Soutenance mémoire
Le cancer du rein est une néoformation maligne primitive développée aux dépens du parenchyme rénal. Cette définition exclut les tumeurs secondaires, les tumeurs de la capsule rénale et les tumeurs des voies excrétrices. Il représente 3% de l’ensemble des tumeurs malignes de l’adulte et occupe le 3ème rang des cancers urologiques après les cancers de la prostate et de la vessie [80]. Il intéresse préférentiellement l’homme de plus de 50 ans [54], et s’est profondément modifié dans sa présentation et son incidence lors de ces dernières décennies. Il existe plusieurs types histologiques de cancers du rein, le plus fréquent étant le carcinome à cellules rénales (RCC) qui représente plus de 85% de tous les cancers du rein et est le neuvième cancer le plus fréquent dans les pays développés [4]. La prise en charge classique des cancers du rein repose principalement sur la néphrectomie totale élargie. L’évolution de la chirurgie du cancer du rein localisé est marquée par l’avènement de la cœliochirurgie et de la chirurgie conservatrice. Au Sénégal, le cancer du rein est caractérisé par la prédominance des formes localement avancées et métastatiques [31]. Depuis 2005, Le traitement des formes métastatiques a été radicalement transformé par les thérapies ciblées qui donnent de meilleurs résultats que l’immunothérapie utilisé jusqu’alors [10]. Cependant ces thérapies ciblées sont coûteuses et leur utilisation nécessite la réalisation de nombreux examens complémentaires avant, pendant et après le traitement.
ANATOMIE DU REIN
Anatomie descriptive
Configuration externe
Morphologie du rein
Le rein est un organe pair de couleur rouge brun, ferme, entouré d’une capsule lisse et résistante. Il est classiquement en forme de haricot. Le rein présente deux faces convexes : une face ventro-latérale et une face dorsomédiale. Le bord latéral est convexe. Le bord médial est creusé d’une échancrure : le hile ou sinus rénal. Il présente un pôle supérieur et un pôle inferieur. Il est orienté dans le grand axe en haut et en dedans, dans le sens transversal en bas et en avant.
Dimensions
Ce sont des organes aplatis, ovoïdes. Chez l’adulte, leur hauteur est de 12 cm, leur largeur de 6 cm et leur épaisseur de 3 cm. Ces dimensions sont importantes à connaître. En effet, la fonction rénale est étroitement liée au volume du rein.
Direction et orientation
Grossièrement symétriques, les reins sont situés dans les parties hautes et latérales de l’espace rétro-péritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale. Ils se projettent latéralement par rapport aux processus transverses des 11ème et 12ème vertèbres thoraciques et des 1ere et 2èmevertèbres lombaires. L’extrémité supérieure du rein droit atteint le bord inférieur de la 11èmecôte, l’extrémité inférieure étant au niveau de la partie moyenne de la 3ème vertèbre lombaire.
Configuration interne
La capsule, fibreuse et résistante, se clive facilement du parenchyme.
Le parenchyme présente à la coupe :
• le cortex ou corticale
• la médullaire
La corticale d’une épaisseur de 1 cm constitue une zone granuleuse. Elle comprend:
• Le labyrinthe: région s’étendant entre les irradiations médullaires
• Les colonnes de Bertin: régions situées entre les pyramides rénales (pyramides de Malpighi).
• Dans la corticale se trouvent les corpuscules rénaux, les tubules contournés proximaux et distaux, une partie des tubes collecteurs, ainsi que les irradiations médullaires.
La médullaire a un aspect strié et une couleur rouge foncée dans la partie externe et plus pâle dans sa partie interne. Le rein est creusé à sa partie interne par une cavité appelée sinus rénal, dans lequel s’implantent les papilles. Le sinus rénal abrite également dans un tissu conjonctivograisseux l’artère et la veine rénale, ainsi que leurs branches, les vaisseaux lymphatiques et les faisceaux nerveux rénaux.
Fixité
• La loge rénale
Le rein est contenu dans une loge fibreuse, la loge rénale dont il est séparé par un tissu adipeux : la graisse péri rénale. Cette graisse, très fluide, est surtout importante en regard du bord latéral et de l’extrémité inférieure du rein. Cette loge rénale fibreuse, entièrement close, s’étend de la 11ème côte à la crête iliaque, de part et d’autre de la colonne vertébrale et du muscle ilio-psoas. Elle est limitée par le fascia rénal, comportant deux feuillets qui se réunissent latéralement au-dessus et en-dessous du rein et se perdent sur la gaine péri vasculaire du pédicule rénal au niveau du hile :
• le feuillet antérieur (pré-rénal) mince et lâche
• le feuillet postérieur (fascia de Zuckerkandl)
La glande surrénale est comprise dans la même loge mais elle est séparée du rein par une cloison fibreuse, inter-surrénalo-rénale.
En outre, le rein est maintenu en place par :
• Les vaisseaux (pédicule rénal)
• Les pressions exercées par la masse viscérale (en avant) et par la tonicité des muscles de la paroi postérieure (en arrière), constituant finalement le moyen de fixité essentiel.
Rapports
Les reins sont situés dans la loge rénale correspondante au niveau des fosses lombaires. Cette loge rénale est délimitée par le fascia péri rénal appelé encore fascia de Gerota, constitué de 2 feuillets : un feuillet antérieur et un feuillet postérieur ou fascia de Zuckerkand.
Rapports antérieurs
Ils diffèrent selon le côté droit ou gauche :
➤ Le rein droit : Les rapports antérieurs sont les suivants :
• Le péritoine pariétal postérieur qui recouvre les 1/3 supérieur et moyen du rein.
• La face viscérale du foie (lobe hépatique droit).
• L’angle colique droit en contact avec le 1/3 inférieur du rein.
• La deuxième portion du duodénum.
➤ Le rein gauche : les rapports antérieurs sont :
• Le péritoine pariétal postérieur.
• La surface rénale de la rate.
• Le corps et la queue du pancréas en rapport avec le 1/3 supérieur du rein.
• La face postérieure de l’estomac.
• La moitié gauche du côlon transverse.
• L’angle colique gauche.
• Le côlon descendant qui repose sur les 2/3 inférieurs du rein.
Rapports postérieurs
➤ Le rein droit : ses rapports postérieurs se font avec deux étages :
L’étage thoracique
• Les 2 dernières côtes, et les 2 derniers espaces intercostaux.
• Le ligament costo-lombaire.
• Le cul de sac costo-diaphragmatique inférieur et le diaphragme.
L’étage lombaire,avec de dedans en dehors :
• Le muscle psoas.
• Le muscle carré des lombes et son aponévrose.
• Le muscle transverse de l’abdomen et le muscle dentelé postérieur et inférieur.
• Le muscle grand oblique et grand dorsal.
➤ Le rein gauche : les rapports postérieurs sont identiques à ceux du rein droit avec cependant une petite différence du fait que le rein gauche est plus haut situé que le droit : les rapports du rein gauche avec l’étage thoracique sont plus importants en comparaison avec le côté opposé.
Rapports latéraux ou externes :
Le bord externe du rein droit répond au diaphragme et à la ligne de réflexion du péritoine pariétal postérieur. Il en est de même pour le rein gauche.
Rapports médiaux ou internes :
Le rein droit, par son bord médial, entre en rapport, de haut en bas, avec :
• Les gros vaisseaux du tronc représentés par la veine cave inférieure.
• Le pédicule rénal.
• L’origine de l’uretère lombaire.
Le rein gauche a des rapports internes représentés essentiellement par l’aorte abdominale. Les autres rapports sont identiques à ceux du rein droit.
Rapports supérieurs :
A droite comme à gauche la glande surrénale coiffe la partie supérieure de la loge rénale.
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Table des matières
Introduction
Première Partie : Rappels
1. ANATOMIE DU REIN
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Configuration externe
1.1.1.1. Morphologie du rein
1.1.1.2. Dimensions
1.1.1.3. Direction et orientation
1.1.2. Configuration interne
1.1.3. Fixité
1.1.4. Rapports
1.1.4.1. Rapports antérieurs
1.1.4.2. Rapports postérieurs
1.1.4.3. Rapports latéraux ou externes
1.1.4.4. Rapports médiaux ou internes
1.1.4.5. Rapports supérieurs
1.1.5. Vascularisation et innervation
2. Cancer du rein
2.1. Carcinogénèse rénale
2.1.1. Gène VHL
2.1.2. Application de l’angiogenèse dans le cancer du rein
2.2. Epidémiologie descriptive
2.3. Facteurs de risque
2.3.1. Facteurs liés au patient
2.3.2. Facteurs environnementaux
2.4. Dépistage
2.5. Anatomie pathologique et aspects génétiques du cancer du rein
2.5.1. Cancers d’origine épithéliale ou carcinome à cellules rénales
2.5.2. Les autres cancers du rein
2. 6. Diagnostic positif
2. 6.1. Circonstances de découverte
2.6.2. Examen clinique
2.6.2.1. Interrogatoire
2.6.2.2. Examen physique
2.6.3. Examens complémentaires
2.6.3.1. Examens biologiques
2.6.3.2. Imagerie
2.7. Bilan d’extension
2. 7.1. Bilan d’extension locorégionale
2. 7. 2. Bilan d’extension à distance
2.7.3. Etat général du malade
2.8. Classifications du cancer du rein
2 .8.1. Classification TNM 2009
2.8.2. Grade nucléaire
2.9. Evolution-pronostique
2.9.1. Evolution
2.9.2. Facteurs pronostiques
2.9.3. Classifications pronostiques des cancers du rein métastatiques
2.9.3.1 Classification de Motzer
2.9.3.2 Classification de Heng
2.10. Traitement du cancer du rein
2.10.1. Buts
2.10.2. Moyens
2.10.2.1. Chirurgicaux
2.10.2.1.1. Néphrectomie élargie
2.10.2.1.2. Néphrectomie partielle
2.10.2.1.3. Curage ganglionnaire ou lymphadénectomie
2.10.2.1.4. Thrombectomie (thrombus veineux)
2.10.2.2. Moyens médicaux
2.10.2.2.1. Chimiothérapie
2.10.2.2.2. Immunothérapie
2.10.2.2.3. Thérapies ciblées (anti-angiogéniques)
2.10.2.3. Techniques ablatives
2.10.3. Indications
2.11. Suivi et pronostic
2.11.1. Suivi
2.11.1.1. Suivi des patients opérés
2.11.1.2. Suivi des patients non opérés
2.11.2. Pronostic
Deuxième partie : Notre étude
3. Patients et méthodes
3.1 Cadre d’étude
3.2. Objectifs de l’étude
3.3 Patients
3.4 Critères d’inclusion
3.5 Critères d’exclusion
3.6 Méthodes
4. Résultats
4.1. L’âge des patients
4.2. Le sexe
4.3. Les circonstances révélatrices
4.4. L’état général des patients
4.5. Le terrain
4.6. Le bilan d’extension
4.7. Tableaux récapitulatifs
4.8. Traitement
4.8.1. La réponse oncologique
4.8.2. Le score ECOG après traitement
4.8.3. Les complications liées au traitement
4.8.4. Le devenir des patients
5. Discussion
5.1. Epidémiologie
5.1.1. Incidence
5.1.2. Age
5.1.3. Sexe
5.2. Données cliniques et paracliniques
5.2.1. Taille de la tumeur
5.2.2. Côté atteint
5.2.3. Type histologique
5.2.4. Bilan d’extension
5.2.5. Classification TNM
5.3. Pronostic
5.4. Traitement
5.4.1. Traitement chirurgical : néphrectomie cytoréductrice (NCR)
5.4.2. Traitement médical : anti-angiogéniques
5.4.2.1. Effets du traitement anti-angionénique sur le volume tumoral et les métastases
5.4.2.2. Effets secondaires du Sutent®
5.5. Devenir des patients
Conclusion
RECOMMANDATIONS
Références
