Tracheotomie dans le service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale

La trachéotomie est l’ouverture de la trachée cervicale suivie de la mise en place d’une canule. Elle est destinée à réaliser un court-circuit des voies aériennes supérieures [1]. Elle doit être distinguée de la trachéostomie, qui est l’abouchement définitif de la trachée à la peau [2]. Généralement intervention chirurgicale d’urgence codifiée par Chevalier Jackson, elle peut parfois constituer une intervention réglée [1], réalisée en deux modalités : la trachéotomie chirurgicale et la trachéotomie percutanée.

GENERALITES

Organogénèse

Le développement du système laryngo-trachéal débute durant la quatrième semaine de la vie intra-utérine (26ème ou 27ème jour) : la « fente laryngo-trachéale » apparaît sur la face ventrale de la partie caudale du pharynx primitif, en dessous de la quatrième paire d’arcs pharyngiens. L’entoblaste tapissant cette fente est à l’origine de l’épithélium et des glandes du larynx, de la trachée et des bronches. Le tissu conjonctif (cartilage, fibres musculaires lisses…) provient du mésoblaste environnant le pharynx primitif. À la fin de la quatrième semaine, la fente a constitué un diverticule laryngo-trachéal, élargi à son extrémité en bourgeon pulmonaire. Un septum trachéo-œsophagien sépare la structure aérienne en avant, de la structure digestive en arrière. Au début de la cinquième semaine in utero, la bifurcation trachéale est en place. À la 10ème semaine, le mésoblaste se condense autour du diverticule laryngo-trachéal primitif, formant les anneaux cartilagineux incomplets en arrière. À la 11ème semaine, les glandes sont parfaitement identifiables [7].

Anatomie de la trachée

La trachée est un conduit cervicothoracique fibrocartilagineux aérifère, oblique en bas et en arrière, qui fait suite au larynx à hauteur de la sixième vertèbre cervicale, et se termine dans le thorax par bifurcation en deux bronches principales au niveau du médiastin moyen, à hauteur de la cinquième vertèbre thoracique .

Anatomie descriptive

La trachée est classiquement divisée en deux parties ; cervicale et thoracique. Nous nous intéresserons à la trachée cervicale lieu de pratique de la trachéotomie.

➤ Situation et limites [8]
Le segment cervical s’étend du bord inférieur du cricoïde (C6) jusqu’à un plan horizontal passant par le bord supérieur du sternum, à hauteur de la deuxième vertèbre thoracique. Il mesure 6 à 7 cm de haut. L’étendue de la portion cervicale de la trachée varie suivant l’âge, moindre chez l’enfant que chez l’adulte, suivant la position céphalique, plus importante tête en hyperextention que fléchie, expliquant la position du patient pour une trachéotomie. Chez l’adulte, tête en position moyenne, une hauteur de 6 à 7 anneaux constitue la trachée cervicale.

➤ Direction
La trachée descend obliquement sur la ligne médiane d’avant en arrière, s’éloignant progressivement de la surface cutanée. Elle est à 18 mm de la peau dans la région infracricoïdienne, à 40-45 mm à l’orifice d’entrée du thorax, à 70 mm à hauteur de la bifurcation trachéale. Ainsi l’accès à la trachée est-il plus facile dans son segment cervical supérieur qu’inférieur : la trachéotomie haute de Boyer portant sur les trois premiers anneaux est plus aisée que la trachéotomie basse de Trousseau intéressant le segment de trachée entre le quatrième et le septième anneau [9].

➤ Dimension
Il faut considérer la longueur et le calibre trachéal. La longueur moyenne de la trachée est de 12 cm chez l’homme adulte, 11 cm chez la femme. Les segments thoracique et cervical sont pratiquement égaux de 6 à 7 cm. Néanmoins, cette longueur est très variable, suivant les sujets, et chez un même sujet, suivant que le larynx est au repos ou en mouvement, suivant la position de la tête en flexion ou en extension : la trachée s’allonge quand le larynx s’élève ou que la colonne cervicale, très mobile, se renverse en arrière. Elle se raccourcit dans les conditions contraires. Les variations extrêmes sont de l’ordre de 3 à 4 cm. Elles sont en rapport avec l’élasticité structurelle du conduit trachéal, expliquant la possibilité de résection anastomose bout à bout de la trachée, mais ne pouvant pas dépasser classiquement une hauteur de six anneaux. Les anneaux cartilagineux donnent la forme du calibre trachéal (circulaire, triangulaire…). Le calibre trachéal varie suivant l’âge et le sexe. Il est un peu plus important chez l’homme, expliquant les différentes tailles des canules de trachéotomie et des sondes d’intubation trachéale. Le diamètre trachéal est en moyenne de :
– 6 mm chez l’enfant de 1 à 4 ans ;
– 8 mm chez l’enfant de 4 à 8 ans ;
– 10 mm chez l’enfant de 8 à 12 ans ;
– 13 à 15 mm chez l’adolescent ;
– 16 à 18 mm chez l’adulte.
En fait, le calibre trachéal varie aussi par la seule tonicité du muscle trachéal, qui amène presque au contact l’une de l’autre les extrémités des anneaux cartilagineux, réduisant le calibre à 12 mm en moyenne. Lorsque le sujet fait un effort, avec occlusion glottique, le calibre se dilate alors, atteignant les chiffres de 16 à 18 mm chez l’adulte. Ce calibre trachéal est uniforme sur la hauteur des deux segments cervical et thoracique. Aussi les corps étrangers trachéaux sont volontiers mobiles, projetés contre la glotte par les accès de toux, responsables à l’auscultation trachéale d’un bruit de grelottement ou d’un bruit de drapeau de Dupuytren, évocateur d’un corps étranger mobile intratrachéal [10, 11].

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Table des matières

INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. Organogénèse
1.2. Anatomie de la trachée
1.2.1. Anatomie descriptive
1.2.2. Rapports de la trachée cervicale
1.2.3. Vascularisation et innervation
1.3. Physiologie de la trachée
1.4. Trachéotomie
1.4.1. Techniques de la trachéotomie
1.4.2. Indications de la trachéotomie
1.4.3. Contre-indications
1.4.4. Répercussions de la trachéotomie
2. REVUE DE LA LITTÉRATURE
3. OBJECTIFS
3.1. Objectif général
3.2. Objectifs spécifiques
4. CADRE ET CHAMP DE L’ETUDE
5. METHODOLOGIE
5.1. Type et période de l’étude
5.2. Population d’étude
5.3. Échantillonnage
5.4. Critères d’inclusion
5.5. Critères d’exclusion
5.6. Collecte des données
5.7. Description des variables
5.8. Analyse des données
6. CONSIDERATIONS ETHIQUES
7. RESULTATS
7.1. Epidémiologie
7.1.1. Fréquence
7.1.2. Age
7.1.3. Sexe
7.1.4. Catégorie socioprofessionnelle
7.1.5. Zone de résidence
7.2. Données cliniques
7.2.1. Indications et type de trachéotomie
7.2.2. Pathologies ORL sous-jacentes
7.2.3. Données évolutives
8. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
8.1. Approche méthodologique
8.2. Limites et contraintes
8.3. Discussion et commentaires
8.3.1. Aspects épidémiologiques
8.3.2. Indications
8.3.3. Types de trachéotomie
8.3.4. Complications, décanulation et mortalité
CONCLUSION
SUGGESTIONS