse du cordon, qui rejoint par le plexus de Santorini, c’est la veine hypogastrique.
Le réseau superficiel
Il a plusieurs trajets possibles :
❖ certaines veines se terminent dans la veine pudendale externe et la saphène interne.
❖ D’autres dans les veines périnéales superficielles et pudendales internes.
❖ En fin certaines rejoignent le carrefour veineux du pole caudal du testicule empruntant ainsi le réseau veineux différentiel, funiculaire et crémastérique.
Les anastomoses veineuses :
Les anastomoses veineuses dans le testicule et le cordon sont nombreuses et permettent une communication entre le réseau veineux superficiel et profond mais également entre l’ensemble du réseau profond. Les veines scrotales droites et gauches communiquent par des anastomoses pubiennes. Ces anastomoses ont été retenues dans l’explication de la bilatéralité des varicocèles qui, habituellement, sont prédominantes à gauche (95%).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Système artériel testiculaire
1.2.1. L’artère testiculaire ou spermatique
1.2.2. L’artère déférentielle
1.2.3. L’artère crémastérique
1.3. Le système veineux testiculaire
1.3.1. Le réseau profond
1.3.2. Le plexus crémastérien
1.3.3. Le réseau superficiel
1.3.4. Les anastomoses veineuses
1.4. Anatomie valvulaire
2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
2.1. Fonction endocrine du testicule
2.2. La fonction exocrine : La spermatogenèse
2.2.1. Première phase
2.2.2. Deuxième phase
2.2.3. La dernière phase ou spermiogénèse
2.3. Régulation de la fonction testiculaire
2.4. Spermogramme et Spermocytogramme
2.4.1. Méthodes de recueil du sperme
2.4.1.1. Le sperme éjaculé
2.4.1.2. Le sperme récupéré par prélèvement
2.4.2. Les paramètres du spermogramme selon les normes de l OMS(1999)
2.4.2.1. Le volume du sperme
2.4.2.2. La viscosité du sperme
2.4.2.3. Le pH du sperme
2.4.2.4. La numération des spermatozoïdes
2.4.2.5. La mobilité des spermatozoïdes
2.4.2.6. La vitalité des spermatozoïdes
2.4.2.7. La leucospermie
2.4.3. Le Spermocytogramme
3. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA VARICOCELE
3.1. Le long trajet vertical de la veine spermatique gauche
3.2. L’absence ou l’incompétence valvulaire dans la veine spermatique
3.3. Pathogénie de l’infertilité associée à la varicocèle
4. ASPECTS CLINIQUES
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Les circonstances de découverte
4.1.2. L’examen clinique
4.1.2.1. L’interrogatoire
4.1.2.2. L’examen physique
4.1.3. Les examens paracliniques
4.1.3.1. L’échographie des bourses
4.1.3.2. Le doppler couleur
4.1.3.3. La phlébographie
4.1.3.4. La thermographie scrotale
4.2. Diagnostic Différentiel
5. ASPECTS THERAPEUTIQUES
5.1. Buts
5.2. Moyens et methods
5.2.1. Les moyens chirurgicaux
5.2.1.1. Cure par voie haute
5.2.1.2. Cure par voie basse
5.2.1.3. La cure par voie mixte inguino-sous-péritonéale
5.2.2. Les moyens instrumentaux
5.2.2.1. La laparoscopie
5.2.2.2. Scléroembolisation de la veine spermatique
5.3. Les complications de la chirurgie
5.4. Indictions
DEUXIEME PARTIE:PATIENTS ET METHODES, RESULTATS, DISCUSSION
1. PATIENTS ET METHODES
1.2 Population d’étude
1.3 Méthodes
1.4. Caractéristiques de la population d’étude avant l’intervention
1.4.1. Caractéristiques cliniques des patients
1.4.2. Caractéristiques échographiques des patients
1.4.3 Caractéristiques spermiologiques des patients
1.4.4. Dosages hormonaux : FSH, Testostérone
1.5. Les critères de jugement
2. RESULTATS
2.1. Age des patients au moment de l’étude
2.2. Evolution des paramètres spermiologiques
2.2.1. La concentration des spermatozoïdes
2.2.2. La mobilité des spermatozoïdes
2.2.3. La vitalité des spermatozoïdes
2.2.4. La morphologie des spermatozoïdes
2.3 Evaluation du critère de jugement principal : obtention de grossesse naturelle Chez les épouses
2.4. Caractéristiques des trois couples du Groupe 1
2.4.1. Données épidémiologiques et cliniques
2.4.2. Données paracliniques Préopératoire
2.4.3. Paramètres spermatiques postopératoires
2.5 Caractéristiques des dix couples du Groupe 2
2.5.1 Données épidémiologiques et cliniques
2.5.2 Données paracliniques Préopératoire
3. DISCUSSION
3.1. Age des patients
3.2. Données spermiologiques des patients au moment de l’étude
3.2.1. Evolution des paramètres spermatiques
3.2.1.1. Résultats globaux
3.2.1.2. Azoospermies et oligozoospermies sévères
3.3. Grossesse naturelle
3.4. Apport du traitement de la varicocèle à l’assistance médicale à la procréation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
