Soutenance mémoire
Le conduit déférent
Le canal déférent conduit le sperme de la queue de l’épididyme au canal éjaculateur. Il mesure 40 à 45 cm de long et a un diamètre de 2mm.Sa consistance permet facilement de le reconnaître parmi les autres éléments du cordon. Il se dissocie des vaisseaux testiculaires a l’anneau inguinal profond. On lui décrit classiquement 5 portions dont seules les trois premières nous intéressent :
– Une portion épididymo-testiculaire : le déférent se porte sur la face interne de l’épididyme; séparé de celui–ci par quelques veines spermatiques.
– Un portion funiculaire : à partir du pôle supérieure du testicule, il constitue le cordon spermatique avec le pédicule vasculo-nerveux et le canal péritonéo– vaginal de-Loquet.
– Une portion inguinale : le cordon spermatique ainsi formé traverse le canal inguinal.
– Les deux autres parties sont pelvienne et rétro – vésicale.
Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle est assurée par trois artères (figure 6).
Artère testiculaire, Artère principale, essentiellement destinée au testicule. Elle naît le plus souvent de l’aorte abdominale de 2 à 5 cm au-dessous des artères rénales ; dans 12 à 15% des cas, elle peut avoir une origine plus élevée, aortique au-dessus des artères rénales voire même des surrénales. Après un trajet lombaire, rétro péritonéal assez rectiligne, elle traverse le canal inguinal devenant nettement flexueuse, chemine dans le cordon spermatique où elle abandonne quelques fines collatérales proches du canal péritonéo-vaginal quand celui-ci persiste. Avant sa terminaison, l’artère testiculaire donne le plus souvent deux collatérales épididymaire, l’une antérieure pour la tête, l’autre postérieure destinée au corps et à la queue de l’épididyme ; cette dernière branche longeant l’épididyme su bord interne du corps de l’épididyme puis la ligne de réflexion de la vaginale, pénétrant alors sous l’albuginée dessinant des sinuosités sur les faces interne et externe du testicule. L’irrigation parenchymateuse est assurée par des vaisseaux septaux naissant des branches terminales situées sous l’albuginée se dirigeant pour la plupart vers le médiastin du testicule où ils se réfléchissent avant de se distribuer aux lobules parenchymateux.
Artère du conduit déférent (canal déférent) Branche de l’artère vésiculo-déférentielle ou vésicale caudale, elle est issue de l’artère iliaque interne ou hypogastrique ; elle chemine au contact du conduit déférent auquel elle abandonne de fins rameaux jusqu’à l’anse épididymodéférentielle où elle se termine par deux ou trois branches. L’une d’elles établit le plus souvent une anastomose avec la branche épididymaire postérieure de l’artère testiculaire, une autre pouvant vasculariser directement le pôle postéroinférieur du testicule.
Artère crémastérique ou funiculaire : Branche de l’artère épigastrique, elle-même issue de l’artère iliaque externe, l’artère crémastérique accompagne le cordon jusqu’à la queue de l’épididyme, étant située en dehors du fascia spermatique interne. Elle se termine à ce niveau par des branches qui s’anastomosent avec l’artère testiculaire et l’artère du conduit déférent, cette anastomose des trois artères correspondant à la classique description de Jarisch en 1889 puis de Colle en 1902. L’anastomose entre l’artère du conduit déférent et la branche épididymaire postérieure de la testiculaire existe dans la majorité des cas réalisant une anse vasculaire épididymo déférentielle pouvant elle-même recevoir des rameaux de l’artère crémastérique.
Intervention chirurgicale (scrotomie exploratrice)
Elle se déroule selon les étapes suivantes :
1- Installation et Incision cutanée : Le malade est sous anesthésie générale ou rachianesthésie ou anesthésie locale, non sondé, les champs d’exposition stérile laissant apparaitre l’ensemble du scrotum. L’incision cutanée consiste en une scrotomie transverse homolatérale sur 3 à 4 centimètres, au bistouri froid, jusqu’au plan de la vaginale sans ouverture de celle-ci [17].
2- extériorisation du testicule atteint : Pour confirmation du diagnostic, du type de torsion et de son état. Une logette sous cutanée est créée à l’aide de ciseaux, décollant la vaginale vers le bas et l’intérieur, jusqu’au niveau du raphé médian dans un plan avasculaire et ceci jusqu’au point le plus déclive du scrotum. Puis, la vaginale est ouverte à l’aplomb de l’incision cutanée, exposant ainsi le testicule.
3- Détorsion du testicule : La détorsion se fait vers « l’extérieur », c’est-à-dire dans le sens horaire à gauche et antihoraire à droite.
4- Fixation ou ablation du testicule atteint : En cas de bonne vitalité, 3 points de fixation sont étagés sur la paroi médiane de l’albuginée avec du fil non résorbable, ancrés sur le raphé médian, dans la loge de décollement, le point inférieur étant placé le plus bas possible pour attirer le testicule. La vaginale est laissée ouverte. En cas de signes d’ischémiques, il faut apprécier la viabilité du testicule par sa recoloration dans du sérum tiède, avec éventuellement une infiltration du cordon par de la Xylocaïne non adrénalinée. Si le testicule est non viable, l’ablation totale du testicule avec éventuellement pose de prothèse sera réalisée. Le testicule controlatérale est fixé dans l’immédiat ou à distance.
5- Fermeture : Apres hémostase soigneuse, la fermeture se fait en 2 plans, à l’aide du vicryl 3-0 pour le dartos (muscle peaucier du scrotum) et du vicryl rapide sur la peau. Le testicule controlatéral doit être fixé dans le même temps ou à distance. En cas d’orchidectomie, le patient se verra proposer dans un deuxième temps la mise en place d’une prothèse testiculaire.
Distribution selon les signes fonctionnels associés
Les signes fonctionnels associés à la douleur scrotale aigue sont essentiellement digestifs a type de nausées et vomissements et/ou urinaires avec les troubles du bas appareil urinaire ou TUBA. Dans notre étude plus de la moitié des cas soit 36 patients (65,5%) n’avaient pas de signes digestifs et ou urinaires associés, 16 patients (29%) avaient des troubles digestifs à type de vomissement sans troubles urinaires associés et les 3 restants (5,5%) avaient des douleurs abdominales isolées. La valeur diagnostic positive des vomissements dans les douleurs aigues est de 29% dans notre série. Ce taux a nettement diminué comparé aux études de Morel Journel N et al [50] qui avaient retrouvé 98 %. Cela montre la spécificité des vomissements dans les douleurs aigues testiculaires. Selon les mêmes auteurs, la douleur est associée à des nausées et vomissements dans 60 à 70 % des cas de TCS. Mongiat Artus [49] rapportait que des vomissements et des nausées sont présents dans 40 % des cas de TCS, des signes fonctionnels du bas appareil urinaire (dysurie ou impériosités) sont présents dans 5 % des cas. Aucun patient n’a présenté des troubles du bas appareil urinaire (TUBA), mais des troubles digestifs à type de vomissement et nausées. Cela peut aussi s’expliquer par le traitement médical antérieur à base d’antalgique, d’anti inflammatoire, d’anti émétique, reçu par nos patients dans les structures périphériques avant leur référence dans notre institution, diminuant ainsi la fréquence des signes fonctionnels associés, surtout les troubles digestifs a type de vomissement et de nausées.
CONCLUSION
La torsion du cordon spermatique faussement appelée torsion testiculaire peut être définie comme la rotation du cordon spermatique autour de son axe vasculodéférentiel réalisant un arrêt plus ou moins complet de sa vascularisation. C’est une urgence chirurgicale redoutable. Elle met en jeu le pronostic fonctionnel du testicule homolatéral et peut compromettre la fertilité ultérieure [20].Elle présente classiquement deux pics de fréquence (la période néonatale et l’adolescence) et doit être suspectée devant toute grosse bourse douloureuse aiguë. La gravité de la torsion du cordon spermatique en fait la première étiologie à évoquer devant un tableau clinique de « grosse bourse aiguë douloureuse» [71]. Sa prise en charge est une course contre la montre car réalisant sur le testicule homolatérale des lésions histologiques qui peuvent compromettre les fonctions endocrines et exocrines du testicule [43]. Elle nécessite une exploration chirurgicale immédiate qui ne saurait être retardée par un quelconque examen paraclinique, au risque d’une nécrose testiculaire audelà de six heures. L’objectif de ce travail était de rapporter les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de la torsion du cordon spermatique. Notre étude a été réalisée dans le service d’Urologie-Andrologie du CHU Aristide Le Dantec de Dakar. Ce service compte 4 professeurs titulaires, 2 professeurs assimilés, 1 maitre de conférences titulaire, 1 maitre de conférences assimilé, des internes et anciens internes faisant fonction de praticiens hospitaliers et une vingtaine de médecins en spécialisation. Le service est constitué de 3 unités :
o La première appelée Henry TOSSOU sert à hospitaliser les malades en postopératoire immédiat et est composée de 10 cabines individuelles et d’une salle de consultation externe. Elle a été fermée pour une réfection.
o La deuxième unité a la plus grande capacité d’accueil et comprend deux grandes salles d’hospitalisation de 23 lits, deux cabines individuelles, une salle d’urgence de 3 lits et une salle de soin.
– Une unité qui constitue le bloc opératoire avec 3 salles opératoires et 2 salles de réveil. Les données ont été collectées à partir des dossiers de malades conservés aux archives. La cohorte rétrospective était constituée de 55 patients tous opérés pour suspicion de torsion du cordon spermatique au cours de la période allant du 1er Janvier 2016 au 31 décembre 2018 au service d’urologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec. Tous les patients reçus aux urgences dont le diagnostic de torsion du cordon spermatique avait été posé sur la base des arguments cliniques et ou paracliniques ont été inclus dans notre étude. Le diagnostic de torsion du cordon spermatique (TCS) a été posé dans le cadre d’une consultation aux urgences pour douleur scrotale unilatérale, aigue brutale d’emblée maximale et / ou d’une grosse bourse homolatérale et reposait essentiellement sur la clinique par la perception d’une tuméfaction scrotale unilatérale douloureuse d’allure inflammatoire associé à : un testicule ascensionné, horizontalisé, rétracté a l’anneau inguinale (Signe de gouverneur positif) et surélévation du testicule qui ne diminue pas la douleur (manœuvre de Prehn négative) Aidé parfois par une échographie qui n’avait pas été demandée systématiquement. Les paramètres étudiés étaient : l’âge, la structure d’origine, la fréquence , le délai de consultation, les motifs de consultation et les circonstances de découvertes, les antécédents personnels, les signes fonctionnels associés à la douleur, les données de l’examen clinique, les résultats des données de l’échographie des bourses, les constatations peropératoires , les gestes chirurgicaux effectués en per opératoires, comparaison entre résultats de l’échographie et de la scrotomie exploratrice et les suites opératoires Les données ont été saisies sur le logiciel WORD 2013 et analysées avec le logiciel EXCEL 2013. Nous avons ainsi réalisés pendant la période d’étude 55 scrotomies exploratrices sur 55 patients tous suspectés de TCS, 49 cas de TCS ont été confirmés a la scrotomie. Sur les 55 patients étudiés, 38 patients (69%) étaient venus d’eux meme aux urgences pour la prise en charge d’une grosse bourse aigue douloureuse, 9 patients (16%) étaient référés d’un CHU de Dakar et 8 patients soit 15% été évacués d’un centre de santé . L’âge moyen de nos patients était de 21,67 avec des extrêmes allant de 13 à 50 ans. L’écart de type était à 6. La tranche d’âge de 15-19 ans était la plus représentée soit 40%. le délai moyen de consultation étaient de 108 heures avec des extrêmes de 2 et 1440 heures. L’écart de type était à 172,5. 36 patients (65,5%) ne présentaient pas de signes digestifs et ou urinaires associés, 16 patients présentaient des troubles digestifs a type de vomissement sans troubles urinaires associés et les 3 restants présentaient des douleurs abdominales isolées sans vomissement ni troubles urinaires associés L’examen des antécédents de notre série ne permet pas de dégager des particularités prédisposantes. Cependant 2 cas attirent l’attention, un patient a présenté des sensations de légères douleurs hémi-scrotales, depuis en moyenne un mois avant la torsion, dans un autre cas les épisodes de légères douleurs étaient survenus 3 mois avant la torsion. Le testicule gauche était plus atteint dans 51% des cas et droite dans 49% des patients. Dix-huit (18) patients soit 32,7% avaient eu à faire une échographie des bourses, dont 17 cas avaient été confirmés à la scrotomie exploratrice. L’échographie avait mis en évidence :
– Un testicule atteint hétérogène, avasculaire et hypertrophié chez 9 patients (50%),
– Des anomalies associées chez trois patients : à savoir une hydrocèle réactionnelle probablement surinfectée (pyocèle), un kyste épididymaire controlatérale simple de 8*5 mm, varicocèle controlatérale de stade 3, Des zones de nécrose étaient observées chez cinq patients. La torsion concernée le testicule droit chez neuf patients soit 50%. L’anesthésie locorégionale ou rachianesthésie a été utilisé sur plus de la moitié de nos patients soit 63,6%, suivie de l’anesthésie locale 29,1% et l’anesthésie générale 7,3%. L’hydrocèle réactionnelle était positive dans les 8 cas ou elle a été signalé et témoigne de l’état inflammatoire local. Une pachyvaginalite a été notée chez un (1) patient opéré (5%), La vaginale était d’aspect normal chez le reste des patients Le nombre moyen de tour de spire était de 1,4 tour avec des extrêmes de 1 et 3 tours, vingt patients soit 40,8% présentaient 2 tours de spires, 17 patients (34,7%) avaient un tour de spire, 4 patients (8,2%) avaient 3 tours de spire et non précisé pour le reste des cas. Dans l’ensemble des cas, l’exploration chirurgicale avait permis de retrouver 21 testicules nécrosés (38%), 17 testicules ischémiés (31%) et 17 testicules de coloration normale d’emblée (31%). Dans les 49 cas de TCS confirmée, avant la détorsion chirurgicale, la modification de la coloration du bloc a été signalée dans 37 cas (57%) où l’on relevait 21cas de nécroses, 16 cas de bloc ischémié. Dans les 12 cas (24,4%) la coloration du bloc épididymo-testiculaire était normale d’emblée. Au total 21 Orchidectomies ont été réalisées soit 43% des actes chirurgicaux. Apres la détorsion chirurgicale, 29 orchidopexies étaient faites soit 57% des actes chirurgicaux dont :
-22 orchidopexies homo et controlatérale dans le meme temps soit 45%
-6 fixations homolatérales seules soit 12% où l’orchidopexie controlatérale était différée ultérieurement.
Les suites opératoires étaient simples dans la totalité des cas (54/55) à l’exception d’un cas de suppuration de la plaie scrotale sur un testicule qui était fixé après des manœuvres de recoloration positives. L’orchidectomie homolatérale a été finalement réalisée chez ce patient. La durée moyenne d’hospitalisation était de 1,7 jour. La torsion du cordon spermatique reste une urgence fonctionnelle qui met en jeu le pronostic vital du testicule. Le diagnostic est essentiellement clinique et reste un défi associé à une urgence temporelle ; sa prise en charge implique une intervention chirurgicale en urgence afin d’éviter ses complications, la perte d’un testicule et avec lui le risque de séquelles physiologiques et psychologiques pour le patient. Ce diagnostic n’est pas toujours évident même pour un praticien expérimenté. Le caractère paroxystique de la douleur scrotale, l’ascension testiculaire et le signe de Prehn constituent les arguments essentiels du diagnostic positif. Si la course contre la montre pour préserver le testicule de la nécrose le permet, l’échodoppler occupe une place de choix dans l’aide à la décision. Notre série est caractérisée par un taux élevé d’orchidectomie dont la morbidité psychologique n’est pas encore évaluée, d’où l’intérêt de la sensibilisation des populations afin qu’elles consultent rapidement devant tout tableau de grosse bourse aiguë douloureuse pour diminuer le nombre d’orchidectomie. Par ailleurs, le faible nombre de chirurgiens urologues, au Sénégal, doit inciter les autorités sanitaires à mettre l’accent sur la formation des médecins généralistes pour qu’ils soient en mesure de réaliser une scrotomie exploratrice au moindre doute.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Historique
2. Rappels anatomiques de la bourse et de son contenu
2.1. Anatomie normale de la bourse (fig.1 et fig. 2)
Figure 2: Vue antérieure du testicule et de ses enveloppes [26]
2.2. Le contenu de la bourse : [9]
2.2.1. Le testicule
2.2.2. L’épididyme
2.2.2. Le conduit déférent
2.2.3. Les vésicules séminales
2.2.4. Le canal éjaculateur
2.2.5. Cordon spermatique : (fig. 5)
2.2.6. Reliquats embryonnaires : [9]
2.3. Vascularisation et innervation [9]
2.3.1. Vascularisation artérielle
2.3.2. Vascularisation veineuse : (figure 7)
2.3.3. Vascularisation lymphatique : (fig. 8)
2.3.4. Innervation : (fig. 9)
3. Physiopathologie [49]
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Forme typique de l’adolescent ou de l’adulte jeune
4.1.1.1. Circonstance de découverte (CDD)
4.1.1.2. Signes cliniques
4.1.1.2.1. Signes fonctionnels
4.1.1.2.2. Signes généraux
4.1.1.2.3. Signes physiques
4.1.1.3. Les signes paracliniques
4.1.1.4. Evolution
4.1.2. Formes particulières
4.2. Diagnostic différentiel
5. Prise en charge thérapeutique
5.1. But
5.2. Moyens
6. Pronostic
DEUXIÈME PARTIE
1. Cadre d’étude
2. Matériels et Méthodes
3. Résultats
3.1. Distribution selon la Fréquence
3.3. Distribution selon l’âge des patients
3.4. Distribution selon les motifs de consultation et le mode d’installation
3.5. Distribution selon le délai de consultation
3.6. Distribution selon les signes fonctionnels associés à la douleur scrotale
3.7. Distribution selon les antécédents personnels des patients
3.8. Distribution selon la latéralité
3.9. Distribution selon les données de l’examen clinique
3.10. Résultats des données de l’échographie des bourses
3.11. Constatations peropératoires
3.12. Gestes effectués
3.13. Comparaison entre les résultats de l’échographie et la scrotomie exploratrice
3.14. Résultats du traitement : suites opératoires et durée d’hospitalisation
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Structure d’origine
1.3. Age des patients
2. Aspects cliniques
2.1. Distribution selon les motifs de la consultation
2.2. Distribution selon le délai de la consultation
2.3. Distribution selon les signes fonctionnels associés
2.4. Distribution selon les antécédents personnels des patients
2.5. Distribution selon la latéralité
2.6. Distribution selon les données de l’examen clinique
2.7. Distribution selon les résultats de l’échographie doppler scrotale
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Données thérapeutiques
3.2. Résultats du traitement
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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