Tomodensotométrie abdominale (TDM abdominale)

Tomodensotométrie abdominale (TDM abdominale)

INTRODUCTION

Les sténoses biliaires postopératoires sont le plus souvent secondaires à un traumatisme opératoire de la voie biliaire principale (VBP), principalement à la suite d’une cholécystectomie.Plus rarement, elles compliquent une résection hépatique majeure, une gastrectomie ou une duodéno-pancréatectomie céphalique. L’avènement dans les années quatre-vingt-dix de la chirurgie par voie laparoscopique a été à l’origine d’une recrudescence des traumatismes opératoires de la VBP et des sténoses secondaires (1).Ces sténoses sont généralement d’apparition tardive mais certaines peuvent être symptomatiques trois semaines après l’intervention. Le symptôme principal est l’ictère, il peut également y avoir des angiocholites, un sepsis plus général ou une lithiase intrahépatique de stase (2). De nombreuses techniques d’imagerie permettent l’évaluation des sténoses des voies biliaires, incluant l’échographie, la tomodensitométrie, la cholangio-IRM, l’échoendoscopie et la cholangiographie directe (par voie rétrograde endoscopique ou transhépatique percutanée). Leur évaluation se fait classiquement par des examens non invasifs mais le recours aux méthodes d’opacification directe des voies biliaires ou à la ponction dirigée est parfois nécessaire pour le diagnostic étiologique (3). La sévérité de ces sténoses biliaires est autant liée à leur extension proximale au niveau des voies biliaires qu’à l’existence de nombreux facteurs de risque associés : lésions artérielles, lithiase suprasténotique ou intra-hépatique diffuse, fistule bilio-digestive, atropho-hypertrophie hépatique et à un stade évolutif tardif, cirrhose biliaire secondaire et hypertension portale (4).Bien qu’il existe actuellement des alternatives thérapeutiques non chirurgicales, la réparation biliaire chirurgicale reste, dans des mains expertes, la technique de choix pour assurer au patient une qualité de vie optimale, sans symptomatologie biliaire résiduelle et sans nécessité ultérieure de traitement itératif

La cholangiographie par résonnance magnétique ou cholangio-lRM :

C’est une technique récente qui repose sur la propriété de certaines séquences rapides de la résonance magnétique fortement pondérée en T2 qui permettent d’obtenir un excellent contraste naturel entre les liquides à circulation lente et les structures environnantes. C’est le cas de la bile des canaux biliaires intra ou extra hépatiques. En cas d’ictère ou de sténose partielle ou totale siégeant sur des voies biliaires, la cholangio-IRM en contraste spontané est l’examen à privilégier en première intention. Sa technique doit être rigoureuse et comporter impérativement une exploration en 3D (40). Elle permet de détecter les principales variantes anatomiques des VBEH. Elle a une fiabilité supérieure à 90% pour identifier un cystique d’implantation basse et de 80% pour identifier un canal hépatique aberrant (41). Par son caractère non incisif, elle peut être réalisée chez les patients dans le postopératoire immédiat afin de déceler une pathologie biliaire iatrogène et la situer par rapport au hile. La cholangio-IRM a plusieurs avantages par rapport aux techniques d’opacification directe : c’est une technique non invasive, n’est pas opérateur dépendante, reproductible, ne nécessite pas d’injection de produit de contraste (en dehors des fistules biliaires), et qui estime probablement mieux le calibre des voies biliaires en raison de l’absence de surpression de ces voies par l’opacification directe. Cependant la première génération de cholangio-IRM, donnait des coupes sujettes à des artefacts quand l’apnée du patient était imparfaite. L’évolution des techniques de cholangio-IRM, a permis de réaliser des séquences single-shot avec une très forte pondération en T2, « d’effacer » tous les signaux d’origine parenchymateuse et vasculaire et d’obtenir ainsi des coupes épaisses, qui réalisent un cholangiogramme complet en un temps d’acquisition très court (inférieur à sept secondes) et sans reconstruction secondaire

La cholangiographie percutanée transhépatique (CTH) :

La CTH est effectuée chez un malade à jeun, après prémédication et anesthésie locale, par une aiguille souple (CHIBA) par voie transpariéto-hépatique jusqu’au niveau des voie biliaires sous contrôle échographique. Les clichés sont pris sous plusieurs incidences afin d’obtenir une cartographie satisfaisante des voies biliaires. L’opacification des voies biliaires est obtenue dans 100% des cas quand les voies biliaires sont dilatées et dans prés de 70% des cas quand elles sont fines (36). La CTH permet de préciser le siège exact de la sténose, son type, sa situation par rapport à la convergence et permet de détecter une éventuelle lithiase sus-sténotique. Elle est surtout indiquée lorsqu’un traitement non chirurgical est prévu. En effet, elle constitue le premier temps d’un drainage biliaire externe ou de la mise en place de prothèse (16). La CTH nécessite un opérateur entraîné, elle peut se compliquer d’hémorragie, de fuite biliaire ou de complication septique. Elle est contre indiquée en cas d’ascite abondante, de trouble de l’hémostase, d’angiocholite ou d’allergie à l’iode. Dans notre étude, la CTH n’a pas été réalisée.

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
I. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
3. antécédents pathologiques
II. Diagnostic
1. Manifestations cliniques
2. Délai entre l’intervention et la symptomatologie clinique
3. Examens paracliniques
1-1 Bilan biologique
1-2 Imagerie
a. Echographie abdominale
b. Tomodensotométrie abdominale (TDM abdominale)
c. Cholangiographie par résonnance magnétique (cholangio-IRM)
III. Etiologies
IV. Traitement
1. Voie d’abord
2. Exploration
3. Réparation
4. Suites opératoires
Discussion
I. Rappels
1. Rappel embryologique
2. Rappel anatomique des voies biliaires
1-1 La voie biliaire accessoire
1-2 La voie biliaire principale
II. Histoire naturelle de la sténose de la voie principale
III. Classification des sténoses biliaires postopératoires
1. Classification de Bismuth
2. Classification endoscopique
IV. Etiologies de la sténose
1. Sténose secondaire à une plaie de la VBP
1-1 Plaie secondaire à une cholécystectomie
1-2 Plaie secondaire à une chirurgie gastrique
2. Sténose secondaire à une transplantation hépatique
3. Sténose secondaire à une migration de clip métallique
V. Diagnostic
1. Manifestations cliniques
1-1 Ictère rétentionnel précoce
1-2 Ictère rétentionnel tardif
1-3 Cirrhose cholestatique ou cirrhose biliaire secondaire
2. Données paracliniques
1-1 Examens biologiques
1-2 Examens radiologiques
VI. Traitement
1. Traitement chirurgical
1-1 Objectif du traitement
1-2 Techniques chirurgicales
2. Traitement endoscopique
VI. Evolution et pronostic
1. Complications du traitement chirurgical
2. Complications du traitement endoscopique
3. Comparaison entre le traitement chirurgical et le traitement endoscopique
VII. Prévention
Conclusion
Annexe
Résumés
Références