Traitement chirurgical

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical était décidé devant les récidives après un traitement initial (avulsion de l’ongle, pédicure) dans10 % des cas. Dans les 87% des cas, il était proposé d’emblée devant l’infection, la douleur et la gène au chaussage. Le traitement était précédé d’une période d’assèchement par les soins locaux (figure10). La visualisation de la matrice unguéale était systématique par le biais d’une incision dorso-latérale oblique et en s’aidant de loupe grossissante (figure 11). L’exérèse était une matricectomie partielle latéro-unguéale avec excision des parties molles infectées ou incarnées (figure12 et 13). La bande latérale de la tablette à exciser était d’abord délimitée au bistouri et décollée ensuite par des ciseaux à pointe mousse (figure12). Nous avons l’habitude d’exciser une large partie du tissu adipeux sous-cutané sur la face profonde du bourrelet latéro-unguéal (figure14). Ceci nous a permis régulièrement, la suture cutanéo unguéale sans tension. Aussi l’incision se fait-elle par le bord non tranchant de la lame bistouri afin de mieux contrôler la profondeur de l’incision, en s’aidant d’un doigt de l’opérateur comme butée inférieure évitant tout dérapage de la lame du bistouri (figure 13 et 12). Le curetage du fond de la partie incarnée nous a permis de trouver une exostose sous-unguéale confirmée histologiquement chez 25 cas (figure8). L’intervention se terminait par une suture trans-unguéale par trois ou quatre points séparés. Suivie de l’ablation du garrot qui constitue un temps essentiel de l’opération. Et enfin un gros pansement hémostatique et anti-oedémateux du gros orteil (figure 15, 16 et 18).

Anesthésie

Le traitement de l’ongle incarné est, dans la majorité des cas, effectué sous anesthésie locale. La technique utilisée est le plus souvent une anesthésie en « bague », associée à la pose d’un garrot après l’injection [10-11-16-20]. Les agents anesthésiants employés sont la lidocaine à 1 ou 2 %. Cette dernière, par sa plus longue durée d’action, réduirait les douleurs postopératoires des premières 24 heures [11-16]. Si l’anesthésie locale évite aux patients les risques d’anesthésie générale, elle présente cependant plusieurs inconvénients dont la sensation douloureuse à l’injection et les accidents allergiques et toxiques [11-16]. Afin de limiter la douleur à l’injection et de prolonger la durée d’action des anesthésie locaux. Certains utilisent un mélange de lidocaine 2% + Bicarbonate 8,4% dans les proportions respectives de 4/5 et 1/5 (figure28). Cette anesthésie est souvent réalisée par l’opérateur lui-même. La ponction est réalisée de part et d’autre de la face dorsale de la première phalange .il convient d’injecter le produit lentement à l’aide d’une seringue d’insuline [11-20]. Réchauffer l’anesthésique à 37 °C permettrait de réduire la douleur pendant l’injection [11].

Technique axée sur l’attaque des parties molles ou procédé selon DUBOIS La technique décrite par Dubois en 1974 consiste en une résection en « quartier d’orange » des parties molles de la pulpe du gros orteil (figure28), la perte de substance créée ayant l’aspect d’une « gueule de requin ». La première incision s’étend d’une cuticule à l’autre en passant à 2 mm du bord du lit de l’ongle et de la tablette. La deuxième incision part du même point et s’étend de façon curviligne en passant à 4 mm de l’autre incision. Après dissection, la partie est réséquée. La suture entraîne un abaissement de ces parties molles. L’ongle est désenclavé. Il peut désormais pousser librement et extrémité antérieure surplomber la pulpe du gros orteil au lieu de s’y enliser (figure29). L’importance de la résection est adaptée selon l’épaisseur des parties péri unguéales. C’est une technique facile à réaliser, fiable, aux suites simples : la cicatrisation est obtenue en une dizaine de jours relativement longs. Les cicatrices sont très peu visibles au bout de 1 mois. Cette intervention est dépassée en cas d’infection importante ou de bourgeon charnu [2-7-13]. Les études faites montrent un taux de réussite satisfant, ces taux sont égaux ou supérieurs à 90% sur des études de 30 cas [2-7-13]. Il existe une variante dite en « hémi-gueule de requin » proposée en cas d’atteinte d’un seul bord unguéal par Morel 1985 [7].

Technique de Zadik, En 1950, Zadik a rapporté une technique chirurgicale d’ongle incarné sous la forme d’une matricectomie radicale totale. En effet, après avulsion du tissu proximal sus-matriciel, la matrice est excisée totalement puis le bord libre sus-matriciel est suturé au lit de l’ongle et au bord proximal de l’ongle restant à la manière d’un lambeau d’avancement [13-15-23- 24]. Cette technique a fait l’objet d’étude publiée par l’auteur lui-même ainsi que des études d’autres auteurs : dans une autre série de 16 cas, l’auteur a obtenu 100% de bons résultats. Deux autres études ont été faites entre 1970 et 1980, les taux de réussite étant respectivement de 82% et de 84% [23-24-25]. La matricectomie totale selon la technique de Zadik peut induire une ostéomyélite lorsqu’elle n’est pas utilisée de manière optimale, comme elle induit un pachyonychie avec une récidive inéluctable [23].

Plastie d’Emmert : Décrite en 1850 par Jean Baudens puis par Carl Emmert [20], c’est probablement la technique chirurgicale la plus pratiquée. Il s’agit d’une résection cunéiforme emportant à la fois le tissu de granulation, la partie latérale de l’ongle et son lit, ainsi que la matrice correspondante. L’excision doit s’étendre jusqu’au périoste sous-jacent en faisant attention à ne pas léser le tendon extenseur de la phalange distale. Toute la matrice correspondante y compris sa corne, qui peut être très profonde, doit être excisée. Il faut éviter le curetage à l’aveugle qui pourrait laisser en place un bout de matrice et être à l’origine de la repousse d’un spicule latéral très gênant. La plaie est suturée par des points séparés puis recouverte d’un pansement antiseptique ou antibiotique. Son taux de récidive serait de 10 à 30% [26- 27-28].

Matricectomie chirurgicale partielle Elle est réalisée dans le même temps ou mieux, pour certains, 1 mois après l’exérèse de la bande de tablette s’il existe une infection associée. Bien que la largeur visible de la bandelette unguéale incisée soit de 3 mm environ, une fois retirée elle mesure 5 à 8 mm de large et comporte la plupart du temps une extrémité vulnérante [2-31]. La matrice est exposée après incision oblique du repli postérieur. La dissection de la corne matricielle, d’aspect brillant, blanc nacré, doit être minutieuse pour ne pas risquer d’avoir un spicule d’ongle qui repousse secondairement [31]. Mais reste sans l’ouverture du repli proximal, il est difficile de confirmer avec l’oeil nu, si la partie la plus profonde de la matrice germinale est éliminées, et l’opération est réalisée avec mauvaise visualisation de la région [32-33].

En utilisant un grossissement optique, la partie la plus profonde de la matrice germinative est clairement confirmé sans ouvrir le repli proximal, mais seulement en le rétractant. Le bord de la matrice germinative est aussi clairement confirmé et peut être excisée complètement. Pour visualiser le champ opératoire avec un microscope, un écarteur de petits muscles, deux écarteurs ongles et le crochet de la peau ont été utilisé et constaté que le crochet petite peau était la plus utile, parce qu’elle n’a pas de glisser ou perturber le champ visuel. La matrice germinative partielle peut être excisée comme un seul bloc, mais si une partie est à gauche, elle peut être confirmée et enlevé facilement avec une petite pince curette forte. Certains impératifs doivent être pris en considération :

Inciser avec le bord non tranchant de la lame bistouri pour mieux contrôler la largeur et la profondeur de l’incision et respecter le lit unguéal (figure).

S’aider par un doigt de l’opérateur comme buté pour éviter le glissage de l’orteil opéré (figure).

Utilisation de points de suture de Viladeau.

Reste la matricectomie partielle est la technique la plus classique et on lui reproche de générer un ongle étroit [8-34-35]. Pour limiter ceci la matricectomie doit être assez limitée et surtout associée à une excision assez large des parties molles latérales. Néanmoins, en cas d’angle incarné double, la double matricectomie latérale réduit nettement la largeur de l’ongle, mais apporte l’indolence et la fonctionnalité, pour ceci, la double plastie latéro-unguéale ou bien la combinaison plastie unguéale matricectomie partielle peuvent constituer une bonne alternative (figure).

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Méthodologie
II. Fiche d’exploitation
RSULTATS ET ANALYSES
I. Etude Epidémiologique
1. Fréquence
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon le sexe
4. Répartition selon la profession
5. Répartition selon le côté atteint du gros orteil
6. Facteurs de risque
II. Etude diagnostique
III. Etude anatomo-pathologique
1. Répartition selon le siège
2. Répartition selon le stade
3. Répartition selon les lésions associées
IV. Traitement
1. Anesthésie
2. Traitement chirurgical
V. Suites opératoires
1. Délai
2. Complications
3. Résultats fonctionnels
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Age et sexe
II. Ethiopathologie
1. Etiologie
2. Mécanisme
III. Diagnostic
IV. Traitement
1. But
2. Principes
3. Technique
4. Traitement chirurgical
5. Traitement conservateurs
6. Traitement préventif.
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIES

Télécharger le rapport complet