TOUR D’HORIZON ET ETAT DES CONNAISANCES SUR LES MUTUELLES DE SANTÉ EN AFRIQUE

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Antécédents et contextes d’émergence des mutuelles de santé.

Antécédents et dynamique internationale.

Au cours du vingtième siècle, les stratégies de santé à l’échelle mondiale ont toujours accordé une attention particulière aux problèmes d’accès aux services de soins de santé de qualité des populations les plus démunies. La pauvreté a toujours été considérée comme un élément, un facteur qui influence négativement l’état de santé des populations. Depuis le rapport de Flexner en 1910, où il était question de reformer les écoles de médecine en vue de former des médecins avec un savoir standard, en passant par le rapport de Dawson en 1920 où une organisation pyramidale des systèmes de santé était proposée et commençait à être expérimentée et le rapport de Beveridge en 1942 où la question de la protection sociale était proposée et acceptée comme une responsabilité de l’Etat, jusqu’à la déclaration d’Alma Ata en 1978 où la question des soins primaires était considérée comme une priorité en matière de santé, les penseurs et les décideurs ont constamment envisagé les manières, les méthodes, les démarches à entreprendre pour créer des environnements favorables à la santé.
Lors de la Troisième Conférence Internationale sur la Promotion de la Santé qui s’est tenue en Suède en 1997, sept stratégies ont été proposées pour créer des environnements favorables à la santé. Il s’agit, aux dires de, B. J. HAGLUND (1997, 25), de :
1. Elaboration de politiques.
2. Réglementation.
3. Changement d’orientation.
4. Promotion et défense.
5. Constitution d’alliances / sensibilisation.
6. Renforcement des moyens d’action.
7. mobilisation / Autonomisation.
Ces stratégies ne peuvent s’appliquer que dans les pays où certaines conditions sont remplies et favorisent l’instauration d’environnements favorables à la santé. Ces conditions portent sur :
• La paix et la sécurité dans le pays ou la région.
• L’exercice participatif du pouvoir, où les droits de l’homme sont privilégiés .
• Des conditions de vie satisfaisantes.
• La décentralisation du processus de décision pour favoriser la participation de la population et lui donner des moyens d’agir.
• L’absence de pauvreté extrême.
• L’équilibre entre croissance démographique et ressources.
• L’accès à de l’eau propre, à l’air pur, à une nourriture saine et à des sources d’énergie.
• L’équité et la justice socio-économique entre pays, de même qu’à l’intérieur du pays.
• Un accès équitable aux services sanitaires et sociaux.
Tout au moins, quand on regarde de près ces stratégies définies lors de cette Troisième Conférence ainsi que les conditions évoquées, on se rend compte qu’elles s’inscrivent dans une perspective de continuité de la Conférence d’Alma Ata. Lors de cette conférence, on a beaucoup insisté sur l’engagement communautaire en matière de santé.
« La conférence d’Alma Ata a défini l’engagement communautaire comme un processus par lequel les communautés, les familles et les individus assument la responsabilité de leur santé et de leur bien-être et renforcent leurs capacités de contribuer à leur propre développement et à celui de la communauté. Les collectivités devraient participer à l’évaluation de leur situation sanitaire, à la définition des problèmes et à la fixation des priorités, à l’exécution des activités et à la surveillance et à l’évaluation de leurs programmes. » (OMS, 1993, 65).
Une autre chose est également à remarquer : Les problèmes de santé ne peuvent être traités hors d’un contexte socio-politique spécifique. Le capital social peut avoir de grandes influences sur l’état de santé de chaque individu du groupe. Ainsi, il importe de tenir compte des modèles sociaux de la santé dans chaque pays ou région et de l’époque. Durant la dernière décennie du vingtième siècle et au début du vingt-et-unième siècle, le modèle social de la santé semble reposer, selon Tessa TAN-TORRES EDEJER (2001), sur les notions suivantes :
• Le bien-être de la collectivité est aussi important que la santé des particuliers.
• Au niveau des particuliers, les aspects interpersonnels des services de santé sont aussi importants que les aspects techniques.
Dans la logique de ce modèle social de la santé, l’intervention communautaire, le renforcement du capital social et la mise en valeur de la dignité et de l’autonomie des personnes, constituent autant de valeurs auxquelles on accorde de l’importance. L’intervention dont il est question ici désigne l’implication des populations, la responsabilisation de ces dernières mais aussi et surtout une plus grande contribution au financement des coûts des services de soins de santé dont elles sont les bénéficiaires. C’est de cette logique que participent les mutuelles de santé que nous entendons étudier dans le cadre de notre travail de recherche. Dès lors, il convient de préciser qu’elles ne constituent pas une dynamique isolée mais fortement reliée à une dynamique internationale dans le domaine de la santé.

Le contexte africain d’émergence des mutuelles de santé.

L’expérience des mutuelles de santé est surtout en vogue sur le continent africain. Elles y sont nombreuses, bien que récentes. Et l’on peut en observer une forte concentration en Afrique de l’Ouest.
Elles répondent à un besoin, celui de financer les services de santé et par-là d’étendre la protection sociale à un plus grand nombre. Elles adressent donc la question cruciale de l’exclusion sociale en matière de santé. Et elles entendent y apporter des solutions.
En effet, malgré les abondantes ressources naturelles dont il dispose, le continent africain contient les populations les plus pauvres de la planète. Ces dernières subissent toutes les formes d’exclusion, dont l’exclusion en matière de santé. A cause justement de cet état de pauvreté et d’exclusion, certains penseurs comme Samir AMIN, parlent de l’échec de l’Afrique dans son ensemble.
Selon Samir AMIN (1995, 12) précisément, ce sont les interactions entre les conditions internes spécifiques et la logique de l’expansion capitaliste mondiale qui sont les causes de cet échec du continent. Pour lui, les explications fournies par les économistes de l’économie internationale (concernant l’échec du continent africain) doivent être remises en question dans la mesure où ces dernières ne tiennent pas compte d’une logique d’ensemble. Les explications fournies par les nationalistes du tiers-monde sont très limitées. Les deux approches, à son avis, restent à un niveau superficiel. Pour comprendre la catastrophe économique du continent africain, il faudra non seulement tenir compte des éléments ou facteurs suivants :
• La corruption de la classe politique.
• La fragilité de ses fondements économiques [la classe politique].
• La productivité très faible de l’agriculture, demeurée en deçà de l’âge de la traction animale.
• L’émiettement ethnique.
• Le fait que le prix des matières premières dont dépendent les capacités de financement au décollage se détériorent systématiquement.
• Les innombrables interventions politiques et militaires des puissances occidentales, toujours hostiles aux forces du changement social progressiste, toujours venues au secours des forces réactionnaires et archaïques.
Mais aussi et surtout des: « responsabilités de la colonisation et de la poursuite de son projet par les classes dirigeantes associées au néocolonialisme [ainsi que] les considérations de géostratégie globale de l’impérialisme. » (AMIN, 1995, 12-15).
Armand Gilbert NOULA (1995, 6-10), de son côté, parle de déséquilibres structurels caractéristiques des économies africaines. Deux causes majeures seraient à l’origine de ces déséquilibres structurels que connaissent les économies africaines :
1. Un fait historique : La logique de l’économie coloniale.
2. Un fait contemporain : Le contenu des politiques de développement post-indépendance.
NOULA, en tenant compte de la nature plurielle des déséquilibres structurels caractérisant les économies africaines en identifie cinq formes majeures :
1. Déséquilibre du couple production/consommation.
2. Déficit budgétaire.
3. Déséquilibre extérieur.
4. Spirale inflationniste et dépréciation de la monnaie.
5. Distorsion du marché de l’emploi.
Ainsi donc, et Samir AMIN et Armand Gilbert NOULA attirent l’attention sur les conséquences de la colonisation et sur les problèmes politiques et socioéconomiques que les pays africains auront eu à affronter aux lendemains des indépendances. Sur cette lancée, le professeur Moustapha KASSE nous apprend que :
« Depuis les années 70, l’Afrique est traversée par d’innombrables difficultés économiques et sociales subséquentes d’une part à la chute brutale des cours des matières premières provoquée par la crise financière et économique mondiale, et d’autre part par les conditions climatiques défavorables à l’agriculture et les problèmes engendrés par l’instabilité et les conflits qui ont affecté une bonne partie du continent. » (KASSE, 2002, 37).
Ce point de vue est également partagé par le Dr. Cherif SALIF SY qui affirme dans un texte qu’il intitule ‘Le nouveau partenariat pour le développement de l’Afrique, une réponse africaine à la mondialisation de l’économie’ :
« Depuis les années 70, l’Afrique est traversée par des difficultés économiques et sociales qui ont progressivement conduit à sa marginalisation dans les affaires du monde. » (SALIF SY, 2002, 187).
Pour pallier ces innombrables difficultés et dans le cadre du Nouvel Ordre Economique International (NOEI), des initiatives ont été entreprises par les chefs d’Etat africains de l’époque avec la mise en œuvre du Plan de Lagos en avril 1980. Ce plan, par trop ambitieux, a suscité beaucoup d’espoir sur le continent et l’échec qu’il a connu par la suite aura laissé un goût d’amertume dont on aura eu du mal à se débarrasser. L’incapacité des Etats africains de prendre en charge et de satisfaire les besoins des populations, d’assurer une gestion efficiente des services publics, d’intégrer tous les citoyens ainsi que les communautés dans une dynamique de développement durable, d’appliquer des politiques efficaces contre la corruption, d’assurer le plein emploi des facteurs de production va déboucher sur le désengagement de ces derniers. Les populations déjà assez fragiles vont encore être plus livrées à elles-mêmes. Le secteur de la santé est parmi les plus touchés par cette panoplie de crises sur le continent africain.
En Afrique de l’ouest, et au Sénégal en particulier, c’est tout le système néo-colonial qui s’épuise et rentre en crise. Aux dires du professeur Amady ALy DIENG (1996, 43), les signes à la fois annonciateurs et révélateurs de cette crise de nature économique et politique que le Sénégal a connue aux lendemains de son indépendance sont apparus à travers les phénomènes suivants :
• Essoufflement de la croissance agricole.
• Croissance des importations liées à l’accélération de l’urbanisation.
• Blocage de l’industrie de substitution aux importations.
• Croissance des charges de l’Etat entraînant des prélèvements toujours plus importants sur l’agriculture et un recours intensif aux emprunts des capitaux sur le marché libre.
Dans ce contexte de crise des Etats africains, en vue de trouver une perspective à la fin du système délivrant des soins gratuits ou largement subventionnés, basé sur une offre de services publics de la santé et en vue de protéger tant soit peu les populations les plus démunies qui risquent d’être victimes de la réduction des subventions de l’Etat et l’introduction d’une contribution des usagers pour couvrir une partie du coût de fonctionnement des établissements publics de soins (ATIM, 2000), il a été décidé, lors du sommet de Bamako, au Mali, en 1987, que dans tous les pays du continent africain, les ministres de la santé, vont assurer :
• Une stratégie de reforme des systèmes de santé basé sur l’extension des soins de santé primaires et la décentralisation de la gestion des services de santé.
• La participation de la communauté à la gestion des services de santé.
C’est dans cette dynamique d’implication et de responsabilisation des bénéficiaires des services de soins de santé, c’est dans cette perspective d’incitation et de prise en compte des solutions fournies par des populations elles-mêmes aux principaux problèmes qu’elles rencontrent, y compris en ce qui concerne la difficulté d’accéder à des soins de santé de qualité, que les mutuelles de santé ont vu le jour en Afrique 1.
Parlant du contexte d’émergence des mutuelles de santé en Afrique, Chris ATIM (OP.CIT, 3-4) en évoque quatre facteurs favorables :
1. L’introduction d’une participation financière des utilisateurs aux coûts des services offerts par les structures sanitaires publiques.
2. L’introduction de cette participation financière dans un contexte où la qualité des services publics était généralement inacceptable. Le paiement même partiel des services a entraîné une plus grande exigence quant à leur qualité de la part des utilisateurs.
3. La croissance de l’offre privée de soins de santé, fréquemment considérée comme d’une bonne qualité.
1 Il se pourrait qu’il existe des documents prouvant l’existence des mutuelles de santé bien avant cette époque ou ce contexte. Mais n’ayant pas pu les consulter nous nous en tenons a notre documentation.
4. La démocratisation et le développement de la société civile au cours des dix dernières années.
D’après tout ce qui ressort des écrits des différents penseurs qui ont eu à réfléchir sur les problèmes et crises que connaît le continent africain, ce dernier semble être bien loin d’évoluer dans des environnements favorables à la santé. Les conditions d’existence de la grande majorité des habitants donnent en plein dans la précarité, les troubles politiques et les guerres civiles y sont récurrents, la qualité des services de soins de santé laisse beaucoup à désirer. Dans ce contexte hostile à la santé, les mutuelles ont pris naissance comme une initiative des populations pauvres voulant bénéficier d’une certaine protection sociale et comme une forme de réponse à la question du recouvrement des coûts des services de soins de santé.
Sont-elles viables ? Quels en sont les éléments caractéristiques ? Comment sont-elles structurées ? Comment fonctionnent-elles ? Quelles en sont les contributions et dans quels domaines ? Voilà autant de questions qui méritent d’être éclaircies quand on parle des mutuelles de santé en Afrique en général et au Sénégal en particulier.

Caractéristiques et structuration des mutuelles de santé.

Définitions, caractéristiques et contributions des mutuelles de santé.

D’aucuns reconnaissent que les mutuelles de santé représentent un créneau porteur dans le domaine de la santé. Bien que leur avènement soit récent, leur portée est extraordinaire. Elles fascinent par leur capacité de mobilisation et d’adaptation.
En tant que forme de protection sociale, les mutuelles de santé constituent des groupements à but non lucratif, c’est-à-dire qui ne sont pas tournées vers la recherche du profit. Elles entreprennent des activités portant sur la prévoyance, la solidarité et l’entraide. Elles délivrent, d’après ce que nous apprend Kamel MALEK (1996, 105), des prestations dans les domaines suivants :
• La couverture complémentaire maladie.
• La prévoyance.
• Les actions sanitaires et sociales.
Lors de la Plate-forme d’Abidjan définie en juin 1998, les mutuelles de santé ont été désignées comme :
« Des associations autonomes à but non lucratif, basées sur la solidarité et la participation démocratique, qui, essentiellement au moyen des cotisations de leurs membres, ont comme objectif d’améliorer l’accès de ceux-ci et de leurs familles à des soins de santé de qualité en menant une action de prévoyance et d’entraide. » (PLATE-FORME D’ABIDJAN, 1998, 4).
Dans un document de travail élaboré en 2001 et intitulé ‘La micro-assurance santé en Afrique’ , le BIT/STEP présente les principes de base de toute mutuelle de santé. Ces principes sont les suivants :
• La gouvernance démocratique.
• L’autonomie et la liberté.
• L’épanouissement de la personne.
• La non-lucrativité.
• La solidarité.
• La responsabilité dans la gestion.
Chris ATIM pour sa part, présente une définition très affinée et très riche des mutuelles de santé que nous nous contentons de reproduire ici :
« Les mutuelles de santé sont plus qu’un mécanisme de financement. Elles sont, avant tout, un système de solidarité sociale. Dans la plupart des cas, lorsqu’elles sont mises en place par les populations, elles constituent également des groupes d’entraide. Elles apportent une contribution à la vie sociale au développement de la démocratie en tant qu’intermédiaires entre l’Etat et le citoyen. Elles renforcent le pouvoir des populations et contribuent à l’épanouissement de la société civile. » (ATIM, 2000, 6).
Ainsi, les différentes définitions qui sont présentées peuvent aider à comprendre que les mutuelles de santé représentent des organisations mises en place par des populations vulnérables (issues des secteurs informels, des milieux ruraux, des professions fragilisées), en vue de s’assurer une certaine protection ou couverture sociale en matière de santé. Les mutuelles de santé utilisent les cotisations de leurs membres ou adhérents pour financer les services de soins de santé dont ces derniers pourront bénéficier lorsqu’ils tomberont malades, eux ou les membres de leurs familles. En ce sens, les mutuelles de santé n’ont rien à voir avec l’assistance sociale ou la prise en charge gratuite. Ce sont les membres eux-mêmes qui financent les soins de santé dont ils bénéficient en instituant une dynamique de solidarité et d’entraide.
Comme nous l’avons mentionné tantôt, les mutuelles de santé ne constituent pas une dynamique isolée. Elles participent d’un ensemble. Elles sont des acteurs qui entreprennent des relations avec d’autres acteurs qui évoluent et qui sont concernées par les questions de santé. Leurs développements sont largement conditionnés par le degré d’implication et/ou de soutien des autres acteurs, en l’occurrence :
• Les membres ou adhérents: Ils représentent le cœur et les veines même de la mutuelle. Ce sont ceux qui disposent d’une carte justifiant leur adhésion à la mutuelle et qui paient régulièrement leurs cotisations. Ils sont ceux qui définissent les grandes lignes de la mutuelle et oriente cette dernière à travers l’assemblée générale.
• Les organisations et associations mutualistes n’opérant pas dans le secteur de la santé : ici, on pense aux systèmes de micro-crédit avec lesquels les mutuelles peuvent avoir de très bons rapports ; on pense aux coopératives de toutes sortes qui peuvent participer à la promotion des mutuelles de santé.
• Les syndicats : Ces derniers peuvent être de bons partenaires pour les mutuelles dans la mesure où ils disposent déjà d’un public assez conscientisé sur les problèmes sociaux et expérimenté organisationnellement.
• Les prestataires de soins : Ces derniers sont parmi les partenaires les plus immédiats des mutuelles de santé. Avec eux, les mutuelles de santé peuvent signer des conventions, tenir des rencontres périodiques et avoir des échanges régulières. La coopération entre ces deux entités est fondamentale mais ceci n’empêche pas qu’elle soit conflictuelle.
• Les Etats, en particulier les ministères de la santé : Le cadre légal ou juridique dans lequel évoluent les mutuelles de santé est très important. Il relève de la responsabilité des Etats et des ministères de la santé non seulement de le créer mais également de faire en sorte que ce cadre soit favorable à l’émergence et à l’épanouissement des mutuelles de santé.
• Les organismes extérieurs de coopération : Ces organismes, comme le Bureau International du Travail, le Programme des Nations Unies pour le Développement, l’Organisation Mondiale de la santé, apportent des soutiens financiers aux mutuelles de santé et les aident à se doter de matériels de travail.
• Les structures d’appui technique : Ces structures assurent la formation des membres des mutuelles, plus précisément de ceux qui participent à la direction des mutuelles de santé. Elles aident ces derniers à maîtriser les outils de gestion administrative et financière ainsi que les systèmes de suivi et d’évaluation.
En tant qu’acteur social à part entière évoluant dans le secteur de la santé, les mutuelles de santé font de nombreuses et sérieuses contributions que plus d’un reconnaissent. Lors de la Plate-forme d’Abidjan, les apports faits par les mutuelles de santé tant aux populations que dans le domaine de la santé, ont été identifiés. Peut-être que toutes les contributions n’ont pas été exhaustivement inventoriées, mais les plus importantes, croyons-nous, ont été retenues. Comme il est mentionné dans le document de la plate-forme, les mutuelles de santé remplissent plusieurs fonctions :
• Elles préviennent les risques de maladie et contribuent à leur réparation via l’assurance.
• Elles participent à la mobilisation des ressources locales et à la création d’une demande solvable et structurée.
• Elles contribuent à l’équité en permettant l’accès aux soins de santé des personnes ne bénéficiant d’aucune autre forme d’assurance sociale.
• Elles stimulent l’amélioration de la qualité des soins et l’utilisation des ressources.
• Elles permettent une représentation des utilisateurs des services de santé, favorisent le dialogue et la gouvernance démocratique du secteur.
• Elles participent aux activités de promotion et d’éducation à la santé.
• Elles peuvent développer leurs propres services de soins.
• Elles peuvent contribuer à la gestion de fonds publics de solidarité.
Parlant de la participation des mutuelles de santé à la mobilisation des ressources locales, Chris ATIM propose comme indicateurs de mesure les éléments suivants :
1. L’impact des mutuelles de santé sur les budgets et le recouvrement des coûts des structures sanitaires.
2. Les mécanismes financiers utilisés.
3. L’impact des mutuelles de santé sur la réduction des créances irrécouvrables.
4. L’impact des mutuelles de santé sur la réduction des retards de paiement.
5. L’impact des mutuelles de santé sur la réduction des coûts administratifs des structures sanitaires.
6. La synchronisation entre les périodes de collecte des cotisations et de perception des revenus.
En ce qui concerne la contribution des mutuelles de santé à l’équité, Chris ATIM pense que deux aspects méritent d’être analysés :
1. L’équité dans le financement des soins de santé : qui renvoie à la structure des cotisations et à la présence d’éléments d’évaluation du risque individuel.
2. L’équité dans la délivrance des soins de santé : qui concerne le rapport entre prestation et contribution financière de l’individu ainsi que l’apport au bénéfice des démunis.
En plus des éléments de contribution évoqués par la plate-forme d’Abidjan, Chris ATIM pense que les mutuelles de santé participent également à une meilleure efficience dans le secteur de la santé. Pour lui, quand on parle de gouvernance démocratique dans le secteur de la santé à laquelle contribuent les mutuelles de santé, c’est dans la mesure où ces dernières : « jouent un rôle actif de plaidoyer et de consultation au bénéfice de leurs membres dans le secteur de la santé dans son ensemble et dans les relations avec les prestataires de soins en particulier » (ATIM, 2000, 48).
Selon lui, plus les mutuelles grandissent en nombre et en expériences plus elles ont la potentialité d’influencer les décisions dans le domaine de la santé. En permettant aux communautés de s’impliquer, de se responsabiliser et de s’organiser pour résoudre leurs problèmes de santé, elles leur permettent d’influencer directement le comportement des prestataires de soins. Mais, les mutuelles n’influencent pas que les prestataires de soins, elles influencent également les autorités politiques ; c’est en tout cas ce qui devrait être quand on considère que les mutuelles de santé contribuent à la gouvernance démocratique, car poser le problème de la gouvernance démocratique dans le secteur de la santé renvoie à : « L’importante question de l’influence directe des communautés sur le comportement des prestataires de soins et des autorités sanitaires. […]. Cette contribution constitue l’un des apports les plus importants des mutuelles au secteur de la santé de leurs pays, régions ou districts. » (IBIDEM, 52).
On ne finira donc pas d’apprécier les multiples contributions des mutuelles de santé au secteur de la santé. Amadou GUEYE ( 2001, 6) pour sa part, parle d’avantages que ces dernières offrent en tant que structures organisationnelles. Les avantages attendus de ces dernières seraient :
• La continuité du traitement et donc une guérison rapide.
• La réduction du nombre d’exclus temporaires ou saisonniers (revenus fondés sur des récoltes annuelles)
• L’assurance de qualité de soins.
Au Sénégal, c’est à 1989 que remonte la mise en place des premières mutuelles de santé dans la région de Thiès à Fandène, une communauté rurale. Elles étaient mises en place en vue de permettre aux populations locales des soins appropriés au niveau de l’hôpital Saint-Jean de Dieu. Elles étaient créées comme une solution aux problèmes d’accessibilité financière constatés à partir des nombreux patients insolvables provenant des milieux pauvres. Depuis lors, leurs nombres s’en vont s’augmentant.
Jusqu’ici, deux générations de mutuelles de santé ont vu le jour au Sénégal. La première génération, allant de 1989 à 1995, était créée sur une base de confiance entre membres d’une même ethnie ou d’une même confession religieuse. C’est la génération des mutuelles de santé refermées ou repliées sur elles-mêmes, limitant leurs prestations à une catégorie réduite de la population et ne couvrant que les soins de santé secondaires et spécialisés. La deuxième génération, allant de 1995 à 2001 , était créée avec l’appui technique des structures de formation et organismes internationaux. C’est la génération des mutuelles de santé ouvertes et à large base organisationnelle, avec une véritable maîtrise de la part des membres de direction et des initiateurs des outils de gestion administrative et financières des entreprises mutualistes.
De plus en plus, tout au moins, les mutuelles de santé gagnent en importance au Sénégal. Leurs apports les rendent de plus en plus imposants dans le secteur de la santé et augmentent leur visibilité. Le processus de standardisation de leur structuration durant ces cinq dernières années a beaucoup contribué à les renforcer.

Structuration et fonctionnement des mutuelles de santé.

Les mutuelles de santé sont des organisations à part entière dans la mesure où, comme l’a affirmé Yves Frédéric LIVIAN dans son ouvrage intitulé ‘Introduction à l’analyse des organisations’ : « Parmi les formes de structuration de l’action organisée les plus stables, et précisément ayant le plus à résoudre concrètement ce double problème de la division du travail et de la coopération, se trouvent ce que nous appellerons les ‘organisations’. » (LIVIAN, 2000, 10).
En effet, les mutuelles de santé ont toutes procédé à une division des tâches au niveau des membres, ainsi qu’à l’établissement d’une hiérarchie ou d’un contrôle social exercé par certains membres, de règles officielles et de procédures. Elles s’inscrivent dans la durée et poursuivent des buts clairement définis.
En général, toutes les mutuelles de santé comportent certains organes que l’on pourrait considérer comme nécessaires à une participation effective des membres et à une gestion transparente et démocratique. Il s’agit de:
• L’assemblée générale.
• Le conseil d’administration.
• Le comité de contrôle.
• Le bureau exécutif.
Convoquée au moins une fois par an pour approuver les comptes annuels et le budget, l’assemblée générale est l’organe de décision le plus important de la mutuelle de santé. Elle est constituée des membres adhérents de la mutuelle qui sont habilités à en déterminer la politique générale, à fixer les statuts et le règlement intérieur et qui avec leurs proches représentent les bénéficiaires des services fournis par la mutuelle.
Ayant pour mission principale la gestion de la mutuelle, le conseil d’administration « exerce toutes les responsabilités qui ne sont pas confiés explicitement par la loi ou les statuts à l’assemblée générale. » (BIT/STEP, 2001, 41). C’est au conseil d’administration qu’il incombe de :
• Veiller au respect des statuts en vue d’atteindre les objectifs de la mutuelle.
• Proposer l’admission ou l’exclusion des adhérents et appliquer, le cas échéant, les sanctions disciplinaires prévues.
• Nommer les adhérents responsables du bureau exécutif.
• Etablir les comptes annuels ou le budget pour l’exercice suivant.
• Coordonner le travail des divers comités.
• Etablir annuellement les rapports d’activités de la mutuelle.
• Représenter la mutuelle dans ses rapports avec les tiers et établir des relations avec d’autres associations, plus spécialement avec les autres mouvements sociaux, également fondés sur la solidarité.
• Signer les accords et conventions, notamment avec les prestataires de soins.
• Fixer la rémunération du personnel.
• Engager le directeur ou le gérant (s’il est salarié et non élu).
• Remplir toutes autres missions qui lui sont conférées par les statuts ou par l’assemblée générale.
Le comité de contrôle est élu par l’assemblée générale. Il a pour tache de vérifier l’exécution des décisions prises celle-ci. Il a comme responsabilité de s’assurer que tous les organes de la mutuelle fonctionnent de façon efficiente. Dans l’ensemble, le comite de contrôle est chargé de :
• S’assurer que les actes des organes de la mutuelle sont conformes aux statuts et règlement intérieur et ne sont pas contraires aux lois et règlements en vigueur dans le pays.
• Contrôler l’exactitude de la comptabilité et la régularité des opérations financières.
• Contrôler l’exécution des décisions de l’assemblée générale.
• Attirer l’attention des organes responsables sur les irrégularités commises et proposer des mesures ou des mesures visant à en éviter la répétition.
• Veiller au respect du règlement intérieur de la mutuelle.
• Recueillir les plaintes des adhérents concernant les services offerts et en informer l’organe ou la personne compétente pour y remédier.
• Requérir la personne ou l’organe compétent pour effectuer une tâche non ou mal accomplie et exiger l’application des procédures requises.
• Examiner et contrôler les conditions d’éligibilité des adhérents participant à l’assemblée générale.
• Exercer toutes les fonctions qui lui sont assignées par les statuts et règlement intérieur.
Le bureau exécutif représente l’organe exécutif principal de la mutuelle de santé.
Il est chargé de :
• S’occuper de l’administration quotidienne de la mutuelle de santé.
• Préparer pour le conseil d’administration le budget et, une fois celui-ci approuvé , de veiller à sa bonne exécution.
• Présenter les comptes annuels et l’exécution du budget au conseil d’administration.
• Faire toute proposition utile au conseil pour une meilleure atteinte des objectifs de la mutuelle.
• Négocier des conventions et accords après les avoir soumis au conseil d’administration.
• Gérer les fonds et les biens de la mutuelle de santé.
• Engager et superviser les personnel (sauf le directeur ou gérant).
• Veiller à assurer la liaison entre les adhérents et l’administration.
• Négocier avec les prestataires de soins et défendre les intérêts des adhérents en matière de santé vis-à-vis de l’extérieur.
• Exercer toutes les fonctions qui lui sont dévolues par les statuts ou qui lui sont déléguées par le conseil d’administration ou l’assemblée générale.
Tout au moins, il ne serait pas superflu de préciser que l’on retrouve ces organes-là au niveau des mutuelles de santé de Thiès, au Sénégal.
Ce qui fait la force des mutuelles de santé comme de toute organisation d’ailleurs, c’est le fonctionnement effectif, efficace et efficient de tous les organes ou structures. Sinon, elles auront du mal à mobiliser les ressources et à contribuer à la gouvernance démocratique (entre autres contributions) du secteur de la santé. Ici, il conviendrait de rappeler que lorsque l’on parle de la mobilisation des ressources par les mutuelles de santé, on se réfère aux cotisations des membres qu’elles utilisent pour financer les services de soins de santé, au nombre d’adhérents et au fait de la responsabilisation de ces derniers, aux savoir-faire dont elles font preuve en vue d’assurer la solvabilité de la clientèle médicale ou les utilisateurs des services de soins, issus des populations les plus démunies et vulnérables.
En tant qu’acteurs sociaux, les mutuelles de santé développent des stratégies en fonction de leurs projets, de leurs buts. Dans la perspective de contribution à la gouvernance démocratique, c’est-à-dire de parvenir à influencer les décisions des autorités sanitaires et de transformer les comportement des prestataires de soins qui sont des partenaires, les mutuelles de santé établissent des formes de coopération, recourent à leurs ressources, utilisent leurs atouts, négocient, se concertent. Elles s’opposent également à ces partenaires quand cela devient nécessaire, rentrent en conflit avec ces derniers, sans pour autant casser, rompre la coopération. Cette présente étude porte justement sur l’adéquation de ces stratégies d’acteur par rapport à un but spécifique, celui de la contribution à la gouvernance démocratique du secteur de la santé. Comment les mutuelles de santé au Sénégal se positionnent-elles sur la question ? Dans la région de Thiès, qui nous sert de cadre d’étude, comment les mutuelles de santé s’y prennent-elles ? Quels sont les moyens dont elles se dotent pour parvenir à leur fin ? Disposent-elles d’une marge de liberté qui leur permet de négocier avec les autres partenaires ?
Comment utilisent-elles cette marge de liberté ? Est-ce qu’elles maîtrisent réellement les enjeux dont il est question quand on parle de gouvernance démocratique dans le secteur de la santé ?

Emile DURKHEIM et la sociologie de l’action sociale.

Emile DURKHEIM est considéré comme l’un des pères fondateurs de la sociologie. Son œuvre est immense et demeure pour les sociologues d’une actualité indiscutable. ‘De la division du travail social’ par exemple, paru en 1893 est le premier grand ouvrage de l’auteur. Dans ce livre, le problème central posé par l’auteur est celui de la sociologie de toutes les époques : La relation entre les individus et la collectivité. Et les concepts qu’il y élabore : Solidarité mécanique, solidarité organique, consensus, conscience collective… ainsi que les idées qu’il y défend : La priorité historique des sociétés, l’explication des phénomènes individuels par l’état des collectivités ( ARON, 1994, 400 ) ont pu faire leur chemin et devenir des concepts clés et des idées forces de la sociologie.
Dans ‘Le suicide’, le même problème préoccupe DURKHEIM. Dans cet ouvrage, l’auteur entend montrer : « à quel point les individus sont déterminés par la réalité collective» (ARON, 1994, 409).
Le suicide, en effet, qui constitue un acte on ne peut plus intime, en apparence, représente pour le sociologue une pathologie des sociétés modernes. L’acte ( du suicide, s’entend ) en lui-même n’appartient pas seulement à l’individu et, en fait, appartient très peu à ce dernier. C’est la présence de la société dans sa conscience, c’est la prédominance de l’histoire du groupe sur sa propre histoire, c’est l’incapacité de l’ensemble social de lui répondre, de lui donner des repères, c’est l’enfermement de l’individu par la société… qui lui commandent son suicide. En se suicidant donc, l’individu n’est jamais seul. Sa religion est là, Sa famille est là, Son travail est là, toute la société, les valeurs inculquées, les croyances partagées, les angoisses ambiantes…Tout cela rentre en compte dans l’analyse sociologique du suicide. C’est en ce sens que DURKHEIM parle de différents types de suicide : Suicide égoïste, suicide altruiste, suicide anomique. C’est également en ce sens, et pour mieux se faire comprendre qu’il est venu avec le concept de ‘courant suicidogène’. A bien considérer, selon l’auteur, le suicide pose le problème de l’intégration de l’individu au groupe.
En 1912, DURKHEIM termine et publie ‘Les formes élémentaires de la vie religieuse’.
Cet ouvrage représente, comme le dit si bien Raymond ARON : « le plus important, le plus profond, le plus original, et aussi […] celui dans lequel l’inspiration de l’auteur se révèle le plus clairement. » ( ARON, 1994, 426 ).
Dans ‘Les formes élémentaires de la vie religieuse’ l’auteur présente sa théorie générale de la religion. Pour lui, toute religion procède essentiellement à la division du monde en phénomènes sacrés et profanes. De son point de vue, le totémisme est la religion la plus simple. Quand on lit l’ouvrage à fonds, on en arrive à comprendre que l’auteur laisse entendre que le sentiment du divin chez l’individu constitue un construit social, une valeur imprimée par la société, qu’en fait le divin est une création du social. En croyant adorer un dieu quelconque, les hommes ne font qu’adorer leur propre société.
‘Les règles de la méthode sociologique’ que tous les sociologues considèrent comme un classique, est l’ouvrage dans lequel DURKHEIM définit l’objet d’étude de la sociologie : Le fait social. « Le but de Durkheim est de démontrer qu’il peut et qu’il doit exister une sociologie qui soit une science objective, conforme au modèle des autres sciences, dont l’objet serait le fait social. » ( ARON, 1994, 449 ).

Vilfredo PARETO et la sociologie de l’action.

Vilfredo PARETO est connu surtout pour sa théorie de l’hétérogénéité et des élites qu’il a développée dans son ouvrage ‘Traité de sociologie générale’. D’aucuns intellectuels n’ignorent, en effet, cette formule célèbre de PARETO selon laquelle l’histoire est un cimetière d’aristocraties. Dans ‘Les systèmes socialistes’, au premier tome et à la page 24, il écrit : « Ce phénomène des nouvelles élites, qui, par un mouvement incessant de circulation, surgissent des couches inférieures de la société, montent dans les couches supérieures, s’y épanouissent, et, ensuite, tombent en décadence, sont anéanties, disparaissent, est un des principaux de l’histoire, et il est indispensable d’en tenir compte pour comprendre les grands mouvements sociaux. » ( ARON, 1994, 575 ).
Mais l’essentiel des écrits sociologiques de PARETO porte sur l’action sociale. Il est parmi les premiers penseurs de la sociologie à théoriser sur l’action sociale. Sa théorie de l’action sociale est très riche et très complexe.
Dans la perspective paretienne, une distinction doit être établie entre l’action logique et l’action non-logique. Cette différenciation ente les deux types d’action se réalise en fonction des relations existant entre les moyens utilisés et les buts poursuivis ou les fins recherchées. C’est la relation moyens-fin telle que construite dans l’esprit de l’acteur et la relation moyens-fin telle qu’elle se déroule objectivement dans la réalité qui servent de critère d’identification du type d’action.
S’il y a correspondance entre la relation moyens-fin telle que conçu dans l’esprit de l’acteur et la relation moyens-fin telle que cela se passe dans la réalité, alors on se retrouve en face d’une action logique. Comme exemple d’action logique l’action de l’aviateur qui fait atterrir un avion, ou celle de l’ingénieur qui construit une centrale hydraulique, ou celle de l’homme d’affaire qui investit son argent. Quand ces derniers ne se trompent pas, leur action peut être considérée comme une action logique dans la mesure où ils connaissent les buts qu’ils veulent atteindre, en ce sens qu’ils calculent les relations moyens-fin, dès lors que la correspondance est effective.
L’action est dite non-logique lorsque la relation moyens-fin telle que conçue dans l’esprit de l’acteur et la relation moyens-fin telle que cela se passe dans la réalité n’entretiennent pas une correspondance régulière. Mais, comme le laisse entendre PARETO les hommes ont toujours tendance à trouver une logique à leurs actions. De toute façon, action non-logique ne signifie pas action illogique. Il y a action non-logique quand les moyens utilisés ne permettent pas d’atteindre le but poursuivi. Comme exemple d’action non-logique, on peut considérer l’instauration d’un régime autoritaire par des révolutionnaires au nom de la liberté ou les sacrifices offerts aux divinités par une collectivité pour que tombe la pluie ou la prière du marin avant de prendre la mer.
Dans son ‘Traité de sociologie générale’ voilà comment l’auteur définit l’action logique et l’action non-logique tout en en établissant la différence : « une fois pour toutes nous appellerons ‘actions logiques’ les opérations qui sont logiquement unies à leur but, non seulement par rapport au sujet qui accomplit ces opérations, mais encore pour ceux qui ont des connaissances plus étendues, c’est-à-dire les actions ayant subjectivement et objectivement le sens expliqué plus haut. Les autres actions seront dites non-logiques, ce qui ne signifie pas qu’elles soient illogiques. » (ARON, 1994, 505)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: TOUR D’HORIZON ET ETAT DES CONNAISANCES SUR LES MUTUELLES DE SANTÉ EN AFRIQUE
CHAPITRE I.- Antécédents et contextes d’émergence des mutuelles de santé
A.- Antécédents et dynamique internationale
B.- Le contexte africain d’émergence des mutuelles de santé
CHAPITRE II.- Caractéristiques et structuration des mutuelles de santé
A.- Définitions, caractéristiques et contributions des mutuelles de santé
B.- Structuration et fonctionnement des mutuelles de santé
DEUXIEME PARTIE : ACTION SOCIALE ET STRATEGIES D’ACTEURS
CHAPITRE III.- Les théories de l’action sociale
A.- Emile DURKHEIM et la sociologie de l’action sociale
B.- Vilfredo PARETO et la sociologie de l’action
C.- Max WEBER et la sociologie de l’action
D.- Raymond BOUDON et la sociologie de l’action
E.- Certains autres auteurs et la sociologie de l’action
CHAPITRE IV.- Le concept d’acteur social
A.- L’analyse stratégique de Michel CROZIER
B.- Dimensions, composantes et indicateurs
TROISIEME PARTIE : LES THÉORIES DE LA GOUVERNANCE
CHAPITRE V.- A propos de la notion de gouvernance
A.- Contexte d’émergence
B.- Débats conceptuels
CHAPITRE VI.- La question de la gouvernance en Afrique
QUATRIEME PARTIE : ANALYSE ET INTERPRETATION DES RESULTATS
CHAPITRE VII.- Traitement et analyse des données
A.- Le cadre sociodémographique d’évolution des mutuelles de santé
B.- Les atouts et moyens en tant qu’éléments de coopération
C.- La capacité des mutuelles de santé de supporter des conflits
D.- De l’influence des mutuelles de santé
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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