TRAITEMENT CHIRURGICAL

TRAITEMENT CHIRURGICAL

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUE

FREQUENCE

Entre janvier 2005 et décembre 2009 un total de 441 fractures du fémur a été pris en charge, dans le service de traumatologie orthopédie A au centre hospitalier universitaire Mohammed VI de Marrakech.
La fréquence des fractures concernant l’extrémité inférieure représentait un taux de 9% de la totalité des fractures du fémur.

AGE

La moyenne d’âge était de 35 ans, avec des extrêmes de 18 ans et 60 ans. La répartition par tranche d’âge montre que ces fractures surviennent surtout chez les sujets jeunes (fig.1).

SEXE

Dans notre série, nous avons noté une nette prédominance du sexe masculin avec un pourcentage de 72,5% soit 29 cas, alors que le sexe féminin ne représentait que 27,5% soit 11 cas (fig.2).

LE TERRAIN

Nos patients ne présentaient pas d’antécédents liés à des prises de la corticothérapie à long terme. Les tares associées étaient représenté par :
? Hypertension artérielle : 02 cas.
? Diabète : 01 cas.
? Cardiopathie non documentée : 1 cas.
? Cholécystectomie : 2 cas.
? Traitement par corticoïdes : aucun cas.
? Traumatisme de la rotule homolatéral : 02 cas

CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME

L’étude des étiologies responsables des fractures de l’extrémité inférieure du fémur dans notre série avait objectivé la répartition suivante (tableau 1).
L’étiologie la plus dominante était les AVP avec un pourcentage de 77,5 % des cas, suivie des chutes (accident de travail, défenestration.) qui représentaient 20 % des cas.

COTE ATTEINT

Dans notre série l’atteinte a intéressé aussi bien le coté droit que le coté gauche sans prédominance significative d’un coté par rapport à l’autre.
Le coté gauche était atteint dans 57% des cas, alors que le coté droit était touché dans 43% des cas.

LE DIAGNOSTIC

CLINIQUE

Le diagnostic clinique des fractures de l’extrémité inférieure du fémur a été basé sur l’étude des signes fonctionnels et des signes physiques notamment :
? Signes fonctionnels :
Tous nos patients ont consulté pour une impotence fonctionnelle absolue du membre inférieur traumatisé, avec douleur importante du genou irradiant souvent vers la cuisse et la jambe du membre concerné.
? Signe physiques :
Inspection :
? Un raccourcissement, angulation du membre
? Un gros genou.
? Ouverture cutanée.

Palpation

Cet examen avait comme objectif de rechercher des points de douleur exquise en regard de l’extrémité inférieure du fémur.
La tentative de mobilisation du membre concerné, réveillait des douleurs très intenses.
L’examen clinique de nos patients comprenait systématiquement un examen vasculonerveux à la recherche d’une atteinte de l’artère et la veine poplitée, du nerf grand sciatique et ses deux branches par l’appréciation de la mobilité du pied et des orteils, et les pouls périphériques : tibial postérieur, pédieux et capillaire.
Un examen général a été systématique chez tout nos patients afin de déceler des lésions associées à la fracture.

ETUDE ANATOMO-RADIOLOGIQUE

La radiologie reste un moyen d’investigation essentiel. Elle doit être réalisée systématiquement devant tout traumatisme susceptible d’avoir occasionné une fracture .Les clichés obtenus permettaient aussi bien de poser le diagnostic de certitude, que de préciser le siège exacte de la fracture, le type du trait et de déterminer l’importance des déplacements des fragments osseux, et permettaient de classer la fracture et de chercher les lésions associées afin d’orienter la conduite thérapeutique.
Les incidences radiologiques réalisées dans notre série étaient des clichés de genou de face et de profil.
Nous avons adopté pour notre étude anatomo-pathologique la classification AO de MULLER (1) vue sa simplicité et sa corrélation anatomo-thérapeutique, qui comprend trois classes et trois sous classes:
? Classe A : fractures extra-articulaires ou supra-condyliennes, ce sont les fractures les plus fréquentes dans notre série, nous avons retrouvé 19 cas, soit 47,5%.
A1 : extra articulaires simples : 03 cas,
A2 : extra articulaires mixtes à trait simple ou en partie pluri-focales : 09 cas,
A3 : extra articulaire complexes ou pluri-focales : 07 cas.

LESIONS TRAUMATIQUES ASSOCIEES

LESIONS CUTANEES

La classification adoptée était celle de Cauchoix et Duparc, qui distingue trois types :
? Type I : plaie punctiforme, de dedans en dehors, en regard du foyer de fracture, ou linéaire à bords nets ou plaie franche à distance du foyer
Type II : la fracture communique avec l’extérieur par une large plaie décollée.
Type III : la plaie cutanée s’associe à une contusion appuyée avec des décollements sous cutanés, des délabrements musculaires et une perte de substance.
Dans notre étude, 09 FEIF étaient ouvertes : soit 22% .Selon la classification de Cauchoix et Duparc, nous avons trouvé :
Type I : 05 cas.
Type II : 01 cas.
Type III : 03 cas.

LESIONS VASCULO-NERVEUSES

Les lésions vasculaires

Elles sont autant classiques que rares, elles résultent d’un traumatisme de l’artère poplité dans l’anneau du 3ème adducteur par le biseau postérieur basculé par les jumeaux.
Elle peut être comprimée, sectionnée ou contuse (rupture endoartérielle). Dans notre série, nous avons noté un cas de lésion vasculaire ayant nécessité une prise en charge urgente et une chirurgie précoce.

Les lésions nerveuses

Dans notre série, nous n’avons noté aucun cas de lésion nerveuse.

LESIONS LIGAMENTAIRES ET MENISCALES

Leur bilan est difficile à réaliser lors du premier examen et c’est surtout à l’exploration chirurgicale que ces lésions peuvent être vérifiées.
Dans notre série, aucun cas de lésions ligamentaires n’a été noté dans les comptes rendus opératoires des patients.

TRAUMATISMES ASSOCIES

Il est important de les rechercher, car ils peuvent influencer la conduite thérapeutique et surtout le pronostic.
Dans notre série, 17 cas de nos blessés présentaient différentes lésions, ce qui représente 42,5%.
? Les polyfracturés : 16 cas
? Les lésions homolatérales :
o Fracture de la jambe : 03 cas
o Fracture de la malléole externe : 02 cas
o 02 fractures rotuliennes.
? Les lésions controlatérales :
o Fractures de la jambe : 03 cas,
o Fractures de la malléole externe : 01 cas,
o Fractures de la diaphyse fémorale : 02 cas,
o 01 cas de fracture ischiopubienne.
? Le reste des lésions associées à distance était réparti comme suit :
o 03 fractures de l’extrémité distale du radius.
o 01 cas de fracture des deux os de l’avant bras

Les polytraumatisés : 9 cas.

? 03 cas de traumatisme crânien, sans lésions osseuses ni parenchymateuses évidentes lors de l’exploration scannographique, manifestés par une perte de connaissance initiale sur les lieux d’accident et la présence des palies de cuir chevelu à l’examen clinique.
? 03 cas de traumatisme abdominal :
o Deux présentaient un hémopéritoine de petite abondance ayant nécessité une surveillance stricte.
o L’autre une contusion splénique
? 02 cas de traumatisme cranio-facial.
? 01 cas de traumatisme thoracique avec fracture de 3ème et 4ème cote, sans épanchement pleural.

TRAITEMENT

Le traitement des FEIF a pour objectif d’obtenir la consolidation osseuse, la restauration des surfaces articulaires et de l’axe du membre avec conservation de la mobilité du genou.
Ainsi le traitement chirurgical de ces fractures ne se conçoit que s’il autorise une réduction parfaite de l’épiphyse, une correction des défauts d’axe, un montage stable sans contention externe post opératoire(2).
Dans notre série nous avons étudié seulement les fractures traitées chirurgicalement.

DELAI ENTRE LE TRAUMATISME ET LE TRAITEMENT

La grande majorité des blessés de notre série a été opérée dans un délai inférieur à une semaine, la moyenne du délai opératoire était de 05 jours, allant d’un minimum de 24h à un maximum de 12 jours.

BILAN PREOPERATOIRE

Il a été systématique chez tout patient hospitalisé. Il comprend : une numération formule sanguine, groupage, bilan rénal, radiographie pulmonaire, électrocardiogramme et un avis anesthésiste chez les personnes âgées ou présentant un facteur de risque cardiovasculaire.

TECHNIQUES D’ANESTHESIE

La rachianesthésie a été la plus fréquemment utilisée dans 64,5%, alors que l’anesthésie générale a été préconisée chez les polyfracturés et les polytraumatisés.

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Elle a été administrée d’une façon systématique chez tous nos patients. C’est l’association Amoxicilline –Acide clavulanique à la dose de 2g, administrée par voie intraveineuse directe en per-opératoire.

VOIES D’ABORD

La voie d’abord postéro-latéral a été utilisé dans 68%, la voie médiale dans 20%.

TYPE D’OSTEOSYNTHESE

Les types d’ostéosynthèse utilisés étaient comme suit:
Vis plaque DCS (dynamic condylar screw) dans 27 cas soit 67,5% :
o 17 cas de fractures extra-condyliennes, soit 42,5%.
o 10 cas de fracture sus et intercondylienne soit 25%.
Clou rétrograde dans 08 cas soit 20% :
o 06 cas de fractures type C1, soit 15%.

la prophylaxie thromboembolique

Les anticoagulants à base d’héparine à bas poids moléculaire, à dose prophylactique, ont été préconisés chez tous les patients pendant la durée d’immobilisation jusqu’à la reprise de l’appui.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I-MATERIEL
II-METHODE D’ETUDE
RESULTATS
I-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1-FREQUENCE DES FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU FEMUR
2-AGE
3-SEXE
4-ANTECEDENTS
5-CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME
6-LE COTE ATTEINT
7-LE MECANISME
II- LE DIAGNOSTIC
1- CLINIQUE
2- ANATOMO-RADIOLOGIQUE
III-LES LESIONS TRAUMATIQUES ASSOCIEES
1-LESIONS CUTANEES
2-LESION VASCULONERVEUSES
2-1-Lésion vasculaires
2-2- Lésions nerveuses
3-LESION LIGAMENTAIRES ET MENISCALES
4- TRAUMATISME ASSOCIE
IV -LE TRAITEMENT
1-DELAI ENTRE TRAUMATISME ET LE GESTE OPERATOIRE
2-BILAN PREOPERATOIRE
3- TYPE D’ANASTHESIE
4- ANTIBIPROPHYLAXIE
5- VOIES D’ABORD
6-TYPE D’OSTEOSYNTHESE
7-SUITES POSTOPERATOIRES
7-1- Drainage
7-2-Antibiothérapie
7-3-Anticoagulant
7-4 Traitement antalgique
7-4-Durée de séjour postopératoire
7-5-Rééducation
ANALYSE DES RESULTATS THERAPEUTIQUES
I-RECUL
II-CRITERES D’APPRECIATION DES RESULTATS
1-CRITERES FONCTIONNELS
2-CRITERES ANATOMIQUES
III-ANALYSE DES RESULTATS GLOBAUX
1-RESULTATS FONCTIONNELS
2-RESULTATS ANATOMIQUES
IV-ANALYSE DES RESULTATS
1-SELON LE TYPE DE FRACTURE
1-1-fractures supra condyliennes
1-2-fractures uni condyliennes
1-3-fractures sus et inter condylienne
2-RESULTATS SELON LA METHODE D’OSTEOSYNTHESE UTILISEE
2-1 Vis plaque DCS
2-2 Vissage simple
2-3-Clou rétrograde
2-4Fixation externe
V COMPLICATIONS
1-LES COMPLICATIONS GENERALE
2- COMPLICATIONS LOCALES
2-1COMPLICATONS PRECOCES
2-2COMPLICATIONS SECONDAIRES ET TARDIVES
DISCUSSION
I-DEFINITION DE L’EXTREMITE INFERIEURE INFERIUERE
II- HISTORIQUE
III-EPIDEMIOLOGIE
1-Fréquence des fractures de l’extrémité inférieure du fémur
2-Age
3-Sexe
4-Etiopathogénie
IV- EXAMEN RADIOLOGIQUE
V-ANATHOMOPATHOLOGIE
1-CLASSIFICATIONS DES FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIUERE DU FEMUR
1-1Classification AO de Muller
1-2Classification de SOFCOT
1-3Classification de NORDIN
1-4Classification de Neer
1-5Classification de Gerard Y
2-LESIONS ASSOCIEES
2-1Lésions cutanées
2-2Lésions vasculaires
2-3Lésions nerveuses
2-4Lésions ligamentaires et méniscales
2-5Traumatismes associés
VI- TRAITEMENT
1-TRAITEMENT ORTHOPEDIQU
2-TRAITEMENT CHIRURGICAL
2-1 Délai opératoire
2-2 Installation du malade
a-Les voies d’abord
a-1 La voie postéro-externe
a-2 La voie postéro-interne
b-Moyens d’ostéosynthèse
b-1 La lame plaque AO de Muller
b-2 La vis plaque Liss
b-3 La vis plaque dynamique condylienne
b-4 Le clou centromédullaire rétrograde
b-5Le clou verrouillé antérograde
b-6 Vissage
b-7 Fixateur externe
b-8 La lame plaque d’appui condylienne latérale
b-9 La greffe osseuse
3- SUITES POSTOPERATOIRES
4-REEDUCATION
VII COMPLICATIONS
1- Complications précoces
1-1 Décès
1-2 Complications thromboemboliques
1-3 Infection
1-4Embolie graisseuse
2-Complications tardives
2-1 Pseudarthrose
2-2 Cal vicieux
2-3 Raideur du genou
2-4 Arthrose du genou
CONCLUSION
ANNEXE
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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