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Physiopathologie
Le virus
Classification et répartition
Le VIH appartient à la famille des rétrovirus, à la sous-famille Orthoretrovirinae et au genre lentivirus. Il existe deux types de VIH : VIH-1 et VIH-2.
Le VIH-1 touche l’ensemble des continents, Il est responsable de la pandémie.
On en distingue 3 groupes : M, O et N.
Le groupe M qui comprend 9 sous types A, B, C, D, F, G, H, J, K.
Le groupe M prédomine, le groupe O et le groupe N coexistent au Cameroun.
Le VIH-2 a une diffusion beaucoup plus limitée. Il est essentiellement présent en Afrique de l’Ouest. Il est moins pathogène et moins transmissible que le VIH-1. Le VIH-2 est naturellement résistant aux inhibiteurs non nuc léosidiques de la reverse transcriptase (INNTI).
Propriétés structurales a du virus
Au microscope électronique, le VIH s e présente sous forme de par ticule sphérique d’acide ribonucléique dont le diamètre atteint environ 80 à 100 nanomètres.
Cette particule possède une double couche lipidique externe, dérivée de la cellule hôte. La couche lipidique contient une gl ycoprotéine de s urface (gp 120) et la protéine d’enveloppe (gp41) ; elles facilitent l’entrée de virus dans la cellule hôte.
La capside est constituée de diverses protéines : p24 (sa protéine principale), p17, p9 et p7 ; de molécules d’ARN qui sont le matériel génétique du virion.
Ce virus comporte plusieurs enzymes dont les plus importantes sont la transcriptase reverse (RT), la protéase et l’intégrase. (Figure 6)
Le cycle de réplication du VIH
Les cellules qui expriment à l eur surface la molécule CD4+ sont identifiées comme récepteurs du virus. Il s’agit des lymphocytes T CD4+ mais aussi des monocytes, des macrophages, des cellules dendritiques des ganglions et des cellules microgliales du cerveau. Le V IH peut également infecter certaines cellules lymphoïdes (les lymphocytes B ou enc ore les lymphocytes cytotoxiques CD8). Ces cellules présentatrices d’antigènes jouent un rôle de réservoir, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme.
Les différentes étapes de réplication sont (figure 7) :
Entrée du virus dans la cellule
Le cycle de réplication du V IH débute par une l iaison entre la protéine gp120 et la molécule CD4+ de la surface de la cellule hôte. Le virus doit également interagir avec un groupe de corécepteurs (CCR5, CXCR4) pour fusionner avec la cellule cible et y pénétrer. Après cette fixation, la conformation de l’enveloppe virale change radicalement et la fusion avec la membrane de la cellule hôte se produit selon un mode de ressort hélicoïdal par l’intermédiaire de la molécule gp41. L’ARN génomique du virus est libéré de son enveloppe et fait partie intégrante de la cellule cible.
Rétro transcription et intégration
La transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral. L’ADN se déplace dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte par l’action d’une autre enzyme codée par le virus, l’intégrase. Le pr ovirus peut ainsi rester inactif au n iveau de la transcription ou produire activement de nouveaux virions.
Transcription et synthèse des protéines virales
L’ARNm du virus est traduit en protéines qui sont à leur tour modifiées par glycosylation, phosphorylation et clivage protéolytique. L’assemblage des protéines, des enzymes et de l’ARN génomique du virus à la membrane des cellules hôtes forme la particule virale. Les virus sortent de l a cellule par bourgeonnement et la maturation des nouveaux virions. Elle se fait grâce à la protéase virale.
Histoire naturelle de l’infection à VIH
L’histoire naturelle de l’infection à VIH se définit comme l’ensemble des manifestations clinique, biologique et immuno-virologique depuis la pénétration du v irus dans l’organisme jusqu’au stade terminal, en l’absence de toute intervention thérapeutique.
Elle évolue en trois phases (figure 8) :
• la phase de primo infection.
• la phase de séropositivité asymptomatique.
• la phase symptomatique comprenant : l’immunodepréssion mineure et le stade de SIDA
Primo-infection
Elle survient deux à six semaines après la contamination. Elle est symptomatique dans 60 à 70 % des cas et peut se traduire par :
– Des signes cliniques : à type de fièvre, d’exanthème maculopapuleux, ulcérations cutanéomuqueuses ou génitales, de po lyadénopathies, de d iarrhée aiguë et de manifestations neurologiques comportant : méningo-encéphalite, méningite lymphocytaire et paralysie faciale.
– Des signes biologiques : à type de syndrome mononucléosique, de thrombopénie, de lymphopénie puis d’hyperlymphocytose.
Phase de séropositivité asymptomatique
Entre la phase de primo-infection et l’entrée dans la phase SIDA, il existe une période de séropositivité asymptomatique durant en moyenne 8 à 9 ans.
Cependant, il peut exister une lymphadénopathie généralisée et persistante correspondant à l a stimulation des défenses de l’organisme. Il s’agit d ’adénopathies tumorales, en génér al symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous- maxillaires ou occipitales. Histologiquement, on not e une hyperplasie folliculaire bénigne, non spécifique.
Phase symptomatique
Manifestations mineures
Il existe plusieurs manifestations témoignant le début de l’atteinte du s ystème immunitaire :
• Manifestations constitutionnelles :
– fièvre modérée mais persistante
– Altération de l’état général
– sueurs nocturnes abondantes.
– perte de poids supérieure à 10 % du poids initial.
– diarrhée se prolongeant au-delà d’un m ois sans aucune cause identifiable.
• Manifestations cutanéomuqueuses et hématologiques :
– candidose buccale, génitale ou cutanée.
– leucoplasie chevelue de la langue.
– zona.
– herpes génital ou périnéal.
– thrombopénie, anémie, leucopénie sont le plus souvent asymptomatiques.
Manifestations majeures
L’immunodépression majeure ou SIDA se définit par l’ensemble des manifestations opportunistes infectieuses et tumorales correspondant au s tade 4 de l’OMS ou à l a catégorie C du CDC.
Cette histoire naturelle de l’infection à VIH est résumée dans deux classifications :
– la classification de l’OMS en stades (1, 2, 3,4) révisée en 2006 (Tableau II).
– la classification du CDC en catégories (A, B, C) (Tableau III) établie en 1993, et affinée par la prise en compte du taux de CD4+ (Tableau IV)
Les deux classifications continuent à être utilisées au Sénégal. Cependant depuis 2009, la classification en stade de l’OMS est privilégiée.
Diagnostic de l’infection à VIH
Il repose sur la mise en év idence des anticorps spécifiques dirigés contre le virus (diagnostic sérologique ou indirect) et sur la détection du v irus lui-même ou de s es composants (diagnostic virologique ou direct).
Diagnostic indirect
Tests de dépistage
Le dépistage des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 s’effectue le plus souvent par des tests dits ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) ou par des tests simples/rapides utilisant comme antigènes des lysats viraux ou des protéines recombinantes ou synthétiques.
Ces tests rapides se basent sur un algorithme d’analyse qui correspond à la séquence suivant laquelle s’effectuent les essais destinés à détecter des anticorps VIH dans un liquide organique. Le diagnostic se fait à partir du sang. Il peut être fait à partir du sang séché sur sérobuvard (SSS) pour les populations difficiles d’accès.
L’OMS et l’ONUSIDA ont recommandé trois stratégies d’analyse (I, II , III). Le choix repose sur l’objectif du dépi stage, la sensibilité et la spécificité des tests et la prévalence de l’infection à VIH dans la population testée :
Stratégie I : Les échantillons sont testés par ELISA ou par une méthode simple/rapide. En cas de réaction positive, le sérum est considéré comme positif pour les anticorps anti-VIH. En l’absence de réaction, le sérum est considéré comme négatif.
Stratégie II : Tous les échantillons de sérum/plasma sont d’abord soumis à un ELISA ou à un t est simple/rapide. Un sérum qui ne réagit pas au premier test est considéré comme négatif. Si un sérum réagit au 1er test, un s econd prélèvement doit être réalisé chez le patient, le nouveau sérum doit être analysé avec un 2ème test ELISA
ou un t est simple/rapide, utilisant une pr éparation antigénique différente et/ou un principe différent (par exemple, méthode indirecte et méthode sandwich).Si les 2 tests sont positifs, le porteur est considéré comme positif pour les anticorps anti-VIH. Si les résultats des deux tests dem eurent discordants, le sérum est considéré comme indéterminé.
Organisation de la prise en charge de l’infection au Sénégal
Paquet de services selon les différents niveaux de la pyramide sanitaire
Niveau communautaire : agents de santé communautaire, relais, groupe de soutien
Il s’occupe de :
– l’information et sensibilisation ;
– la promotion et l’orientation du dépistage ;
– la promotion de l’utilisation des services ;
– le soutien à l’observance du traitement ARV initié par le médecin ;
– l’accompagnement psychosocial et nutritionnel ;
– l’appui à la prise en charge de la tuberculose : TDO communautaire ; détection et orientation des tousseurs chroniques, détection des sujets contacts tuberculeux.
Niveau poste de santé : infirmiers, sage femmes, agents de santé communautaire
C’est le premier niveau de structures de soins qui s’insère dans le cadre administratif. Il est dirigé par un Infirmier diplômé d’État ou par un agent sanitaire dans les zones où il y a pénurie d’infirmiers. Il offre, en plus des activités du niveau communautaire :
– le conseil / dépistage du VIH/SIDA ;
– la recherche de la tuberculose, le suivi clinique et la dispensation des antituberculeux (TDO) ;
– le suivi clinique des PvVIH ;
– la reconnaissance et la référence des cas d’effets secondaires liés au traitement ARV et d’autres médicaments ;
– la mise en place d’un dispositif de recherche de perdu de vue (relance des irrégularités…) ;
– la notification des événements indésirables liés à l ’utilisation des médicaments (Pharmacovigilance) ;
– le suivi d’une femme enceinte sous chimioprophylaxie antirétrovirale dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant au VIH/SIDA ;
– le paquet minimum PTME (suivi du couple mère enfant, soins essentiels du nouveau né CPN, accouchement, CPON) ;
– la planification familiale ;
– l’élaboration, l’analyse, l’archivage et la transmission des rapports ;
– la référence des cas relevant de la compétence du médecin au centre de santé (ex. confirmation des cas positifs,…) ;
Niveau Centre de Santé type I : médecins, pharmaciens, infirmiers, sages femmes, travailleurs sociaux, techniciens de laboratoire
C’est le premier niveau où l’on trouve un médecin. C’est la structure de référence des postes de santé.
En plus des activités du poste de santé, le centre de santé assure :
– la confirmation du dépistage ;
– le diagnostic clinique des signes d’immunodépression ;
– la chimioprophylaxie au cotrimoxazole ;
– le diagnostic étiologique de la tuberculose ;
– le suivi clinique, biologique et immunologique d’un patient vivant avec le VIH/SIDA sous traitement antirétroviral ;
– l’évaluation et la prise en c harge d’accident d’exposition au s ang et liquides biologiques ou au sexe ;
– le traitement ARV (enfants et adultes) ;
– la dispensation des ARV ;
– la prescription des ARV pour la PTME ;
– l’éducation thérapeutique ;
– l’accompagnement nutritionnel des patients vivant avec le VIH/SIDA ;
– la référence et la contre référence au CHR/CHN ;
– le prélèvement sur papiers buvard pour la mesure de l a charge virale et le diagnostic néonatal/ PCR ;
– l’accouchement de la femme enceinte séropositive.
Niveau Centre de Santé type II : médecins, pharmaciens, infirmiers, sages femmes, travailleurs sociaux, techniciens de laboratoire, chirurgiens
Le centre de santé de type II offre, en plus du paquet de service du centre de santé de type I, la césarienne chez la femme enceinte séropositive en c as d’indication obstétricale.
Niveau hôpital régional et centre hospitalier national : médecins, spécialistes médicaux et chirurgicaux, biologistes, pharmaciens, psychologues, infirmiers, sages femmes, travailleurs sociaux, techniciens de laboratoire
L’hôpital offre, en plus des activités du centre de santé de type II :
– le diagnostic étiologique des infections opportunistes ;
– la PCR pour la mesure de la charge virale ;
– le suivi de la résistance ;
– la recherche ;
– la contre référence.
Procédures de mise sous traitement ARV et de suivi
Circuit du patient mis sous traitement ARV
Le patient est dirigé vers le médecin responsable de la PEC qui après évaluation clinique et/ou biologique décide de démarrer un traitement ARV.
Avant de démarrer le traitement ARV, le médecin organise avec l’équipe sociale trois séances d’éducation thérapeutique.
A la première prescription, le médecin vérifie la compréhension du pat ient, ensuite le patient est dirigé vers le pharmacien ou la personne responsable de la dispensation des ARV qui peut être le médecin lui-même, un infirmier ou un travailleur social.
Le responsable de la dispensation vérifie la compréhension du p atient et l’oriente au club d’initiation.
Consultation Médicale : Décision de mise sous traitement
Service social : Education pré thérapeutique
Médecin : Prescription / vérification compréhension
Pharmacie : Dispensation, Vérification et compréhension de la première
Service social : Club d’initiation
La mise sous traitement nécessite un s uivi minutieux avec l’implication d’une équipe
multidisciplinaire (médecin, dispensateur, travailleurs sociaux, biologiste) qui peut être appuyée par des médiateurs.
A chaque rendez-vous, le médecin doit faire un ex amen clinique minutieux à l a recherche d’infections opportunistes (syndrome de r estauration immunitaire, échec thérapeutique) ou d’effets secondaires ; il doit contrôler l’adhésion au traitement et au besoin, orienter le patient vers le travailleur social pour la gestion des besoins sociaux et des séances d’éducation thérapeutique ou vers les médiateurs qui peuvent lui apporter un appui psychosocial.
Bilan préthérapeutique
– Avant la mise sous ARV, un bilan est nécessaire. Il comprend au Sénégal :
Un bilan clinique avec
– A l’anamnèse : rechercher les antécédents médicaux (facteurs de risque à l’infection à VIH, statut du conjoint, hépatite virale, vaccination contre l’hépatite
B, allergie et intolérance médicamenteuse, existence de prise antérieure de médicaments ARV ou autres traitements en cours, traitement traditionnel, utilisation de substances nocives …)
– Chez la femme en âge de procréer, il faut rechercher une éventuelle grossesse et l’utilisation d’une éventuelle contraception.
– Un examen clinique minutieux à la recherche d’une affection opportuniste (en particulier une tuberculose pulmonaire)
– Un bilan paraclinique
– Au minimum : une s érologie VIH confirmée, un hé mogramme, des transaminases, une créatinémie, une n umération de lymphocytes TCD4+, antigène HbS.
– Et si possible la glycémie, l’IDR à la tuberculine, un cliché thoracique, un frottis cervico vaginal, une sérologie syphilitique, un bilan de risque cardio vasculaire.
– Cette liste n’est pas exhaustive. Le bilan pourra être complété en fonction des données épidémiologiques, anamnésiques et cliniques.
Monitoring du traitement ARV
– Le suivi des patients éligibles au traitement ARV se fait selon la manière suivante :
– 3 séances d’éducation thérapeutique avant de démarrer le traitement.
– J0 : Mise sous traitement si le bilan initial date de moins d’un mois.
– J15 : Examen clinique ; rechercher des effets secondaires
– M1 : Examen clinique
Bilan hémato biochimie (hémoglobine, créatinémie, transaminases)
Vérifier l’observance
– M2 : Examen clinique Vérifier l’observance
Rendez-vous tous les deux mois si bonne évolution ; dans le cas contraire, le monitoring sera défini selon l’appréciation du pr escripteur. A chaque rendez-vous, faire un examen clinique complet et vérifier l’observance.
– M6 : Faire une évaluation globale, comprenant au minimum : un examen clinique, hématologie, créatinémie, transaminase, CD4+ et CV.
Refaire cette évaluation globale tous les 6 mois, ou au besoin
Si possible ajouter glycémie à jeun, cholestérol, amylasémie en fonction du protocole utilisé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Ampleur de l’épidémie
1.1.1. Dans le monde
1.1.2 En Afrique
1.2 Mode de transmission
2. PHYSIOPATHOLOGIE
2.1. Le virus
2.1.1. Classification et répartition..
2.1.2. Propriétés structurales du virus
2.2. Le cycle de réplication virale
3. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
3.1. Primo-infection
3.2. Phase de séropositivité asymptomatique
3.3. Phase symptomatique
3.3.1Manifestations mineures
3.3.2 Manifestations majeures
4. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH
4.1. Diagnostic indirect
4.1.1. Tests de Dépistage
4.1.2. Tests de Confirmation
4.2. Diagnostic direct
4.2.1. Test de détection de l’antigène p 24
4.2.2. Quantification de l’ARN viral plasmatique
4.2.3. Amplification de l’ADN proviral par PCR
4.2.4. Isolement en culture
5. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL AU COURS DE L’INFECTION PAR LE VIH
5.1.Buts
5.2.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
5.2.2 Les Inhibiteurs de la protéase
5.2.3. Les Inhibiteurs de fusion
5.2.4. Les Anti-intégrases
5.3. Indications du traitement
5.3.1. Critères d’éligibilité
5.3.2. Schémas thérapeutiques
6. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH AU SENEGAL
6.1. Paquet de services selon les différents niveaux de la pyramide sanitaire
6.2.Porte d’entrée aux soins des patients vivant avec le VIH
6.3.Procédures de mise sous traitement ARV et de suivi
6.3.1. Circuit du patient mis sous traitement ARV
6.3.2 Bilan préthérapeutique
6.3.3.Monitoring du traitement ARV
6.3.4. Schémas thérapeutiques chez l’adulte
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthodes
2.1.Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.2. Critères de non inclusion
2.4. Méthodes
2.4.1. Déroulement de l’enquête
2.4.2. Sources des données
2.4.3. Recueil des données
2.4.4. Saisie et exploitation des données..
3. RESULTATS
3.1 Résultats descriptifs
3.1.1 Données sociodémographiques
3.1.2. Caractéristiques clinico-biologiques et thérapeutiques de la population étudiée
31.3. Aspects évolutifs des paramètres biologiques sous Traitement ARV
3.1.4. Répartition selon les effets indésirables cliniques survenus sous AZT/3TC/NVP
3.1.5. Délais d’apparition des effets indésirables
3.1.6. Durée du suivi des patients
3.1.7. Répartition selon le changement de protocole thérapeutique
3.2. Etude analytique
3.2.1. Effets indésirables et le sexe
3.2.2. Effets indésirables et âge
3.2.3. Effets indésirables et taux des lymphocytes CD 4 + à l’initiation du traitement
3.2.4. Effets indésirables et stade CDC
3.2.5. Effets indésirables et classification OMS
3.2.6. Effets indésirables et durée du traitement
4. COMMEN TAIRES ET DISCUSSION
4.1. Les limites de l’étude
4.2. Profil sociodémographique
4.3.Les antécédents et le stade évolutif de l’infection à VIH
4.4. Bilan biologique et virologique à l’initiation
4.5. Traitement associé
4.6. Effets secondaires
4.7.La durée du suivi des patients et le délai d’apparition des effets indésirables
4.8. Les facteurs associés à la survenue des effets indésirables
4.9. La Survenue de décès
4.10. Le changement de protocole thérapeutique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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