Soutenance mémoire
Définition
Le consentement libre et éclairé est un acte que le patient (ou le sujet) pose en acceptant ou en refusant l’intervention proposée par le professionnel ou le chercheur. Cet acte aura des effets positifs ou négatifs sur sa santé. Le consentement libre et éclairé se déroule entre le professionnel et le patient et les engage tous les deux. [chatpfe.com] Le fondement du concept d’informer le patient réside en deux points : mettre ce dernier en situation d’exercer son droit à disposer de lui-même et équilibrer une relation médecin-patient par nature inégalitaire. En effet d’un côté se tient le médecin débiteur, détenteur d’une information décisive, de l’autre l’ignorance relative et légitime du malade créancier.
Historique
Pendant des siècles, les médecins ont considéré qu’il était inutile d’informer précisément les malades des soins qu’ils leurs dispensaient. Le mensonge a même été longtemps recommandé dans la tradition médicale, afin d’obtenir une meilleure obéissance du patient et éviter ses angoisses. Recueillir le consentement avant un acte médical ne s’imposait pas, parce que recourir au médecin sous-entendait un consentement implicite. Il aura fallu une très longue évolution pour parvenir au consentement éclairé tel que nous le comprenons aujourd’hui. Ce sont ces modifications que nous nous attacherons à décrire ici. Le code d’Hammourabi (1793-1750 av. J-C), s’il ne fait aucune mention du consentement des malades, contient les premiers textes sur la responsabilité pénale du médecin. Il précise les sanctions qu’encourt ce dernier lorsque ses résultats sont mauvais; la faute du chirurgien pouvant être sanctionnée par la mutilation du bras. [15] C’est chez Hippocrate (v. 400 av. J-C) que nous retrouvons les premiers concepts de la relation médecin – patient, le célèbre «primum non nocere » rappelant que le médecin ne doit jamais nuire au patient. Ce principe associé à différentes valeurs telles que la fidélité, le service au malade quelles que soient ses origines, le secret et la discrétion ont constitué le fondement moral de l’acte médical pendant des siècles. [16] Pour autant, à la même époque, Platon consacre le droit au mensonge du médecin : « Si réellement le mensonge est inutile aux dieux, et s’il est au contraire utile aux hommes à la manière d’un médicament, il est évident que l’emploi d’un tel médicament doit être réservé aux médecins et que les profanes ne doivent pas y toucher ». [17] La première référence explicite sur le consentement se retrouve dans le Talmud, vers le VIème siècle : « Le médecin ne peut exécuter aucune opération sans le consentement du malade » (Baba Kamma). Mais ce principe de consentement est ici relatif, puisqu’il s’applique à des cas de soins courants. En effet, on retrouve dans un autre traité: « Tu ne resteras pas insensible au sang de ton prochain » (T Chekalim). Ce qui implique que dans des situations d’urgence ou s’il existe un risque vital pour le patient, le médecin est dans l’obligation d’intervenir, même en cas de refus du malade. C’est dans une conception de relation avec le divin, que s’inscrivent ici ces deux recommandations: la possession «partielle» de son corps puisque d’origine divine implique que le malade en prenne précaution. Le refus de soins n’est donc pas concevable. Au moyen-âge, le paternalisme médical est fortement présent. La dissimulation d’un pronostic fatal comportait le risque d’un décès sans qu’il y ait eu administration des derniers sacrements. Le mensonge n’était donc pas recommandé. Néanmoins, Saint Thomas d’Aquin admettait qu’il était « parfois permis de cacher la vérité sous une dissimulation prudente ». Au 16ème siècle, l’influence ecclésiastique s’estompe en même temps que les grands courants humanistes s’affirment. Montaigne préconise: « D’utiliser le mensonge comme médication puisque notre salut dépend de la vanité et fausseté de leurs promesses », Au siècle des lumières, les écrits d’un médecin anglo-saxon, John Gregory (1724 1773) amorcent les premiers pas en faveur de l’information des malades sauf si elle risque de leur être nuisible [18]. Après la Révolution Française, les mentalités ont nettement évolué dans le sens de la Déclaration des droits de l’homme mais le discours médical est toujours teinté de paternalisme à l’image de cette phrase du Dr Max Simon (Déontologie médicale – 1845) : « Le médecin doit peser chacune de ses paroles, dans la crainte qu’un mot imprudent ne révèle au malade l’affection grave dont il est atteint ». Au début du 20ème siècle le Pr Louis Portes (ancien Président de l’Ordre des médecins en France) écrivait : « Face au patient inerte et passif, le médecin n’a en aucune manière le sentiment d’avoir affaire à un être libre, à un égal, à un pair qu’il puisse instruire véritablement. Tout patient est, et doit être pour lui comme un enfant à consoler, non pas à abuser, un enfant à sauver ou simplement à guérir. Il apparaît que le patient en tant que tel n’arrive jamais à la connaissance claire et distincte de sa maladie », [19] L’évolution au 20ème siècle se fera progressivement vers une reconnaissance tant sociale que médicale de l’autonomie. En 1936, la Cour de cassation prononce le célèbre arrêt Mercier, sur lequel est toujours fondée la relation contractuelle du médecin et de son patient.
Bases de la responsabilité médicale
Les fondements sur lesquels ont été édifiée la responsabilité médicale sont à la fois des textes législatifs, réglementaires et jurisprudentiels. En France, comme dans tous les pays européens, la mise en jeu de la responsabilité médicale n’a aucune spécificité propre. Elle obéit aux principes généraux de la responsabilité de chaque individu dans le cadre du droit civil, du droit pénal ou du droit administratif. Mais l’acte médical n’est pas un acte ordinaire pour deux raisons principales : D’une part il existe un monopole de l’exercice médical, ce qui implique une obligation de prise en charge des patients à titre collectif et individuel; D’autre part, l’acte médical associe en règle générale une agression corporelle librement consentie dans une optique diagnostique et/ou thérapeutique, l’objectif recherché étant l’amélioration de l’état de santé du patient. Le problème se situe alors dans le rapport entre bénéfice et risque d’un acte médical. Ce rapport est parfois très favorable mais dans d’autres domaines, beaucoup plus discutable etnotamment la chirurgie esthétique. Ainsi, la plupart des actes médicaux ou chirurgicaux peuvent être évalues en fonction des données actuelles de la science et l’évaluation théorique du rapport bénéfice risque permet d’apprécier la qualité intrinsèque de chaque acte médical. En somme le caractère agressif de l’acte médical doit être proportionné aux bénéfices escomptés en tenant compte des conséquences graves, rares, voire imprévisibles mais statistiquement quantifiées de tel ou tel type de traitement. Le pivot juridique de la responsabilité médicale est la faute qui dans un cadre médical sera soit une faute par négligence, soit une faute par mauvaise évaluation du rapport bénéfice risque de la part du médecin. Enfin, une information incomplète d’un malade qui ne sera donc pas à même de donner un consentement éclairé pour « l’agression » dont il va faire l’objet peut être à l’origine d’une faute. Mais la faute doit être distinguée de l’erreur. L’erreur devient fautive seulement si le médecin n’emploie pas les moyens d’investigation à sa disposition et considères comme conformes aux données actuelles de la médecine. En pratique les magistrats demanderont avis aux experts afin d’évaluer la qualité de l’exercice médical effectuée dans le contexte précis de telle ou telle affaire. La responsabilité médicale n’étant pas régie par des textes spécifiques, elle doit être intégrée dans des règles qui régissent l’organisation sociale, c’est-à-dire par les codes reconnus par la République française et appliqués par les magistrats. Il s’agit toujours de textes ayant une portée générale et leur interprétation dans le cadre de la responsabilité médicale constitue la jurisprudence en la matière. Ces textes écrits correspondent au Code pénal qui définit les infractions contre l’ordre public, au Code civil qui organise les relations entre les citoyens et notamment les engagements contractuels qu’ils prennent entre eux, enfin des codes annexes comme le Code de la sante publique et la législation administrative qui s’applique lorsque le malade est un usager d’un service hospitalier public. Chaque code est utilisé dans un cadre particulier (tribunal pénal, civil, administratif ou section disciplinaire de l’Ordre) et selon une procédure bien déterminée.
Information du patient : son contenu
Depuis l’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002, « cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus». Les éléments de cette information à délivrer au patient sont explicités par la jurisprudence :
• caractère approprié : l’information, même écrite, doit expliciter les risques précis de l’acte envisagé, sans se borner à des généralités. Un document libellé en termes très généraux, qui ne contient aucune précision quant à la nature des complications et des risques effectivement liés à l’acte envisagé, ne peut constituer une information conforme aux exigences légales et jurisprudentielles. Un tel document ne saurait remplacer l’information personnalisée que doivent dispenser à chaque patient les praticiens ;
• risques fréquents : l’allusion aux risques fréquents est de nature à étendre l’obligation d’information aux risques qui, même de faible gravité, se réalisent souvent;
• risques connus : les professionnels de santé ne sont tenus d’informer leurs patients que sur les risques dont l’existence est connue au moment où cette information doit être délivrée. Si des risques deviennent connus après un acte de soins toujours en cours, le praticien doit en informer le patient ;
• risques graves : ils peuvent se définir comme étant ceux qui sont de nature à avoir des conséquences mortelles, invalidantes, ou même esthétiques graves compte tenu de leurs répercussions psychologiques et sociales. Mais, la seule circonstance qu’un risque n’est pas fréquent est sans incidence sur l’obligation d’en informer le patient, compte tenu de sa gravité ;
• risques exceptionnels : la rédaction de l’article L. 1111-2 du CSP suivant laquelle l’information doit porter sur le risque fréquent ou grave normalement prévisibles n’est pas de nature à remettre en cause la jurisprudence antérieure à l’entrée en vigueur de la loi de 2002 sur l’information relative aux risques exceptionnels ;
• obligation étendue en matière esthétique : en matière de chirurgie esthétique et de médecine esthétique car il s’agit d’acte dépourvu de finalité thérapeutique, le praticien est tenu à une obligation d’information particulièrement étendue à l’égard de son client ;
• prescription hors AMM : depuis 2011, le praticien doit informer son patient du fait que le traitement prescrit, quoique pratiqué couramment et sans risque connu, n’est pas conforme aux indications prévues par l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament.
Information du patient : les exceptions
Le cas du patient qui ne veut pas être informé : La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée. Cependant, un médecin ne peut se borner à prendre acte d’un refus de soins sans informer son patient des risques graves encourus du fait de cette opposition au traitement préconisé. Il existe une limite à la volonté du patient d’être tenu dans l’ignorance, lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. L’urgence ou l’impossibilité d’être informé : [27] L’urgence suppose l’existence d’un danger pour le malade, l’urgence nécessite et requiert une nécessité absolue de procéder à une intervention immédiate, le traitement ne doit souffrir d’aucun retard. L’impossibilité d’informer est une notion d’un maniement moins évident. L’impossibilité d’informer doit plutôt être considérée au « sens strict, proche de la force majeure, comme l’existence d’un obstacle insurmontable s’opposant à l’information ». C’est le cas du patient hors d’état d’exprimer sa volonté car inconscient ou dans le coma.
Les limites du consentement : l’atteinte à l’intégrité du corps humain
L’interdiction des actes portant atteinte à l’intégrité physique rejoint le principe du droit pénal selon lequel le consentement de la victime ne supprime pas l’infraction [29]. Est nulle de droit une convention contraire aux bonnes mœurs et à l’ordre public. En 1994, l’article 16-3 du Code civil est créé : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne. . . ». Sa rédaction est modifiée en 1999 : « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui ». Le seul consentement du patient ne peut autoriser le médecin à réaliser un acte de soins en l’absence d’une nécessité médicale : « Au regard du médecin, la volonté du malade n’est pas elle-même entièrement souveraine. Car le devoir que le médecin tient de son ministère l’oblige à ne rien faire contre la santé et l’intégrité du corps du malade, même sur la volonté de celuici[30]»[31].cependant Il existe des atténuations, des limitations ou desinterdictions à ce principe de nécessité médicale pour porter atteinte à l’intégrité d’une personne, que l’on peut observer à travers diverses situations médicales ou thérapeutiques ou situations de la vie prévues par la loi ou établies par la jurisprudence :l’interruption de grossesse, les vaccinations obligatoires, les soins esthétiques. En matière d’esthétisme, « les actes à visée esthétique dont la mise en œuvre présente un danger grave ou une suspicion de danger grave pour la santé humaine peuvent être interdits par décret après avis de la Haute Autorité de santé [32]» ainsi qu’en fin vie.
Présentation de l’IOTA
a°) Situation géographique Il est situé en commune III du district de Bamako.
b°) Historique Créer en 1953 à Bamako, l’Institut d’Ophtalmologie Tropicale de l’Afrique (IOTA) appartenait à une structure régionale : l’Organisation de Coopération et de Coordination pour la lutte contre les Grandes Endémies (O.C.C.G.E) qui regroupait huit (8) Etats d’Afrique Occidentale : Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali, Mauritanie, Niger, Sénégal, Togo. L’IOTA est le seul Institut de cet ordre existant en Afrique Sub-Saharienne, à ce titre, sa zone d’influence déborde le cadre national pour couvrir l’ensemble des pays francophones d’Afrique. Depuis 1993, il est le siège du centre de formation du programme international Sight First, ainsi que du centre coordinateur du programme européen d’appui à la lutte contre la cécité pour les pays Francophones. En Janvier 2001, à la suite de la fusion de l’O.C.C.G.E. avec son homologue d’Afrique anglophone West Africain Health Community (WAHC) pour former l’organisation Ouest Africaine de la santé (OOAS), l’IOTA a rejoint la tutelle de l’état malien et devient alors un établissement public à caractère hospitalier.
c°) Mission Statutairement les missions de l’IOTA sont : les soins ophtalmologiques, la formation, la recherche opérationnelle incluant un volet essentiel de santé publique et d’appui aux Etats. Ces trois missions sont étroitement intriquées et interdépendantes :
L’activité de soin : Cette mission est celle d’un établissement de 3ème référence nationale pour la pathologie ophtalmologique et vise à être une 4ème référence au niveau de l’Afrique Subsaharienne.
La formation : Cette mission de l’institut est absolument essentielle en termes de notoriété nationale et internationale, en termes de valorisation intellectuelle et en termes de ressources financières. Soutenue par de nombreux partenaires financiers, elle est actuellement orientée vers trois points :
– La formation initiale : Diplôme d’Etudes Spécialisé (DES) en ophtalmologie (terrain de stage théorique et pratique de la faculté de médecine au Mali, pour l’ophtalmologie), diplôme d’infirmier spécialiste en ophtalmologie (ISO), attestation de technicien lunetier, attestation de formation en exploration fonctionnelle en ophtalmologie
– La formation continue externe : prise en charge du glaucome, recyclage des techniciens Supérieurs en ophtalmologie,
– La formation des formateurs, formation pour la chirurgie de la cataracte « transition chirurgie intra capsulaire (EIC) vers extra capsulaire (EEC) et implantation de cristallin artificiel en chambre postérieure (ICP) »
– La formation continue interne à l’IOTA : formation continue selon l’évolution des techniques chirurgicales, formation en ophtalmologie de santé publique pour les étudiants DES et ISO, formation en réfraction et optométrie.
Recherche : Cette mission de l’institut comporte deux parties :
– Recherche opérationnelle,
– Santé publique et appui aux Etats.
Ces deux missions sont étroitement liées. Elles contribuent à la reconnaissance internationale de l’institut. Sur financement externe ou interne, elles sont mises en œuvre par l’équipe du département recherche avec l’appui d’équipes de recherche des pays du nord et d’Organisations Non Gouvernementales (ONG). Bien que son niveau administratif soit devenu à ce jour strictement malien, ses missions restent statutairement celles de l’institut, consacrant ainsi la volonté d’ouverture internationale que veut lui maintenir le ministère de la santé. A cette ouverture est étroitement lié son statut de centre collaborateur de l’OMS pour la lutte contre la cécité.
d°) L’infrastructure de l’IOTA Il comprend :
– Le service administratif
– cinq blocs chirurgicaux dont trois fonctionnels
– Soixante lits d’hospitalisation ;
– Quatorze boxes de consultation ;
– Un service d’exploration fonctionnelle ;
– Un service informatique ;
– Une bibliothèque avec centre de documentation ;
– Un département de recherche et santé publique ;
– Un département de formation ;
– Un département clinique ;
– Un atelier de lunette ;
– Un laboratoire d’analyse médicale.
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Table des matières
I. Introduction
II. Objectifs
III. Généralités
IV. Méthodologie
V. Résultats
VI. Commentaires et discussion
VII. Conclusion
VIII. Recommandations
IX. Références bibliographiques
X. Annexes
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