Soutenance mémoire
Différents groupes ganglionnaires
Au niveau cervical on a plusieurs groupes ganglionnaires. La nomenclature internationale proposée par la conférence de l’American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, en 1991, précise ces groupes qui correspondent à des territoires de drainage précis.
PHYSIOLOGIE
Physiologie du système lymphatique
La protection de notre organisme, assurée par le système lymphoïde dont font partie les ganglions lymphatiques. Cette défense fait appel à deux (02) grandes populations cellulaires.
– Les macrophages
– Les lymphocytes
Les macrophages
Ils appartiennent au système phagocytaire mononucléé (S.P.M). Ils dérivent de cellules souches localisées dans la moelle épinière .Ces cellules produisent des promocytes qui forment eux-mêmes des monocytes. Les monocytes passent dans le sang circulant et fournissent, à notre organisme, les macrophages, notamment ceux du tissu lymphoïde. Ces macrophages possèdent la propriété d’immunophagocytose par fixation de particules sur des sites membranaires, par l’intermédiaire d’anticorps, fixation facilitée par la présence d’immunoglobine dans le sérum, puis ces particules sont phagocytées.
Les lymphocytes
Ils se divisent en deux groupes :
– Les lymphocytes T, thymo-dépendants
– Les lymphocytes B, burso-dépendants
Les lymphocytes T sont formés dans le thymus, mais proviennent au cours de l’embryogenèse de la moelle osseuse. Les lymphocytes T se multiplient dans le thymus mais peu d’entre eux passent dans la circulation, environ 5%, et gagnent les régions périfolliculaires et para-corticales des ganglions. Ces lymphocytes T diminuent en nombre avec le vieillissement du sujet. En microscopie électronique leur surface apparaît lisse. Certains d’entre eux ont une vie longue.
Les lymphocytes B sont formés dans la moelle osseuse et immédiatement libérés dans la circulation, ils vont dans les régions centro -folliculaires, corticales sous-capsulaires et cordonales médullaires. En microscopie électronique leur surface apparaît hérissée de microvillosités. Leur vie est courte et ils recirculent très peu (boucle sang-ganglion-lymphe)
Ils sont responsables de deux types :
– immunité cellulaire pour les lymphocytes T,
– immunité humorale pour les lymphocytes B
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le ganglion normal
Macroscopie
Les ganglions lymphatiques sont de petits organes, nombreux chez l’Homme, disposés sur le trajet des voies lymphatiques. Souvent groupés en chaînes qui assurent le drainage lymphatique de territoires anatomiques précis. Ils sont doués d’une très grande plasticité, suivant les états inflammatoires locaux.
Sous forme d’un haricot, avec une face convexe et une face concave, plus étroite, qui constitue le hile ganglionnaire. Chaque ganglion lymphatique comporte une armature conjonctive qui est attachée aux constituants du tissu lymphoïde.
Microscopie
L’armature conjonctive
On distingue au ganglion lymphatique deux (02) régions :
– l’une périphérique ou corticale,
– l’autre centrale ou mèdullaire.
Une capsule conjonctive fibreuse entoure l’organe, à partir de laquelle, naissent des travées conjonctives à direction radiaire dans la corticale : les cloisons fibreuses inter-folliculaires. Elles se poursuivent par des travées conjonctives au niveau de la médullaire : les cloisons fibreuses intercordonales
le tissu lymphoïde
• Dans la corticale, entre les cloisons fibreuses inter-folliculaires, il s’organise en follicules lymphoïdes qui sont de taille variable, pourvus d’une couronne périphérique sombre et d’un centre germinatif plus clair.
• Dans la médullaire, entre les cloisons fibreuses inter-cordonales, le tissu lymphoïde s’organise en cordons(les cordons médullaires).
• A la jonction cortico-médullaire, le tissu lymphoïde apparaît moins individualisé et constitue une zone plus diffuse appelée paracorticale.
Les voies lymphatiques
Entre les éléments de l’armature conjonctive et le tissu lymphoïde, se trouvent des cavités irrégulières, communiquant entre elles, cloisonnées par des fibres de réticuline auxquelles s’accrochent quelques cellules réticulées. Ces cavités sont ainsi appelées sinus. On distingue trois groupes de sinus :
– le sinus périphérique ou marginal, situé sous la capsule,
– les sinus corticaux ou radiés, cheminant entre les follicules lymphoïdes de la corticale,
– les sinus médullaires, situés entre les cordons lymphoïdes de la médullaire
Par sa face convexe, le ganglion lymphatique est abordé par plusieurs vaisseaux lymphatiques afférents, pourvus de valvules. Du hile ganglionnaire, sortent un à deux vaisseaux lymphatiques efférents, pourvus également de valvules.
Vascularisation et innervation
Une artère aborde le ganglion lymphatique par le hile et se divise en branches de plus fin calibre dans les travées conjonctives, pour former des réseaux capillaires en rapport avec le tissu lymphoïde. Le sang veineux est repris par des veinules post-capillaires qui, par confluence, donnent une veine sortant par le hile.
Des filets nerveux abordent le ganglion lymphatique par le hile et se ramifient au sein de l’architecture conjonctive en fournissant des branches vasomotrices.
L’adénopathie tuberculeuse
La multiplication des BK dans n’importe quel site de l’organisme humain provoque une inflammation spécifique avec formation d’un granulome caractéristique.
Macroscopie
Le caséum, ou nécrose caséeuse, est très évocatrice de la tuberculose. Récent, il est blanc jaunâtre, pâteux, onctueux rappelant le fromage blanc ; plus ancien il devient grisâtre et peut s’imprégner de calcaire. Parfois ce caséum subit un ramollissement, devient liquide et peut s’éliminer par un conduit de drainage laissant en place une cavité appelée caverne.
Au stade chronique
Le follicule fibreux : l’évolution du follicule tuberculeux se fait progressivement vers un follicule fibreux. Les fibres de collagène envahissent le foyer tuberculeux qui est limité par une coque fibreuse avec fibrobla stes et lymphocytes formant un follicule fibro-caséeux qui se transforme ensuite en un follicule entièrement fibreux.
Seules les lésions folliculaires avec nécrose caséeuse sont suffisamment spécifiques pour confirmer le diagnostic de tuberculose, de même que la détection du bacille sur des coupes histologiques après les colorations.
Le plus souvent les lésions sont multiples et visibles aux différents stades aigu, subaigu ou chronique, mais seules les lésions folliculaires avec nécrose caséeuse sont très spécifiques pour confirmer le diagnostic de tuberculose, de même que la détection du bacille sur des coupes histologiques après les colorations.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
Transmission
La tuberculose est transmise par voie aérienne par l’intermédiaire des gouttelettes de sécrétions respiratoires aérosolisées(gouttelettes de Pflügge) émises par un patient bacillifère.
Ainsi, les seules tuberculoses sources de transmission à l’entourage sont les tuberculoses pulmonaires et exceptionnellement les tuberculoses laryngées.
Parmi les patients présentant une tuberculose pulmonaire bacillifère, le risque de transmission est nettement supérieur pour ceux chez qui l’examen direct sur l prélèvements respiratoires ou tubages gastriques est positif.
Lésion primaire ou chancre tuberculeux d’inoculation
Le bacille pénètre par voie aérienne jusqu’aux alvéoles où il est phagocyté par les macrophages entraînant une réponse inflammatoire locale.
Les phagocytes se transforment en cellules épithélioïdes et forment une entité histologique typique : le granulome centré par de la nécrose caséeuse qui résulte de la lyse cellulaire. Il est habituellement situé au niveau des apex pulmonaires.
Al’intérieur du granulome, les m ycobactéries peuvent être détruites ou rester quiescentes en se multipliant très lentement, en particulier dans le caséum, enraison d’une quantité d’oxygène insuffisante.
A partir de cette lésion primaire, certains macrophages infectés peuvent migrer vers des ganglions satellites, créant le complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection tuberculeuse.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Circonstances de découverte
Elles peuvent être :
-Insidieuse : sous la forme d’une tuméfaction cervicale surtout latérale isolée avec un délai d’apparition variable, allant de 15 jours à quelques mois.
– Fortuite : lors d’un examen systématique par un médecin dans le cadre d’un bilan de santé, de la médecine militaire ; par le malade lui-même ou par l’entourage.
– Lors des complications : douleurs cervicales, fistulisation des adènopathies, en cas de toux avec altération de l’état général.
Examen clinique
Interrogatoire
Le malade
Il faudra préciser :
– L’état civil
– Le niveau socio-économique
– La profession
– La notion de vaccination au BCG
– Les antécédents pathologiques médicaux et chirurgicaux
– Un antécédent de tuberculose pulmonaire et le traitement reçu
-La notion de contage tuberculeux
– La notion d’infection par le VIH ou autre état d’immunodepression
La maladie
L’interrogatoire recherchera
– Les circonstances d’apparition des adènopathies
– Le délai d’évolution de la symptomatologie
– La présence des signes régionaux : dysphagie, dysphonie, otite, obstruction nasale chronique
– Les signes généraux associés: fièvre, frissons, sueurs nocturnes, anorexie, amaigrissement
Examen physique
Examen général
Les signes gènèraux sont à rechercher tels que la fiévre, une altèration de l’ètat général (anorexie, amaigrissement, asthénie), des sueurs nocturnes.
Examen local
L’inspection porte sur les reliefs anatomiques du cou, les modifications du revêtement cutané (signes vasculaires, congestion veineuse, radiodermite, naevus pigmenté, mélanome), les orifices fistuleux (fistules branchiales), les tuméfactions et les indurations (adénopathies, tumeurs, abcès). Elle note la position et la mobilité de la tête (contraction des muscles, torticolis).
La palpation bimanuelle est faite de face, ou de préférence par derrière en comparant les deux côtés. La tête doit être légèrement penchée en avant pour relâcher les tissus mous et supprimer les réactions de défense du patie nt. [8]
Elle précise le siège et les caractéres de l’adènopathie : (ces données seront mentionnées sur un schéma daté)[60]
– son siège exact ;
– le nombre, l’uni- ou la bilatéralité des adénopathies ;
– sa taille précise ;
– sa sensibilité ;
– sa consistance, l’apparence collectèe ou non ;
– le caractère inflammatoire ou non ;
– la fixité aux plans profonds ou à la peau.
L’examen des autres aires ganglionnaires cervicales explore :
– les territoires jugulocarotidiens, sous-digastrique, sus-omohyoïdien ;
– le territoire spinal (chaîne cervicale postérieure) ;
– le territoire sus-claviculaire (cervical transverse) ;
– le territoire sous-mandibulaire ;
– sur la ligne médiane, le territoire sous-mental et sous-hyoïdien prélaryngé et prétrachéal ;
Radiographie du thorax de face
Systématique pour tous les patients, y compris dans une forme extrapulmonaire.
Souvent évocatrice, elle peut être normale chez les patients très immunodéprimés
Les images radiologiques les plus évocatrices sont :
-infiltrats des sommets (c’est-à-dire segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs et segments de Fowler) uni- ou bilatéraux asymétriques, parfois excavés;
– caverne(s) consécutive(s) au drainage d’un foyer de nécrose caséeuse dans une bronche;
– nodule isolé (forme pseudotumorale : le tuberculome).
-Séquelles radiologiques: calcification du nodule et/ou d’une adénopathie hilaire.
Panendoscopie
Une panendoscopie associant sous anesthésie générale une exploration pharyngo laryngée et du cavum, une trachéobronchoscopie et une oesophagoscopie sera utile dès que l’on suspecte une adènopathie d’allure maligne surtout chez un sujet éthylo tabagique.
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Table des matières
INTRODUCTION
1-EPEDEMIOLOGIE
1.1- Dans le monde
1.2- En Afrique
1 .3- Au Sénégal
1.4- La tuberculose ganglionnaire
2-RAPPELS
2.1.- ANATOMIE
2.1.1- Les aires ganglionnaires de la tête et du cou
2.1.1.1- Topographie des lymphatiques du cou et les différents groupes ganglionnaires
2.1.1.2-Les territoires de drainage lymphatique
2.2-PHYSIOLOGIE
2.2.1- Physiologie du système lymphatique
2.3- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
2.3.1- Le ganglion normal
2.3.1.1- Macroscopie
2.3.1.2- Microscopie
2.3.2- L’adénopathie tuberculeuse
2.3.2.1- Macroscopie
2.3.2.2- Microscopie
2.4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
2.4.1- Transmission
2.4.2- Lésion primaire ou chancre tuberculeux d’inoculation
2.4.3- Evolution
2.5- DIAGNOSTIC
2 .5.1- DIAGNOSTIC POSITIF
2.5.1.1- Circonstances de découverte
2.5.1.2- Examen clinique
2.5.1.3-Examens paracliniques
2.5.2- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2.5.2.1-Masse cervicale d’allure non ganglionnaire
2.5.2.2- Masse cervicale d’allure ganglionnaire
2.5.2.2.1- Adénopathies inflammatoires ou adénites
2.5.2.2.2-Adénopathies chroniques
2.5.2.2.2.1- Adénopathies chroniques infectieuses
2.5.2.2.2.2- Adénopathies chroniques non infectieuses
2.5.3- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2.5.3.1- Germes
2.5.3.2- Porte d’entrée
2.5.3.3- Terrain
2.5.4- BILAN D’EXTENSION
2.6- TRAITEMENT
2.6.1-Buts
2.6.2-Moyens thérapeutiques
2.6.2.1-Moyens médicaux
2.6.2.2-Moyens chirurgicaux
2.6.2.3- Bilan préthérapeutique
2.6.3-Indications
2.6.4-Surveillance
2.6.4.1- Surveillance clinique
2.6.4.2- Surveillance paraclinique
2.6.5-Prévention
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
1-Le cadre d’étude
2. Matériel et méthode d’étude
2.1Type et durée d’étude
2.2Collecte et analyse des données
2.3Les critères d’inclusion et de non inclusion
3. Résultats
3.1Les données épidémiologiques
3.2- Les données cliniques
3.3- Les données paracliniques
3.3.1-Imagerie
3.3.2-Biologie
3.3.3- Histologie
3.4- Les données thérapeutiques
3.5- Evolution
DISCUSSION
1-Données épidémiologiques
1-1 Age
1-1 Sexe
1-2 Antécédent de tuberculose et contage
2-Données cliniques
2-1. Délai de la consultation
2-2. Statut vaccinal (BCG)
2-3 Motifs de consultations
2-4 Caractéristiques de l’ADP
3. Les données paracliniques
3-1 Imagerie
3-2 Biologie
3-3 Histologie
4- Les données thérapeutiques
5- Les aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
