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Impact du genre dans la pandémie
En 1998, 42 % des personnes adultes atteintes par le VIH/SIDA étaient des femmes; en 2004, ce chiffre était proche de 50 % [14, 41].
Aujourd’hui on assiste à la féminisation de l’épidémie du VIH/SIDA puisse que une personne contaminée sur deux est une femme. Pour l’année 2008 le nombre de femmes infectées a été estimé à 15,7 millions [59].
D’après ONU/SIDA, en 2018 chaque semaine environ 6200 jeunes femmes âgées de 15 à 24ans sont infectes par le VIH. En Afrique subsaharienne, quatre nouvelles infections sur cinq parmi les adolescents âgés de 15 à 19ans sont des filles. Les jeunes femmes âgées de 15ans à 24ans sont deux fois plus susceptibles de vivre avec le VIH que les hommes.
Plus d’untiers (35%) des femmes dans le monde ont subi des violences physiques ou sexuelles à un moment de leur vie.
Au Sénégal chez les femmes de 25 à49ans, lamajorité des nouvelles infections (53,8%) restent attribuables au travail du sexe (Optima 2017) [89]. Cette féminisation du VIH/sida est liée à plusieurs facteurs :
Facteurs anatomo-biologiques
Le vagin offre une surface de contact plus grande. Il est constitué avec le col de l’utérus d’un épithélium fragile pouvant être le siège de traumatisme lors des rapports sexuels. Ainsi le virus peut aisément pénétrer dans l’organisme.
La concentration de virus est plus élevée dans le sperme que dans les fluides vaginaux, par conséquent le risque de contamination est plus élevé chez la femme lors d’un rapport hétérosexuel vaginal.
L’effet bénéfique de la circoncision a été prouvé et réduit le risque de contamination chez l’homme.
Facteurs socioculturels
Au-delà des aspects biologiques, les constructions sociales du masculin et du féminin produisent des normes de comportements dont les effets sont fondamentaux dans l’évolution du sida.
Les femmes sont socialisées au travers de normes et tabous, liées à la culture, à la religion et d’autre facteurs, visant à leur faire accepter la subordination où même parfois, l’oppression sexuelle. Les rôles sexuels attribués aux femmes et aux hommes ne sont pas seulement différents, mais inégaux. Cette inégalité entraîne souvent une difficulté de dialogue, de négociation aussi bien sur le rapport sexuel lui-même que sur sa protection. Tout ceci augmente la vulnérabilité de la femme et la féminisation de la pandémie du VIH/SIDA.
Les femmes sont le plus souvent victimes d’agressions sexuelles (guerre, viol) qui sont souvent à l’origine de traumatismes et de déchirures favorisant l’infection au VIH.
La crainte de violence, de rejet et d’abandon peut dissuader les femmes de vouloir connaître leur statut sérologique ou, si elles en prennent connaissance, d’en faire part à leurs partenaires.
Facteurs économiques
Homme et femme n’ont pas la même vulnérabilité face à la pauvreté.
La pauvreté amène certaines femmes à adopter des stratégies de survie en acceptant de faire des rapports sexuels contre de l’argent ou des faveurs. Ainsi dans ces situations elles ne peuvent pas négocier protection et prévention du risque de contamination.
En somme les facteurs biologiques, socioculturels et économiques aggravent la vulnérabilité des femmes et entretiennent la féminisation de la pandémie du VIH/SIDA.
CARACTERISTIQUES DU VIRUS
Classification [30, 37, 40]
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartient à la famille des rétrovirus et la sous famille des lentivirus. Il existe deux types : le VIH1 et le VIH2.
Le VIH a une capacité extraordinaire à s’adapter aux changements de leur milieu. De ce fait ils sont en permanente mutation ; et pour tenir compte de ces variations ils ont été classés en groupes et en sous-types.
Le VIH2 compte sept sous-types : A, B, C, D, E, F, G. Un sous-type est défini comme ayant un génome qui lui est propre à 25% au moins.
Le VIH1 est défini en 3 groupes :
– Groupe M (Major) : où on trouve plusieurs sous-types dont 11 sont reconnus. Ces sous-types A, B, C, D, F, G, H, J et K peuvent s’associer et donner des formes recombinantes circulantes (CRF) dont 13 sont identifiées.
– Groupe O : sous-type O (outlier)
– Groupe N : non M non O
Plusieurs sous-types peuvent être retrouvés dans la même population voir chez les mêmes individus.
Ces virus sont essentiellement caractérisés par la possession d’une enzyme appelée transcriptase inverse ou reverse transcriptase. Elle permet la transformation d’un ARN de haut poids moléculaire en ADN pro viral.
Morphologie [30, 40]
Le virus se présente sous la forme de particules sphériques avec un diamètre variant de 90 à 120 nanomètres. Il est constitué d’une enveloppe contenant deux types de glycoprotéines (gp120, gp41). Cette enveloppe est tapissée à l’intérieur de la particule virale par la matrice (protéine p17) et entoure la capside (protéine p24).
Le génome viral, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire, accompagné de trois enzymes (transcriptase inverse, protéase, intégrase) qui sont les principales cibles du traitement antirétroviral.
PHYSIOPATHOLOGIE [30, 40, 69]
Préalable à la réplication virale
Comme tous les virus, le VIH utilise un récepteur pour entrer dans les cellules.
Ils sont en fait au nombre de 2 dans le cas du VIH :
-La molécule CD4 : le seul récepteur
-Soit la molécule CCR5, soit la molécule CXCR4 : corécepteurs
Les cellules possédant ces deux récepteurs pourront être infectées par le VIH. Ce sont les cellules cibles : les lymphocytes T CD4+, les macrophages et les cellules dendritiques.
Réponse immunitaire à la réplication virale
L’infection au VIH induit une réponse immunitaire spécifique mais non efficace qui ne permet qu’un contrôle partiel et transitoire de l’infection. Elle est de deux ordres : humorale et cellulaire
Les réactions humorales
Elles sont constituées d’anticorps dirigés contre toutes les protéines du VIH (gp120, gp41, p24, p18, RT, nef). Au bout de trois à douze semaines après la contamination, survient la séroconversion caractérisée par la présence d’anticorps spécifiques. Les anticorps neutralisants dirigés contre la gp120 apparaissent au bout du deuxième ou sixième mois après la contamination et jouent un rôle protecteur. Par contre certains anticorps anti-gp120 pourraient amplifier l’adhésion des particules virales aux cellules immunocompétentes et faciliter l’infection, ce sont les anticorps dits « facilitants ».
Les réponses cellulaires
Ces réponses peuvent être directes ou indirectes :
-Directes : par l’intermédiaire des lymphocytes T CD4
Leur rôle est déterminant chez les sujets asymptomatiques à long terme, mais aussi dans la primo infection traitée précocement par les ARV. Le taux d’IFN et d’IL2 produits par ces lymphocytes sont inversement corrélés à la réplication virale et constitue un indicateur d’une réponse immune efficace. Leurs cibles principales sont les protéines de capside.
-Indirectes : il s’agit des lymphocytes T cytotoxiques qui constituent un moyen primordial dans la lutte antirétrovirale. On note la présence des CTLCD8 dans le sang périphérique et les lymphocytes infiltrant les organes infectés. Ces lymphocytes sécrètent des molécules (β-chémokines) capables d’inhiber la réplication virale. Elles sont dirigées contre les protéines structurales de l’enveloppe et de la capside, la transcriptase inverse et la protéine non structurale. Des mutations ponctuelles fréquentes dans le génome viral peuvent être à l’origine de phénomènes d’échappement par altération de la reconnaissance des épitotes.
Conséquences de la réplication virale
Au cours de la réplication virale plus de10¹º virions sont produits par jour. Cette réplication virale constante entraîne une augmentation de la virémie qui serait impliquée dans l’évolution vers un déficit immunitaire profond.
A côté du déficit quantitatif en lymphocytes CD4, il a donc été évoqué un déficit fonctionnel de ces lymphocytes et ce, d’autant que les anomalies de la réponse immune sont nombreuses au cours de l’infection à VIH.
Au cours de l’infection à VIH, vont apparaître des viroses, des bactérioses et des mycobactérioses, des parasitoses et des mycoses, toutes infections dites opportunistes car ne pouvant s’attaquer qu’à un hôte immunodéprimé. La plupart de ces infections correspondent à la réactivation d’une infection antérieure jusque-là contrôlée par les défenses immunitaires.
Aux stades précoces de la maladie, lorsque les fonctions immunitaires sont peu perturbées, seuls les germes les plus agressifs (mycobacterium tuberculosis, pneumocoques) pourront s’exprimer. Aux stades tardifs, lorsque l’immunodépression est majeure, même des germes habituellement peu ou non pathogènes entraîneront des infections.
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH [37, 40, 69]
L’histoire naturelle de l’infection à VIH se définit comme l’ordre habituel, stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et biologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade terminal et ceci en l’absence de toute intervention thérapeutique. L’infection à VIH est une infection lente et évolutive qui se déroule en trois phases :
La phase aiguë ou primo infection
La phase asymptomatique ou d’infection chronique
La phase symptomatique
Primo-infection
La primo-infection par le VIH correspond à la phase de pénétration du virus dans l’organisme. Elle s’accompagne dans 50 à 80% des cas de symptômes survenant entre une et huit semaines après la contamination et disparaissant en quelques semaines.
Sur le plan clinique, la symptomatologie, semblable à celle de beaucoup d’autres infections virales, est la même dans les deux sexes et se résume à :
• La fièvre ;
• Adénopathies ;
• Douleurs musculaires et des arthralgies ;
• Rash cutané (l’éruption cutanée est composée de lésions maculo-papuleuses non prurigineuses de moins de 1cm de diamètre, localisées préférentiellement sur le tronc et le visage) ;
• Dysphagie douloureuse ;
• Manifestations digestives (diarrhées, douleurs abdominales) ;
• Ulcérations buccales ou génitales ;
• Manifestations neurologiques aiguës (méningite, encéphalite, paralysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique).
Ces symptômes peuvent manquer, passer inaperçus surtout en milieu tropical ou être confondus avec un syndrome grippal ou une mononucléose infectieuse.
Le diagnostic est rarement fait à ce stade.
Sur le plan biologique, la primo-infection à VIH active l’ensemble du système inflammatoire.
• Le pic de virémie s’accompagne souvent d’une lymphopénie transitoire avec baisse des lymphocytes CD4 et CD8 cytotoxiques, suivie d’une augmentation rapide des lymphocytes CD8 mémoires en 4 à 6 semaines et d’une remontée lente sur 6 à 8 mois des lymphocytes CD4 naïfs inversant le rapport CD4/CD8 (2002 [19]).
• On observe une leucopénie puis un syndrome mononucléosique et une augmentation modérée des transaminases (dans 50% des cas).
Phase de séropositivité asymptomatique
Il s’agit de la phase d’infection chronique, cliniquement latente (à part des adénopathies) mais biologiquement active puisqu’elle correspond à la phase de multiplication du virus.
Sa durée est très variable (de 5 à 7 ans), dépendant de l’état général et des résistances immunitaires du patient. Le risque majeur est la transmission par séroignorance.
Sur le plan clinique, quel que soit le sexe, on retrouve dans la moitié des cas un syndrome nommé « lymphadénopathie généralisée persistante », avec des adénopathies en général symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous-maxillaires ou occipitales.
Au niveau biologique, on assiste à la mise en place des réponses immunitaires :
• Des anticorps anti-VIH sont détectés dans le sang du sujet deux semaines à quelques mois après la contamination. La présence d’anticorps anti-VIH définit le caractère séropositif du sujet pour le VIH. Ces anticorps sont spécifiques de certaines protéines virales. Ils peuvent bloquer la pénétration du virus dans les cellules saines. Ils sont inefficaces sur des cellules déjà infectées.
• Des lymphocytes T cytotoxiques apparaissent dans le sang du sujet contaminé. Ils sont dirigés contre les cellules infectées par le VIH.
• La population de lymphocytes T4 diminue progressivement, au rythme moyen de 30 à 100 lymphocytes CD4 par mm3 par an, conduisant au sida en 10 ans, mais avec des différences selon les individus.
Phase symptomatique
Cette phase peut-être subdivisée en deux parties :
Manifestations mineures
Sur le plan clinique, l’infection se traduit généralement par la survenue de symptômes d’allure banale comme des maladies bénignes de la peau ou des muqueuses, ou des lésions plus spécifiques de l’infection à VIH, accompagnés de symptômes constitutionnels tels qu’une fièvre au long cours, une diarrhée chronique et un amaigrissement inexpliqué supérieur à 10%.
Les principales affections cutanéo-muqueuses sont d’origine fongique ou virale. Leur apparition sans facteur favorisant connu doit inciter le médecin à rechercher une infection à VIH. Les affections cutanéomuqueuses associées au VIH/sida sont : la dermite séborrhéique de la face, du cuir chevelu, plus rarement du torse, le prurigo d’évolution chronique ou récidivante, les folliculites, le zona, les verrues, les condylomes, le molluscum contagiosum, les candidoses buccales ou génitales, la leucoplasie chevelue de la langue.
Sur le plan biologique, on observe une augmentation de la charge virale jusqu’à 40.000 copies par millilitre de sang et une chute du taux de lymphocytes CD4.
Manifestations majeures
Le sida « syndrome d’immunodéficience acquise » est le stade ultime de l’évolution de l’infection à VIH défini par une déplétion profonde de l’immunité cellulaire dont la conséquence est la survenue d’infections opportunistes et de cancers.
Les infections opportunistes se développent à la faveur de ce système immunitaire affaibli et déterminent de manière essentielle la morbidité et la mortalité des personnes souffrant d’une infection à VIH. Dans la plupart des cas, il ne s’agit pas d’infections nouvelles, mais de réactivations d’infections latentes déjà présentes. Parallèlement à l’aggravation de la maladie apparaît une perte de poids et un affaiblissement de l’état général qui conduisent au syndrome cachectique ou « slim disease »d’origine multifactorielle.
La tuberculeuse représente la première infection opportuniste du sida et survient 30 à50% des cas : on parle de « couple maudit ». Ces infections opportunistes peuvent être :
Parasitaires :
• Cryptosporidies
• Pneumocystose
• Toxoplasmose cérébrale
• Isosporose
• Microsporidiose
• Leishmaniose viscérale Bactériennes
• Tuberculose pulmonaire et/ou extra pulmonaire
• Mycobactérioses atypiques
• Septicémie à salmonelle mineure récidivante
• Salmonellose
• Shigellose
Virales
• Cytomégalovirose (CMV)
• Herpes simplex virose (HSV)
• Paillomavirose humaine (HPV)
• Virose zona varicelle (VZV)
• Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) Mycosiques
• Candidose œsophagienne, pulmonaire
• Cryptococcose extra pulmonaire
• Histoplasmose disséminée
• Coccioïdomycose généralisée
• Aspergillose
Néoplasiques
• Maladie de Kaposi
• Lymphome malin
• Lymphome non Hodgkinien
• Cancer du col
Le cancer du col est le cancer le plus fréquent chez les femmes séropositives et depuis 1993, le carcinome cervical infiltrant fait partie des critères d’entrée dans la maladie sida (CDC 1992) :
Dès les années 1990, des études ont montré que les lésions précancéreuses et le cancer invasif du col utérin étaient plus fréquents et d’évolution plus rapide chez les femmes infectées par le VIH. Cette augmentation de fréquence chez les patientes infectées par le VIH est cependant moins importante que pour le sarcome de Kaposi ou les lymphomes non hodgkiniens.
Le risque de développer un cancer invasif de l’anus est très élevé chez les sujets porteurs du VIH/sida. L’incidence du cancer anal a fortement augmenté au cours des dernières décennies, notamment chez les femmes et chez les homosexuels, en raison d’un changement au niveau des pratiques sexuelles avec des contacts sexuels anaux réceptifs. La forte proportion de cancer de l’anus chez les patientes infectées par le HPV suggère que l’infection à papillomavirus humain est une condition nécessaire à son développement comme pour le cancer du col de l’utérus. Classification CDC
Depuis 1993, la dernière révision de la classification CDC (Centers for Diseases Control, Organisme Fédéral de surveillance épidémiologique situé à Atlanta) a été établie sur des données cliniques mais aussi immunologiques (lymphocytes T CD4 exprimés en valeur absolue et en pourcentage).
Selon la classification 1993 des CDC, on distingue trois groupes de patients :
– le groupe A correspond aux patients asymptomatiques,
– le groupe B correspond à ceux qui ont des manifestations mineures
– le groupe C correspond aux malades présentant des manifestations majeures définissant le sida.
Ces différents groupes ne se succèdent pas nécessairement et, par exemple, un patient peut passer directement du groupe A au groupe C.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’INFECTOIN A VIH/SIDA
1-DEFINITION
2-MODES DE TRANSMISSION
2.1- Transmission sexuelle
2.2- Transmission sanguine
2.3- Transmission verticale
3- EPIDEMIOLOGIE
3.1- Morbidité
3.2- Mortalité
3.3- Impact du genre dans la pandémie
4- CARACTERISTIQUES DU VIRUS
4.1- Classification
4.2- Morphologie
5-PHYSIOPATHOLOGIE
5.1-Préalable à la réplication virale
5.2-Réplication virale
5.3-Réponse immunitaire à la réplication virale
5.3.1- Les réactions humorales
5.3.2- Les réponses cellulaires
5.4- Conséquences de la réplication virale
6-HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
6.1- Primo-infection
6.2-Phase de séropositivité asymptomatique
6.3- Phase symptomatique
6.3.1- Manifestations mineures
6.3.2- Manifestations majeures
7- DIAGNOSTIQUE BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
7.1- Diagnostique indirect
7.1.1- Test de dépistage
7.2- Diagnostique direct
7.2.1- Test de détection de l’antigène p24
7.2.2- Quantification de l’ARN viral plasmatique
7.2.3- Amplification de l’ADN proviral plasmatique par PCR
7.2.4- Isolement en culture
8- TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL AU COURS DE L’INFECTION A VIH
8.1- Buts
8.2- Moyens
8.3- Indications du traitement
8.3.1- Traitement de première ligne
8.3.2- Traitement de deuxième ligne
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
2- PATIENTS ET METHODES
2.1-Type et période d’étude
2.1.1- Population d’étude
2.1.2- Recueil des données
2.1.3- Saisie et exploitation des données
2.1.4- Contraintes de l’étude
3. RESULTATS
3.1- Aspects épidémiologiques
3.1.1- Répartition de la population d’étudeselon le sexe
3.1.2- Répartition dela population d’étude selon la profession
3.1.3- Répartition de la population d’étude selon l’adresse
3.1.4- Répartition de la population d’étude selon la scolarité
3.1.5- Répartition de la population d’étudeselon le statut matrimonial
3.1.6- Répartition de la population d’étude selon le régime matrimonial
3.1.7- Répartition dela population d’étude selon le facteur de risque
3.1.8 – Répartition de la population d’étude selon la Prévention Transmission MèreEnfant PTME
3.2.1-Répartition de la population d’étude selon les circonstances de découverte
3.2.2- Répartition de la population d’étude selon les prophylaxies
3.2.2.1 – Répartition de la population d’étudeselon la Prophylaxie à l’isoniazide (INH)
3.2.3- Répartition des cas selon la clinique
3.2.3.1 – Répartition de la population d’étudeselon les Symptômes généraux
3.2.3.2 – Répartition de la population d’étudeselon les Symptômes respiratoires
3.2.3.3 – Répartition de la population d’étudeselon les Symptômes digestifs
3.2.3.3 – Répartition de la population d’étudeselon les Symptômes dermatologiques
3.2.3.4 – Répartition de la population d’étudeselon les Symptômes neurologiques
3.2.4- Répartition des cas selon les infections opportunistes
3.2.5- Répartition des cas selon la classification OMS
3.2.6- Répartition des cas selon la notion de coinfection
3.3-Aspects para cliniques
3.3.1-Répartition des cas selon le profil
3.3.2-Répartition des cas selon les paramètres bio-immunologiques
3.4-Aspects thérapeutiques antirétrovirale
3.4.1-Répartition selon le nombre de ligne de traitement ARV
3.4.2-Répartition des cas selon le type d’Association
3.4.3-Répartition des cas selon le régime
3.4.4-Repartions des cas selon la charge virale
3.5 – Aspects évolutifs
3.5.1-Répartition des cas selon lesmodalitésévolutives
4-DISCUSSION
4.1-Aspects épidémiologiques
4.1.1-Selon le sexe
4.1.2 -Selon la profession
4.1.3-Selon l’adresse
4.1.4-Selon la scolarité
4.1.5-Selon le statut matrimonial
4.1.7-Selon le facteur de risque
4.1.8-Selon la Prévention de la Transmission Mère-Enfant
4.1.9-Selon l’âge
4.2-Aspects cliniques
4.2.1-Selon les circonstances de découverte
4.2.2.-Selon les prophylaxies
4.2.3-Selon les infections opportunistes
4.2.4-Selon la classification OMS
4.2.5-Selon la coïnfection
4.3-Aspects para cliniques
4.3.1-Selon le profil sérologique
4.3.2-Selon les aspects immuns virologiques
4.3.3- Selon la charge virale
4.4-Aspects thérapeutiques
4.5- Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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