Toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent

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Biologie

 Nutrition
La nutrition se fait par pinocytose avec la formation de micro-invaginations au niveau des micropores de la membrane parasitaire aboutissant à la formation de microvacuoles alimentaires
 Reproduction
Les tachyzoïtes se produisent par un processus particulier de multiplication asexuée, l’endodyogénie, dans laquelle les deux parasites fils s’individualisent complètement à l’intérieur de la membrane du parasite initial qui éclate pour les libérer. Ces formes végétatives sont rapidement détruites par l’acide chlorhydrique gastrique. Leur ingestion ne peut donc pas entrainer la contamination.
 Immunogénicité
Les kystes particulièrement abondants dans les tissus pauvres en anticorps, restent longtemps vivants. Ils produisent des antigènes qui traversent la membrane kystique et entretiennent l’immunité. Cette immunité est totale, définitivement protectrice, à condition que le sujet soit immunocompétent. Elle empêche toute nouvelle infestation [26].
 Mobilité
Sans appareil locomoteur, le toxoplasme mène obligatoirement une vie intracellulaire. La pénétration à l’intérieur de la cellule est possible grâce au complexe apical [52].

Habitat

 Tachyzoïte :
Les formes végétatives sont toujours endocellulaires. Elles se développent et se multiplient dans les cellules du système réticulo-endothéliales (macrophages) de tous les animaux à sang chaud et échappent à l’action des processus de digestion cellulaire.
 Kyste :
Ils sont particulièrement abondants dans les tissus pauvres en anticorps (tissu nerveux)
 Oocyste :
Ils sont capables de demeurer infestant au moins un an dans le sol humide [14].

Pathogénie

Après infection, Les tachyzoïtes pénètrent activement dans tous les types de cellules, particulièrement celles du système réticulo-endothéliale (SRE). Ils peuvent donc se disséminer dans tous les organes grâce à la migration des cellules mononuclées qui les hébergent. A ce niveau, une réponse immunitaire efficace de type cellulaire de type T est nécessaire pour le contrôle de la phase aiguë de l’infection. Ainsi, les tachyzoïtes sont transformés en formes inactives ou bradyzoïtes, qui vont s’enkyster à l’intérieur des tissus pauvres en anticorps (muscles striés, œil, système nerveux central…). La multiplication des bradyzoïtes est inhibée par l’interféron gamma secrété par les lymphocytes T CD8.
En cas de déficit immunitaire, les bradyzoïtes se retransforment en tachyzoïtes et par la circulation sanguine, peuvent se disséminer dans tous les organes.
Le déficit immunitaire de type cellulaire T chez le jeune fœtus, expliquent les complications graves de la toxoplasmose congénitale [73].

Hôte définitif

Les hôtes définitifs (HD) sont constitués par les félidés sauvages et domestiques notamment le chat qui est en même temps réservoir de parasite.

Hôtes intermédiaires

Les hôtes intermédiaires (HI) sont des mammifères dont l’homme. Il s’agit de carnivores (chien…) d’herbivores (bovins, ovins, caprins), de rongeurs (rat, souris…) et d’omnivore (homme) [6].

Modes de contamination

L’homme se contamine selon trois modalités :
 A partir des oocystes disséminés dans l’environnement o Consommation de végétaux souillés par les oocystes
o Contamination possible d’origine hydrique ou tellurique (sol, litière du chat)
 A partir des kystes tissulaires présents chez les HI
o Consommation de viande infectée d’animaux de rente ou de gibier (mammifères et oiseaux), crus ou insuffisamment cuite
 A partir des tachyzoïtes
o Toxoplasmose congénitale par transplantation transplacentaire
o Transmission exceptionnelle par transfusion sanguine, le lait de vache non pasteurisé [74].

Cycle biologique

T. gondii est un parasite hétéroxène. On distingue deux types de cycle produisant chacun un stade infestant particulier [6].
 Cycle asexué, incomplet
Il fait intervenir uniquement des hôtes intermédiaires (homme, animaux omnivores ou carnivores). La contamination est liée à l’ingestion de kystes contenus dans la chair d’animaux aussi bien carnivores qu’herbivores. Les kystes libèrent des toxoplasmes qui se reproduisent rapidement par multiplication asexuée. Ils donnent naissance à kystes intracellulaires qui permettent la poursuite du cycle par carnivorisme.
La voie de contamination transplacentaire est responsable de la toxoplasmose congénitale.
 Cycle complet
Il se déroule successivement chez un hôte intermédiaire (généralement un oiseau ou un petit mammifère) puis chez l’hôte définitif, le chat. Ce dernier s’infeste en ingérant des kystes contenus dans la chair de ses proies. Les formes végétatives libérées par les kystes pénètrent dans les cellules de l’intestin grêle du chat où elles se reproduisent par multiplication asexuée (schizogonie). Des éléments sexués apparaissent ensuite, mâles et femelles (micro- ou macrogamétocytes) également situés dans les cellules de l’intestin grêle. La fécondation (ou gamagonie) aboutit à la formation d’un œuf particulier, l’oocyste, qui est rejeté dans le milieu extérieur avec les fèces du chat.
Cet oocyste n’est pas infestant et plusieurs jours sont indispensables pour permettre sa maturation (sporogonie). Il rend possible la contamination des herbivores. Il intervient également (mais généralement façon accessoire) dans la contamination des omnivores (dont l’homme) [74] .

Facteurs favorisants

 Facteurs généraux
o Climat : une température élevée (>20°C) associée à un degré d’humidité élevé (> 60%) et la présence d’oxygène sont indispensables à la survie et à la sporulation des oocystes dans le milieu extérieur
o Habitudes alimentaires et culinaires : la toxoplasmose est fréquente dans les pays où la consommation de viandes crue et insuffisamment cuite est courante.
 Facteurs individuels
o Age : les enfants qui jouent avec la terre sont exposés à cause du réservoir tellurique.
o Terrain : la grossesse puisque les femmes enceintes séronégatives pour la toxoplasmose sont exposées au risque de contamination. De même l’immunodépression peut favoriser la réactivation d’une toxoplasmose ancienne o Profession : les jardiniers, les agriculteurs et les éleveurs sont exposés au risque de toxoplasmose à cause du réservoir tellurique.
o Le manque d’hygiène et la précarité favorisent la contamination par les oocystes [13].

Répartition géographique

La toxoplasmose sévit sous tous les climats mais sa fréquence est très variable en fonction du mode de vie et de l’environnement. La toxoplasmose est une infection fréquente 30% population mondiale serait infectée, avec une très grande variabilité selon l’origine géographique.
La séroprévalence varie de façon considérable : elle est élevée (50 %) au sein des pays où les gens consomment couramment de la viande crue, ainsi que dans les régions tropicales de l’Amérique latine ou de l’Afrique subsaharienne où les chats sont nombreux et où le climat est favorable à la survie des oocystes ; la séroprévalence s’élevé ainsi en France à 50 %, 70 % au Brésil et 20 % aux États-Unis. La séroprévalence augmente aussi avec l’âge ; elle est inferieure à 5
16 % avant cinq ans et augmente au-delà̀ de 70 % après 80 ansÀ. l’intérieur d’une même zone géographique, la séroprévalence augmente avec la densité de population et les travaux en rapport avec la terre (jardinage, agriculture) [73].

Signes cliniques

Toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent

 La toxoplasmose ganglionnaire
Le plus souvent bénigne, c’est la forme clinique la plus fréquente (15 à 20% des cas), caractérisée par la présence d’adénopathies, le plus souvent localisées dans la région cervicale ou occipitale. Les ganglions peuvent être volumineux, mais restent indolores, élastiques, et n’évoluent jamais vers la suppuration. S’y associent une asthénie, souvent intense et prolongée, une fièvre modérée et parfois des myalgies. Ces symptômes peuvent persister plusieurs mois avant de régresser spontanément sans traitement [29].
-Atteintes oculaires
La choriorétinite est la conséquence clinique la plus fréquente de la toxoplasmose congénitale. Elle peut être néonatale, ou plus tardive, due à la réactivation des kystes intra-rétiniens. Elle est diagnostiquée à l’examen du fond d’œil. Uni ou bilatérale, elle siège au niveau de la macula ou à la périphérie rétinienne. La lésion récente est faite d’une zone d’œdème ; la lésion ancienne est beaucoup plus caractéristique représentée par un placard blanchâtre centré par une zone grise surélevée qui est limitée par des bords festonnés mais taillés à l’emporte-pièce. À leur niveau, il existe une accumulation pigmentaire. Cet aspect de la choriorétinite pigmentaire est extrêmement évocateur de la toxoplasmose congénitale. D’autres lésions peuvent être observées, microphtalmie, strabisme, nystagmus, atteintes du segment antérieur : iridocyclite, cataracte, glaucome [14].

Toxoplasmose de l’immunodéprimé

Les manifestations cliniques sont caractérisées par des signes de déficit neurologique (80%), d’hypertension intracrânienne (42%), de crises convulsives (38%), Les images tomodensitométriques retrouvées sont des hypodensités avec rehaussement périphérique en cocarde dans 33 % des cas [44].

Toxoplasmose congénitale

La transmission maternofœtale résulte en général d’une infection acquise par la mère en cours de grossesse. La barrière placentaire est plus efficace en début de grossesse, ne permettant la transmission du parasite au fœtus que dans 10 % des cas au 1er trimestre. Elle devient de plus en plus perméable au fur et à mesure du développement de la grossesse, avec un risque de transmission de l’ordre de 30 % au 2iéme trimestre, de 60-70 % au 3iéme trimestre, pour atteindre 80 % dans les dernières semaines de grossesse [21]. On distingue quatre formes cliniques :
– l’atteinte neurologique avec hydrocéphalie, microcéphalie, microphtalmie avec ou sans rétinochoroïdite. Ces signes peuvent être diagnostiqués à la naissance ou plus tard ; l’hydrocéphalie peut être observée avec un développement moteur normal en début de vie. L’échographie permet d’identifier deux types de lésions : des dilatations ventriculaires et des hyperdensités intracrâniennes correspondant aux calcifications ;
– l’atteinte généralisée sévère avec exanthème maculo-papulaire, purpura, pneumonie, ictère, hépato-splénomégalie, accompagnée ou non d’atteinte oculaire ou neurologique ;
– l’atteinte modérée avec hépato-splénomégalie et ictère, avec ou sans thrombocytopénie. Le diagnostic de l’infection toxoplasmique se fait souvent plus tard lors d’apparition de rétinochoroïdite
– l’atteinte infra-clinique : pas de symptômes ou atteinte oculaire différée dont la gravité dépend de la localisation par rapport à la macula et qui peut se manifester plus tard au cours de la vie [74].

Diagnostic biologique

Éléments d’orientation

Le diagnostic de la toxoplasmose est évoqué devant :
 Fièvre
 Une atteinte pulmonaire,
 Une atteinte cardiaque et neurologique
 Biologiquement par des concentrations sériques élevées des enzymes LDH et CPK et une baisse transitoire du rapport CD4/CD8 [49].
 Asthénie
 Adénopathie
 Des troubles neurologiques, une anémie décompensée, un syndrome tumoral et des râles crépitants à droite.
 Une hyperprotéinorrachie avec une hypercellulorrachie à prédominance lymphocytaire du liquide céphalo-rachidien [11].

Diagnostic parasitologie

Diagnostic direct

Examen direct

L’examen microscopique direct, en contraste de phase, avec sans colorants vitaux peut permettre d’évaluer la viabilité, essentiellement pour les tachyzoïtes et les bradyzoïtes. L’observation des tachyzoïtes en contraste de phase permet de repérer les tachyzoïtes morts (noirs et granuleux) des tachyzoïtes vivants. On peut également utiliser des colorants vitaux tel le bleu de méthylène qui colore les toxoplasmes morts. Parmi les substances fluorogéniques, l’acridine-orange et le bisbenzimide colorent les tachyzoïtes viables alors que le bromure d’éthidium et l’iodure de propidium marquent les toxoplasmes morts (Borel, 1998).
Pour les kystes : la viabilité des bradyzoïtes après dékystement peut être appréciée microscopiquement de la même façon que pour les tachyzoïtes (c’est à dire contraste de phase et (Dumètre, 2003) [83].

Inoculation aux souris

Animal sensible : souris
Voie d’inoculation : Intrapéritonéale ou intracérébrale Recherche des parasites
Cette technique demeure aujourd’hui encore une technique de référence pour isoler les toxoplasmes vivants. Après inoculation des prélèvements pathologiques, les souris infectées développent rarement des signes cliniques. Leur infection, témoin de la présence de toxoplasmes dans le produit inoculé. Ce test in vivo repose sur la détection d’une réponse anticorps chez les animaux par l’examen d’échantillons de sérum prélevés 4 à 6 semaines après l’inoculation [65].

Culture

En pratique, les cultures de fibroblastes (type MRC5 ou HF) sont souvent utilisées. Après 3 à 5 jours de culture, la croissance parasitaire est visualisée par révélation immunoenzymatique ou par immunofluorescence. Cette technique n’est jamais utilisée seule pour le diagnostic, et n’a montré dans notre expérience qu’une sensibilité médiocre. Son intérêt réside dans l’isolement possible de la souche de toxoplasme incriminée pour des études ultérieures de typage [66].

Diagnostic immunologique

Le diagnostic de la toxoplasmose est essentiellement sérologique. Le sérodiagnostic est donc une étape essentielle du diagnostic : le pronostic fœtal est directement lié à la datation de la primo-infection maternelle par rapport à l’âge de la grossesse. En pratique, le diagnostic sérologique repose sur la détection d’anticorps (Ac) spécifiques d’au moins deux isotypes dont les IgG, le plus souvent associées aux IgM. Les méthodes ELISA, d’agglutination et ISAGA sont les plus couramment employées. Mais l’interprétation d’une sérologie reste parfois délicate, notamment chez la femme enceinte chez qui le risque d’une contamination périconceptionnelle peut être difficile à exclure lorsque le profil sérologique associe des IgG à des IgM anti-toxoplasmiques. Techniques immunologiques avec 2 groupes :
 Techniques utilisant des antigènes figurés
 Techniques utilisant des antigènes solubles

Techniques utilisant des antigènes figurés

 Dye test (Sabin et Feldman) :
Il est fondé sur la lyse des toxoplasmes vivants obtenus à partir du liquide péritonéal de souris infectées par les anticorps en présence de complément humain frais. La lecture se fait au microscope en contraste de phase.
Longtemps considéré comme référence, ce test lourd et coûteux n’est plus pratiqué que par des laboratoires très spécialisés.
 Agglutination directe (Fulton) :
Il met en jeu l’agglutination d’une suspension de toxoplasmes inactivés par le formol par les anticorps. La technique peut être sensibilisée (ADS) par traitement préalable des toxoplasmes par la trypsine. On teste le sérum natif et après traitement par le 2-mercapto-éthanol pour avoir, d’après la différence des titres obtenus, une estimation de la présence éventuelle d’anticorps IgM. Le test est simple à réaliser et à lire, mais les résultats peuvent être approximatifs. Il est actuellement peu pratiqué.
 Agglutination après immunocapture
La réaction ISAGA (Immuno-Sorbent Agglutination Assay) est une variante de l’agglutination directe, mais après capture des anticorps IgM, éventuellement IgA, sur phase solide sensibilisée par un anticorps anti-IgM (IgA) humaines. En cas de positivité, les parasites sont uniformément répartis sous forme de voile tapissant le fond de la cupule réactionnelle. L’image obtenue permet d’établir un score (0 à 12). Ce test est simple à réaliser, il n’est pas influencé par la présence éventuelle de facteur rhumatoïde. Il est commercialisé. Très sensible, il permet de détecter précocement la présence des IgM anti-toxoplasme, mais reste positif de nombreux mois.
 Immunofluorescence indirecte (IFI) :
C’est un test classique utilisant des toxoplasmes formolés fixés sur une lame. En fonction de l’anti-immunoglobuline marquée utilisée, il permet de détecter les différents isotypes d’anticorps (test de Remington pour la détection et le titrage des IgM). Il est simple à réaliser mais la lecture nécessite un observateur entrainé. Les réactifs sont commercialisés.

Techniques utilisant les antigènes solubles

 Agglutination passive
Cette technique disponible sur le marché est simple et rapide. Elle utilise des particules de latex recouvertes d’antigène parasitaire. Elle est réalisée sur une plaque de verre et la lecture se fait après quelques minutes à l’œil nu. Elle est sensible mais cependant sujette au phénomène de zone (résultat faussement négatif en cas de présence d’anticorps à taux élevé) et elle ne différencie pas les différents isotypes d’anticorps. On peut aussi utiliser des hématies de mouton recouvertes d’antigène toxoplasmique. La réaction est effectuée en plaque de microtitration et peut être quantifiée [25].
 ELISA
La détermination immunoenzymatique quantitative des anticorps IgG contre Toxoplasma gondii est basée sur la technique d’ELISA. Des puits dans les bandes du plaque de microtitration sont recouverts d’antigènes de Toxoplasma gondii pour attacher les anticorps correspondants du spécimen .Après le lavage des puits ayant pour but d’enlever l’échantillon détaché, l’anti-humain IgG ,l’échantillon conjugué à HRP (horseradish peroxide) est ajouté .Ce conjugué s’attache aux anticorps spécifiques pour Toxoplasma gondii .Le complexe immun constitué par le conjugué attaché est visualisé en ajoutant le substrat de Tétramethylbenzide (TMB) qui donne un produit de réaction bleu .De l’acide sulfurique est ajoutée pour arrêter la réaction [78].
 EIA
Très répandus actuellement, avec de multiples variantes disponibles commercialement, en format manuel ou automatisé. Ils utilisent des antigènes solubles dont la nature et le mode de préparation diffèrent, ce qui peut nuire à la standardisation des résultats. La technique EIA permet de quantifier les anticorps IgG et IgM. Dans ce dernier cas, il existe des tests indirects, avec révélation par un anticorps anti-IgM humaines marqué, et des tests par immunocapture, qui évitent la compétition avec les anticorps IgG et l’interférence des facteurs rhumatoïdes. La quantification des anticorps IgM varie en fonction des modalités de calcul des index de positivité́.
 Techniques particulières
 ELIFA (Enzyme Linked Immuno Filtrtation Assay) :
C’est une technique complexe, non commercialisée, réservée aux laboratoires très spécialisés. Elle consiste à séparer dans un premier temps les différents éléments d’une suspension antigénique complexe par électrosynérèse, puis à révéler les arcs de précipitation obtenue par une technique enzymo-immunologique. On peut ainsi analyser finement la réponse en anticorps contre les différents antigènes et comparer des sérums ou des prélèvements appariés (sérum maternel-sérum du cordon ou sérum-humeur aqueuse par exemple) [85] .
 Immunoenzymatique technique en phase solide
Le principe repose sur le changement de coloration en présence d’anticorps d’IgM ou IgG; coloration dont l’intensité est fonction du titre de l’anticorps [57] .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL BIBLIOGRAPHIQUE SUR TOXOPLASMOSE
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêts
1.3. Historique
2. ÉPIDEMIOLOGIE
2.1. Agents pathogènes
2.1.1. Taxonomie
2.1.2. Morphologie
2.1.3. Biologie
2.1.4. Habitat
2.1.5. Pathogénie
2.2. Hôte définitif
2.3. Hôtes intermédiaires
2.4. Modes de contamination
2.5. Cycle biologique
2.6. Facteurs favorisants
2.7. Répartition géographique
3. Signes cliniques
3.1. Toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent
3.2. Toxoplasmose de l’immunodéprimé
3.3. Toxoplasmose congénitale
4. Diagnostic biologique
4.1. Éléments d’orientation
4.2.1. Diagnostic direct
4.2.1.1. Examen direct
4.2.1.2. Inoculation aux souris
4.2.1.3. Culture
4.3. Diagnostic immunologique
4.3.1. Techniques utilisant des antigènes figurés
4.3.2. Techniques utilisant les antigènes solubles
4.3.3. Cinétique des anticorps
4.3.4. Interprétation des résultats
4.4. Diagnostic moléculaire
5. Traitement
6. Prophylaxie
DEUXIEME PARTIE
CHAPITRE 2 : MATERIEL ET METHODES
1. Objectifs
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. Site d’étude
3. Type et période d’étude
4. Population d’étude
5. Collecte des données et échantillon
6. Saisie des données
7. Considération éthique
8. Limites
9. Méthode de dosage des anticorps
9.1. Principe de dosage des Ig G et des IgM
9.2. Matériels
9.3. Mode opératoire
CHAPITRE 3 : RESULTATS
1. Caractéristiques de la population d’étude
1.1. Répartition des patientes selon l’âge
1.2. Répartition des patientes selon la date
1.3. Répartition des patientes selon l’âge de la grossesse
1.4. Répartition des patientes selon le nombre de grossesse antérieur
1.5. Répartition des patientes selon le niveau d’étude
1.6. Répartition des patientes selon la consommation de viande
1.7. Répartition des patientes selon le contact avec un chat
2. Résultats des examens sérologiques
2.1. Séroprévalence globale de la toxoplasmose
2.2. Répartition des différents profils sérologiques
2.3. Répartition de la séroprévalence selon l’âge
2.4. Répartition de la séroprévalence selon la date
2.5. Répartition de la séroprévalence selon le niveau d’étude
2.6. Répartition de la séroprévalence selon le contact avec un chat
2.7. Répartition de la séroprévalence selon la consommation de viande
CHAPITRE 4 : DISCUSSION
CHAPITRE 5 :CONCLUSION et RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE

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