TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE CROHN

INTRODUCTION

La maladie de Crohn est une entérocolite granulomateuse inflammatoire idiopathique et transmurale touchant tout le tube digestif de la bouche jusqu’à l’anus et évoluant par poussées entrecoupées de périodes de rémission.
Depuis sa première description par le docteur Crohn en 1932, son incidence n’a pas cessé de croitre dans les pays développés et actuellement dans les pays en voie de développement.
Le traitement de la maladie de Crohn est essentiellement médical. Il vise à contrôler les poussées, à mettre le malade en rémission, et à prévenir les rechutes. Mais la chirurgie reste nécessaire chez plus de 80% des patients atteints [1].
Quelque soit son type, cette chirurgie ne guérira pas le patient qui sera exposé à long terme au risque de récidive sur l’intestin restant, avec un taux de réintervention pour récidive qui s’échelonne entre 26 à 65% après 10 ans d’évolution [2 ; 3].
La chirurgie ne doit pas être indiquée en première intention, mais après échec d’un traitement médical bien conduit ou en cas de complications.

Elle doit être la plus conservatrice possible sur l’intestin, vu le caractère chronique, récidivant et pan-intestinal de la maladie de Crohn pouvant conduire aux troubles de la malabsorption et à un grêle court [4].
La décision chirurgicale doit s’inscrire dans une stratégie médico-chirurgicale où seront évaluées les différentes possibilités thérapeutiques, en particulier dans la perspective d’une prévention de la récidive.
Le but de notre travail est de décrire les différents aspects chirurgicaux de la maladie de Crohn, en se basant sur notre série de 53 cas et de détailler les particularités de notre contexte dans ce type de prise en charge.

Lavement baryté (LB)

Le lavement baryté était réalisé seulement chez 2 patients. Il a montré une fistule rectovaginale dans un cas et une fistule recto-caecale dans le deuxième cas.

BILANS ENDOSCOPIQUES

La gastroscopie et l’iléo-coloscopie étaient réalisées chez tous nos malades.
Elles étaient réalisées avant le geste opératoire chez nos malades opérés de façon programmée, et après la chirurgie pour les malades opérés en urgence.

Gastroscopie

Chez tous nos malades, la gastroscopie n’a pas révélé d’ulcération ni de sténose gastrique ou duodénale.
Chez 23 cas (43,3%), elle a trouvé un aspect de gastrite ou de bulbite érythémateuse, dont les biopsies et l’étude histologique ont conclu à une inflammation non spécifique avec une présence de l’Hélicobacter Pylori dans20 cas (37,7%).

Coloscopie

Elle était réalisée chez tous les patients (100%).Elle a révélé des lésions à type d’ulcérations aphtoides, de pseudo-polypes (fig.9), de sténose de fistule et d’exulcération.
L’atteinte était segmentaire chez 10 patients (18,8%) .
Chez 23 patients, la coloscopie était normale (43,3%). Les biopsies étagées étaient réalisées de façon systématique, elles ont révélé la présence d’un granulome tuberculoïde chez 10 cas (18,8%), et elles étaient non spécifiques chez le reste des patients (81,1%).

DISCUSSION

EPIDEMIOLOGIE

INCIDENCE ET PREVALENCE

La maladie de Crohn est considérée comme ubiquitaire, puisque des cas isolés ont été rapportés dans à peu près tous les pays du monde [5 ; 6]. Toutefois, sa fréquence semble varier avec des plateaux de fréquence enregistrés en Angleterre du Nord, en Ecoss et à Stockholm [6].
Mondialement, elle prédomine nettement dans les pays d’Europe et du Nord, avec un gradient Nord-Sud [7 ; 8 ; 9]. Cependant, son incidence c’est-à-dire le nombre de cas de MC enregistrés par an, tend à augmenter au fil de l’industrialisation ou de l’occidentalisation des populations [10].
En Europe, l’incidence annuelle de la maladie de Crohn se situe entre 3,7 et 7,0 cas/100000 habitants. Dans le Nord de la France en 1997-1999, elle atteignait une augmentation de 23% par rapport à la période 1988-1990.
Le taux de prévalence de la maladie de Crohn, par contre, est assez variable dans les études. En Europe, il varie entre 8,3 et 214 cas/100000 habitants [6 ; 8 ; 10].
Au Maroc nous n’avons pas de données épidémiologiques à l’échelle nationale, les seules études qui ont été réalisées concernent les CHU de Rabat, Casablanca et de Marrakech rapportaient des dizaines de cas [11].

ETIOPATHOGENIE

La maladie de Crohn est une maladie multifactorielle, sa pathogénie reste non encore claire, malgré que plusieurs théories ont été décrites. Plusieurs arguments suggèrent le rôle de différents facteurs.

TABAGISME

Le tabagisme est le seul facteur d’environnement clairement identifié dans l’épidémiologie de la maladie de Crohn, il double le risque de sa survenue [6 ; 10].
Chez les fumeurs, la maladie de Crohn est plus grave .Le tabagisme augmente le risque de survenue des formes fistulisantes (réputées les plus agressives), de survenue de poussées et donc, le recours à la chirurgie, aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs .Il augmente également le risque de récidive postopératoire, principalement chez les femmes, avec une relation dose-effet [10 ; 12].
Dans une étude [8 ; 12], l’exposition passive au tabac dans l’enfance pourrait également augmenter le risque de développer une maladie de Crohn.
Dans notre série, 18,8% de nos patients étaient tabagiques chroniques, avec un taux de tabagisme passif à 16,9%.

CONCLUSION

L e caractère chronique et récidivant de la maladie de Crohn fait que la majorité des patients atteints aient recours à la chirurgie durant la maladie.
Quelle que soit son indication, cette chirurgie ne se conçoit qu’en association à un traitement médical, et doit être réservée aux formes compliquées ou résistantes au traitement médical bien conduit.
L es lésions de l’intestin grêle sont traitées par des résections ou des stricturoplaties. Les lésions colorectales sont traitées selon leur étendue par des colectomies segmentaires, subtotales ou des coloproctectomies totales avec iléostomie.
L es complications postopératoires sont dominées par la fistule anastomotique à court terme et par la récidive postopératoire à long terme.
L e risque de récidive postopératoire qui varie en fonction de l’intervention réalisée, et le risque de résections intestinales étendues ou répétées pouvant conduire à des troubles de l’absorption intestinale impose au chirurgien de faire prévaloir le principe d’épargne intestinale.
E nfin, ce risque élevé de récidive postopératoire impose l’instauration d’un traitement médical préventif des rechutes.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODE
RESULTATS
I.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. L’âge
2. Le sexe
3. Niveau socio-économique
4. Antécédents
II.ETUDE CLINIQUE
1. Délai entre la symptomatologie et la chirurgie
2. Circonstances de découverte
3. L’examen clinique
III. PARACLINIQUE
1. Examens biologiques
2. Bilans morphologiques
3. Bilans endoscopiques
IV. INDICATIONS CHIRURGICALES
V-TRAITEMENT
1. Médical
2. Alimentation parentérale
3. Traitement chirurgical
3-1-Voie d’abord
3-2-Exploration chirurgicale
3-3Geste
3-4-Anastomose
3-5-Traitement postopératoire
4. Résultats
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE CROHN
4-1-Mortalité opératoire
4-2–Morbidité opératoire
VI. EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
VII. SUIVI
1. Evolution
2. Traitement d’entretien
3. Surveillance
DISCUSSION
I-EPIDEMIOLOGIE
1-INCIDENCE ET PREVALENCE
2-L’AGE
3- LE SEXE
4-NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE
II-ETIOPATHOGENIE
1. LE TABAGISME
2. LA GENETIQUE
3. AUTRES
III- ETUDE CLINIQUE DES FORMES COMPLIQUEES
1– STENOSES DIGESTIVES SYMPTOMATIQUES
2-FISTULES DIGESTIVES
3-ABCES PROFONDS
4-COMPLICATIONS AIGUES
4-1-Occlusions intestinales aigues
4-2-Péritonites
4-3-Les hémorragies digestives graves
4-4-La colite aigue grave
5-CAS PARTICULIER : SYNDROME APPENDICULAIRE
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE CROHN
IV-ETUDE PARACLINIQUE
1-EXAMENS BIOLOGIQUES
2-EXAMENS MORPHOLOGIQUES
3-EXAMENS ENDOSCOPIQUES
4-L’ETUDE HISTOLOGIQUE
V-TRAITEMENT MEDICAL
1-BUT
2-MOYENS
3-INDICATIONS
VI-TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
VII-TRAITEMENT CHIRURGICAL
1-PRINCIPES GENERAUX
1-1-Bilan préopératoire
1-2-La rénutrition préopératoire
1-3-La voie d’abord chirurgical
1-4-Limiter la résection intestinale
1-5-La thromboprophylaxie postopératoire
2- LES INTERVENTIONS SUR LE GRELE
2-1-Les interventions à froid
2-2-Les interventions en urgence
3-LES INTERVENTIONS SUR LE COLON ET LE RECTUM
3-1-Les interventions à froid
3-2-Les interventions en urgence
4-CAS PARTICULIERS
4-1-Syndrome appendiculaire
4-2-Fistule recto-vaginale
4-3-Les localisations duodénales
a-Sténoses
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE CROHN
b-Les fistules
CONCLUSION