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Vascularisation de la hanche
La hanche est vascularisée par :
– Les artères circonflexes antérieure et postérieure (branches de l’artère fémorale profonde) qui forment en s’anastomosant autour du col du fémur un cercle artériel donnant des rameaux ascendants pour l’articulation et surtout le col et la tête fémorale ;
– La branche postérieure de l’artère obturatrice, branche de l’artère hypogastrique qui vascularise la partie antéro-inférieure de l’articulation.
– L’artère ischiatique en arrière ;
– La branche profonde de l’artère fessière vascularise la partie proximale de l’articulation et donne notamment l’artère du toit acétabulaire.
La tête fémorale est irriguée par :
– L’artère du ligament rond qui naît de l’artère acétabulaire, suit le ligament rond et vascularise la partie de la tête qui entoure la fossette du ligament rond ;
– Les branches ascendantes des artères circonflexes formant trois pédicules : proximal, distal et les artères des faces.
Les artères du col et de la tête sont unies à l’emplacement de l’ancien cartilage de conjugaison et les anastomoses donnent des rameaux articulaires.
La vascularisation veineuse est satellite de celle artérielle.
La vascularisation de la tête fémorale dépend donc essentiellement du pédicule proximal dont la rupture au cours des traumatismes ou l’obstruction dans les crises occlusives expose particulièrement à la nécrose ischémique.
Le drainage lymphatique de la hanche se fait vers les ganglions iliaques externes, les ganglions rétro-cruraux, les ganglions du nerf obturateur et les ganglions hypogastriques.
Cette riche vascularisation sera compromise dans la survenue de la nécrose. En effet, l’hyperpression intra-médullaire est à l’origine d’un syndrome compartimental qui provoque une compression des vaisseaux sinusoïdes avec ostéonécrose.
Biomécanique [6, 20, 64]
La biomécanique de la hanche est l’étude des mouvements, des contraintes et de l’équilibre de cette articulation au cours de l’appui uni ou bipodal et lors de la marche. L’articulation de la hanche obéit à un double impératif : la stabilité (assurée par l’anatomie des surfaces articulaires et par les éléments capsulo-ligamentaires) et une grande mobilité. La mobilité permet l’orientation du membre ou du tronc, notamment dans le plan sagittal. En dynamique, la hanche a un fonctionnement de type unilatéral alterné (marche) et en statique de type bilatéral non symétrique.
Stabilité de la hanche
Il faut distinguer la stabilité anatomique passive et la stabilité fonctionnelle active.
La stabilité passive découle de la profondeur, de la forme, de la congruence osseuse, des ligaments antérieurs, ainsi que de phénomènes physiques. La pression intra-articulaire est plus faible que la pression atmosphérique, il s’ensuit un accolement des surfaces suffisant pour conserver leur contact malgré la distraction due au poids du membre.
La stabilité active appelle trois remarques :
Les muscles profonds dessinent un volant péri articulaire stabilisateur à vocation cinétique. Ils ont un rôle de hauban du col.
L’innervation des muscles péri articulaires est en relation avec celle des secteurs de la capsule. Il est indispensable de solliciter ces muscles notamment sous l’angle proprioceptif.
Il faut envisager la stabilité dans les trois plans de l’espace.
– Dans le plan sagittal : équilibre fonctionnel en rapport avec l’aplomb gravitaire et l’équilibre de tension musculaire antéro-postérieure.
– Dans le plan transversal : stabilité rotatoire sous contrôle régulateur des muscles adducteurs et pelvi-trochantériens.
– Dans le plan frontal : surtout en monopodal.
Le hauban latéral (moyen glutéal) s’oppose à la chute controlatérale du bassin ;
Le hauban latéral passif : tractus ilio-tibial ;
L’haubanage du col : assure un effet de poutre composite postérieure grâce au tendon de l’obturateur externe ;
Le hamac gémello-obturateur : assure une légère sustentation du pelvis.
L’architecture particulière des travées osseuses au fémur proximal permet la transmission harmonieuse des contraintes mécaniques à la diaphyse fémorale et renseigne sur la manière dont le fémur et le bassin interagissent.
Modèle géométrique de Pauwels
La balance de Pauwels se présente comme suit :
En appui monopodal, le poids du corps en charge est celui du corps moins le poids du membre pelvien portant. Sa ligne gravitaire, verticale par définition, est de ce fait déplacée vers le membre non portant.
L’action équilibratrice est centrée sur le moyen fessier et plus spécialement sur ses fibres moyennes. Le vecteur est toujours dirigé obliquement en bas et en dehors.
La résultante est construite à partir des deux vecteurs précédents. Elle est oblique en bas et en dehors, à environ 16° sur la verticale et passant par le centre de la tête fémorale.
Le point de balance de part et d’autre duquel les forces en présence doivent s’équilibrer est représenté par le centre de la tête fémorale.
Les bras de levier sont a pour la force gravitaire (P), environ trois fois plus importants que celui, b, de la force musculaire (F).
Il en résulte que pour qu’il y ait équilibre, il faut que les moments des forces concernées soient égaux, autrement dit que P x a = F x b. Or a = 3b d’où F = 3P. Au total, la résultante R est égale à la somme algébrique des deux forces, soit R = 4P.
Dans les coxarthroses, la pression articulaire devient pathologique. Il s’agit d’une hyperpression relative suite à une altération structurale du cartilage. Le phénomène fondamental met toujours en cause un syndrome d’hyperpression dépassant le seuil de résistance du cartilage. On distingue 4 syndromes d’hyperpression:
– Syndrome d’hyperpression latérale ;
– Syndrome d’hyperpression médiale ;
– Syndrome d’hyperpression postérieure et inférieure ;
– Syndrome d’hyperpression antérieure
La drépanocytose
Définition [1, 6, 18]
La drépanocytose ou anémie falciforme ou « Sicklecell disease » est une maladie génétique de l’hémoglobine (Hb). Sa transmission est autosomique récessive. Elle est due à une mutation unique, ponctuelle, du 6 ème codon du gène de la bêta globine, située sur le chromosome 11, responsable d’une substitution d’un seul acide aminé dans la chaîne de la globine (glutamate => valine). Cette mutation est responsable d’une modification structurale et fonctionnelle de l’hémoglobine (changement de conformation, polymérisation et modification des propriétés de transport de l’oxygène). Il en résulte des anomalies de structure et de forme des globules rouges (en forme de croissant ou de faucille, d’où le nom), une hémolyse accélérée aboutissant à une anémie chronique et à des occlusions vasculaires responsables des symptômes et des séquelles de la maladie intéressant de nombreux territoires. L’os n’est pas épargné, son atteinte réalise une ostéonécrose aseptique.
Épidémiologie [1, 6, 21, 33, 59, 62, 69]
Maladie génétique la plus répandue à travers le monde, la prévalence de la drépanocytose varie selon les régions et les populations, avec une grande hétérogénéité. En raison des mouvements des populations, elle existe aujourd’hui sur tous les continents. Elle touche principalement les populations noires sub-sahariennes avec quelques foyers autour du bassin méditerranéen, au Moyen Orient, en Amérique du sud et en Inde du fait de l’augmentation des flux migratoires et de la diffusion géographique de certains gènes pathologiques. Elle touche surtout des patients jeunes selon des études réalisées au Sénégal, au Togo et au Bénin. L’incidence globale varie de 1/65 naissances en Afrique noire à 1/3500 naissances en France (soit 220 à 250 nouveau-nés drépanocytaires dépistés chaque année). Au Sénégal sa prévalence est de 10 % de la population avec 1700 nouveau-nés porteurs de la drépanocytose de type SS chaque année [33, 75].
Physiopathogénie de l’ostéonécrose [4, 15, 24, 30, 45, 49, 52]
La complexité de la pathogénicité de l’ostéonécrose est connue. Deux hypothèses expliquent l’ostéonécrose :
Hypothèse vasculaire
Le primum movens de la nécrose aseptique serait l’augmentation de volume des cellules graisseuses de la moelle osseuse ; celles-ci, surchargées en corps gras dans une chambre close inextensible que représente la tête fémorale serait le siège d’une hyperpression intra-médullaire responsable d’un phénomène de garrot interne aboutissant à la mort des ostéocytes. La tamponnade intramédullaire ainsi réalisée à l’image d’un syndrome compartimental provoquerait une compression des vaisseaux sinusoïdes avec ostéonécrose. Ficat et Arlet dès 1972 avaient déjà constaté une forte élévation de la pression intramédullaire chez les patients porteurs d’ostéonécrose de la tête fémorale (ONTF), même avant la détection de celle-ci.
Dans l’ostéonécrose traumatique, c’est l’interruption du flux vasculaire au niveau du col fémoral (artères circonflexes et artère du ligament rond) qui est à l’origine de la nécrose. Cette complication redoutable qui se voit principalement au fémur proximal peut être la conséquence d’une fracture du col ou d’une luxation de hanche. La nécrose pouvant même survenir à distance d’un traitement chirurgical, il devient alors difficile de savoir qui du traumatisme initial ou du traitement chirurgical est à l’origine de celle-ci.
Dans l’ostéonécrose non traumatique, les mécanismes varient en fonction des facteurs étiologiques associés et impliquent des anomalies métaboliques, cellulaires et vasculaires complexes. L’obstruction intravasculaire (par micro-emboles, micro-thromboses, bulles ou par coagulation intravasculaire locale) ainsi que la compression vasculaire extrinsèque par hyperpression médullaire sont à l’origine de la nécrose. Ce mécanisme est également retrouvé dans la corticothérapie, les dyslipémies et l’éthylisme par la formation de micro emboles lipidiques à partir des lipides plasmatiques ou d’une stéatose hépatique, réalisant une obstruction des artérioles intra-osseuses.
La coxarthrose et ses étiologies [32, 50]
La coxarthrose occupe une place importante parmi les complications de la drépanocytose. Les progrès de la radiologie ont fait reculer le nombre de coxarthroses dites primitives et actuellement, plus de la moitié des coxarthroses répondent à une étiologie connue. La recherche de l’étiologie s’appuie sur l’interrogatoire, l’âge, le début et l’évolutivité des signes fonctionnels, les antécédents personnels et familiaux, les signes radiologiques et enfin la coxométrie. On distingue :
Les coxarthroses secondaires
Les plus fréquentes surviennent sur
Des malformations congénitales de la hanche (luxations, subluxations ou dysplasies)
Des malformations acquises de la hanche :
– Coxa-plana
– Epiphysiolyse de hanche
– Nécrose aseptique de la tête, primitive ou succédant à une corticothérapie ou un alitement prolongé, une maladie des caissons, une hyperlipidémie. Maladie fémorale longtemps isolée avec acétabulum normal, elle finit par induire tardivement une coxarthrose. À un stade évolué, il est difficile de distinguer une nécrose de la tête compliquée d’une coxarthrose destructrice.
– Post traumatique (fracture du col fémoral, nécrose après fracture cervicale vraie ou luxation de hanche, fracture de l’acétabulum)
– Sur protrusion
– Après coxites infectieuses (lors d’une septicémie, après coxite inflammatoire trop vieillie, coxalgie)
– Coxarthroses d’étiologie statique (inégalité de longueur des membres inférieurs = ILMI)
– Causes rares (maladie de Morquio, maladie de Paget, dystrophies diverses)
Les coxarthroses primitives
Surviennent souvent à partir de la soixantaine, sur un terrain d’obésité, poly-arthrosique, et il n’y a pas de vice architectural.
Clinique [32, 50, 67]
L’interrogatoire retrouve habituellement un patient qui se sait drépanocytaire, polytransfusé, avec des antécédents d’hospitalisation pour crises douloureuses vasoocclusives ou de chirurgie à type de cholécystectomie.
Signes fonctionnels
La douleur
De type mécanique est le maitre symptôme et siège le plus souvent dans l’aine, irradiant vers la face antérieure de la cuisse. Elle peut siéger également au niveau de la fesse, la cuisse, ou même se projeter au genou. La douleur signifie l’existence sous-jacente de lésions type fracture sous chondrale, oedème médullaire, ou coxarthrose. Elle peut s’associer à une douleur des épaules, des vertèbres, voire de la hanche controlatérale.
Plus tard, il s’agit d’une boiterie et d’une limitation des mouvements (abduction, rotation interne)
Examen physique
Les signes physiques sont en général non spécifiques, les mouvements passifs et actifs de la hanche étant dans les limites de la normale, même aux stades radiologiques avancés. La rotation interne douloureuse de la hanche retient souvent l’attention.
Plusieurs scores sont utilisés pour évaluer la hanche.
Score de Western Ontario and Mc Master Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) [14]
C’est une échelle composite de type auto-questionnaire souvent utilisée du fait de sa simplicité (annexe 6). Initialement, l’objectif de ce score était de mesurer les répercussions douloureuses et fonctionnelles de la coxarthrose et/ou de la gonarthrose. Le patient doit répondre à 3 groupes de questions (douleur, fonction et raideur) en cotant de 0 à 4 ou en utilisant une échelle visuelle analogique. Plus le score est important et plus la coxarthrose et/ou gonarthrose a/ont une répercussion fonctionnelle. L’association à un indice de masse corporel (IMC) trop important est un critère péjoratif.
Score de Postel-Merle d’Aubigné (PMA) [17]
À évaluer par le clinicien, c’est un score côté de 0 (plus mauvais résultat) à 18 (hanche parfaite). C’est le plus utilisé en raison de sa simplicité. Il permet d’évaluer la douleur, la mobilité et l’aptitude à la marche du patient (annexe 2 et 3).
Score de Harris ou Harris Hip Score (HHS) [14]
Plus utilisé dans les pays anglo-saxons, il est coté de 0 (plus mauvais résultat) à 100 (pour une hanche parfaite) et doit être évalué par le clinicien. L’évaluation va s’intéresser à la douleur, à la fonction de la hanche et à la recherche de déformations (annexe 4).
Tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
Plus sensibles que la radiographie standard, elles permettent une meilleure évaluation de la taille du séquestre, de sa qualité et une appréciation de l’environnement musculaire (dégénérescence graisseuse de Goutallier). Elles apprécient également le capital osseux et la qualité de l’os anisotrope du drépanocytaire. Les anomalies condensantes apparaissent sous forme de bandes ou de plages de sclérose siégeant à la partie antéro-supérieure de la tête fémorale. On retrouve donc une hétérogénéité de la tête ainsi que des altérations précoces de la trabéculation (signe de l’astérisque).
L’IRM, plus sensible et plus spécifique met en évidence le liséré de démarcation et la zone de nécrose. Ainsi l’ostéonécrose de la tête fémorale peut se traduire par un liseré d’hypo-signal en pondération T1 et T2 qui délimite la zone de nécrose ou un séquestre osseux se manifestant par un signal d’intensité variable selon la phase évolutive.
La TDM est excellente pour la détection de l’effondrement de la tête fémorale. Aux stades précoces elle montre des signes de déminéralisation, alors que dans les stades avancés la nécrose se matérialise par une altération ou une disparition de l’astérix remplacé par des zones hypo-denses entourées par une hyperdensité traduisant le séquestre. Ces examens aident à une bonne planification pré opératoire.
Indications
Le stade IV de Ficat et Arlet sont généralement l’apanage de l’ATH mais certains auteurs préfèrent retarder cette étape ultime par le forage simple, le forage avec autogreffe spongieuse ou greffe de moelle osseuse, la cimentoplastie ou la trochantérotomie [53, 55].
Planification préopératoire
Sur le plan clinique, elle s’intéresse au patient et à sa sollicitation.
À partir de l’analyse d’un cliché radiographique, la planification permet de se fixer des objectifs. Elle permet de prévoir les tailles, la forme, le positionnement souhaité des implants ainsi que le niveau de coupe du col et la correction de l’inégalité de longueur du membre opéré par rapport au côté controlatéral [32].
La technique de Müller consiste à reproduire sur des calques, les abaques d’une prothèse et à les superposer à la radiographie préopératoire du bassin debout de face et de taille réelle ou à échelle définie par le fabricant de l’implant. Cette planification radiographique n’ayant pas accès au plan axial ne permet pas d’appréhender la qualité du tissu osseux particulièrement dans la nécrose drépanocytaire avec le phénomène du « bone within bone ». Si l’examen clinique apprécie la force musculaire (moyen glutéal et quadriceps), l’utilisation de la TDM et de l’IRM permet entre autres d’apprécier l’environnement musculaire par l’indice de dégénérescence graisseuse de Goutallier en cinq stades : la dégénérescence graisseuse étant retenue au stade 3.
– Stade 0: absence de graisse
– Stade 1 : quelques dépôts de graisse
– Stade 2 : Moins de graisse que de muscles
– Stade 3 : Autant de graisse que de muscles
– Stade 4 : Plus de graisse que de muscles
Caractéristiques de l’étude
Notre étude a été réalisée au Centre Hospitalier de l’Ordre de Malte (CHOM) de Dakar. Ce centre, situé à l’intérieur du Centre Hospitalier Universitaire de Fann (CHU Fann) et autrefois consacré au traitement de la lèpre, conserve son activité sur cette maladie, mais a développé une activité de chirurgie orthopédique centrée sur la prise en charge des affections de l’appareil moteur. Il est réparti en 18 bâtiments qui occupent une surface d’environ 8100 m² au sein d’un oasis. Il dispose de 18 lits en médecine et de 21 en chirurgie. Le bloc opératoire dispose de 2 salles équipées d’un flux laminaire. Le personnel se compose de 6 médecins dont 3 chirurgiens orthopédistes, 2 anesthésistes réanimateurs, une dermatologue, une pharmacienne et 60 employés (personnel paramédical, administratif et de soutien). Cet hôpital reçoit par ailleurs des étudiants du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) en Orthopédie-Traumatologie, en Anesthésie-Réanimation et en Dermatologie-Vénérologie. Il participe donc, avec l’Hôpital Aristide Le Dantec (HALD), l’Hôpital Principal de Dakar (HPD) et l’Hôpital Général de Grand-Yoff (HOGGY), à la prise en charge des patients porteurs de pathologies de l’appareil moteur de la région de Dakar mais aussi des patients référés des autres régions du Sénégal et de la sous-région ouest-africaine et de l’Afrique centrale.
Patients
Sélection des patients
Nous avons inclus tout patient drépanocytaire homozygote (SS) chez qui une ATH a été réalisée au CHOM durant la période de l’étude.
Sept patients ont été exclus de l’étude : 6 porteurs du trait drépanocytaire AS et un drépanocytaire SS ayant présenté une nécrose post traumatique (fracture transcervicale traitée par vis plaque DHS avec nécrose secondaire 5 ans plus tard).
Série
Notre série comportait 14 drépanocytaires SS dont 10 femmes et 04 hommes. Le sex-ratio était de 0,4. L’indice de masse corporel (IMC) moyen était de 19,14 kg/m² (15,06 – 29,39). Les 14 patients étaient âgés de 18 à 50 ans au moment de leur intervention avec une moyenne d’âge de 29,06 ans. L’ATH représentait 07,57% de l’ensemble de l’activité prothétique de hanche durant la période (15 ATH/198 PTH). En plus de la radiographie standard, seul un patient a bénéficié de la TDM. La hanche gauche était atteinte dans 6 cas, la droite dans 2 cas et l’atteinte était bilatérale, plus sévère à gauche chez 6 patients. La majorité des patients résidait à Dakar. La série comportait deux élèves, un étudiant, cinq femmes au foyer, deux commerçants, deux fonctionnaires et deux couturières. Entre la première consultation et la prise en charge chirurgicale s’est écoulé un délai moyen de 17 mois. (21 jours – 43,5 mois). La voie postéro externe de Moore mini open a été utilisée chez l’ensemble de nos patients. La PTH non cimentée a été exclusivement utilisée. Nous n’avons pas retrouvé d’hémoglobinopathie hétérozygote composite (SC, S béta-thalassémie) dans notre série. Suivant la classification de Ficat et Arlet, 9 hanches étaient au stade IV et 6 au stade III
Méthodologie
Recueil et analyse des données
Les données sociodémographiques et radiographiques préopératoires ont été recueillies à partir des informations inscrites dans le dossier du patient et à l’aide d’une fiche de collecte établie à cet effet. Les données statistiques ont été analysées sur le logiciel Sphinx + Version 5.2 et les graphiques ont été réalisés avec Microsoft Office Excel 2013. Les patients ont été informés de l’objet de l’étude par appel téléphonique ou en consultation de suivi. Ils ont ensuite été convoqués pour une évaluation clinique avec un contrôle radiographique après consentement éclairé. L’évaluation clinique et radiologique post opératoire a été faite au cours de l’enquête. La nécrose a été évaluée suivant la classification de Ficat et Arlet.
Nous avons utilisé le score de PMA et le score de Harris (HHS) pour l’évaluation clinique pré et post opératoire des patients (annexes 2, 3 et 4).
L’indice de masse corporelle a été calculé selon le rapport poids (kg) / taille (m2) et en tenant compte des critères de l’Organisation Mondiale de la Santé pour le classement [61] (annexe 5).
Le flare index de Noble (FI) nous a permis de déterminer la forme du fut fémoral. En effet, suivant la morphologie du fût fémoral, Noble [58] a défini des critères qui permettent de distinguer trois types de fémurs en fonction du rapport entre la largeur de la métaphyse proximale et la taille du fût fémoral. Sur des radiographies de face du bassin taille réelle, on détermine le sommet du petit trochanter par l’intersection de ses deux tangentes. La largeur de la métaphyse et la taille du fût fémoral sont mesurées respectivement 2 cm au-dessus et 10 cm au-dessous du sommet du petit trochanter. On distingue alors 3 types morphologiques de fémurs (annexe 7) :
– Le fémur de forme cylindrique ou en tuyau de poêle (FI inférieur à 3)
– Le fémur de forme normale (FI compris entre 3 et 4,7)
– Et le fémur en forme d’entonnoir ou en flute à champagne (FI supérieur à 4,7)
Technique chirurgicale
Anesthésie
Tous nos patients ont été opérés sous rachianesthésie et par voie postéro externe de Moore mini open avec une antibioprophylaxie à base de céphalosporine de 2ème génération à l’induction. Cette voie peu hémorragique et sans section des muscles glutéaux permet un abord rapide de la hanche.
Installation
L’installation se faisait en décubitus latéral strict sur table ordinaire avec deux appuis pubien et sacré, le membre pelvien aseptisé dans un jersey tubulaire totalement inclus dans le champ opératoire et mobilisable.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES
RAPPELS ANATOMIQUES
1. Anatomie descriptive de la hanche
1.1. Ostéologie
1.2. Moyens d’union
1.3. Vascularisation de la hanche
1.4. Innervation
2. Biomécanique
2.1. Stabilité de la hanche
2.2. Modèle géométrique de Pauwels
3. La drépanocytose
3.1. Définition
3.2. Épidémiologie
3.3. Physiopathogénie de l’ostéonécrose
4. La coxarthrose et ses étiologies
4.1. Les coxarthroses secondaires
4.2. Les coxarthroses primitives
5. Clinique
5.1. Signes fonctionnels
5.2. Examen physique
6. Imagerie
6.1. Radiographie standard
6.2. Tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
7. Traitement
7.1. But
7.2. Moyens et méthodes
7.3. Indications
7.4. Planification préopératoire
7.5. Planification anesthésique
7.6. Principales voies d’abord
7.7. Complications
DEUXIEME PARTIE
PATIENTS ET METHODES
1. Caractéristiques de l’étude
2. Patients
2.1. Sélection des patients
2.2. Série
3. Méthodologie
3.1. Recueil et analyse des données
3.2. Technique chirurgicale
RESULTATS
1. Indice de satisfaction
2. Appreciation des résultats
3. Index corticodiaphysaire
4. Indice de masse corporel (IMC)
5. Flare index de Noble (FI)
6. Évaluation post opératoire
7. Résultats fonctionnels
8. Délai moyen de prise en charge
9. Évolution du taux d’hémoglobine
10. Complications
DISCUSSION
1. Age des patients au moment de l’ATH
2. Stade de la nécrose au moment de l’intervention
3. Index corticodiaphysaire
4. Indice de masse corporel (IMC)
5. Flare index de Noble
6. Evaluation post opératoire
7. Complications
8. Délai de prise en charge
9. Résultats fonctionnels
CONCLUSION
REFERENCES
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