Tomodensitometrie et Imagerie par résonnance magnétique

Tomodensitometrie et Imagerie par résonnance magnétique

Mécanismes généraux de l’angiogenèse tumorale :

L’angiogenèse correspond au développement des néovaisseaux à partir des vaisseaux primitifs. Elle se déroule schématiquement en deux phases : une phase d’induction et une phase de maturation. Pendant la première phase, il existe une dégradation de la membrane basale grâce à des enzymes protéolytiques et une activation des cellules endothéliales qui prolifèrent et migrent dans les espaces de la membrane basale en formant des extensions qui envahissent la matrice extracellulaire [37]. Des précurseurs endothéliaux peuvent être recrutés au niveau de la moelle osseuse, ils vont migrer et se différencier pour être incorporés au sein des néovaisseaux [44]. Dans la seconde phase, il y a formation de la lumière vasculaire, adhérence des cellules endothéliales entre elles, recrutement des pérycites et maturation fonctionnelle des néovaisseaux [45]. Le déclenchement de l’angiogenèse tumorale est secondaire à un déséquilibre entre les facteurs pro et antiangiogéniques à la suite d’altérations environnementales où l’hypoxie et les altérations génétiques des cellules tumorales jouent un rôle clé [46].

L’angiogenèse dans les glioblastomes :

Dans les GB, la croissance tumorale rapide génère des zones de nécrose, les cellules tumorales bordant la nécrose sont en hypoxie, cette dernière déclenche la synthèse d’hypoxia inductible factor-α (HIF1-α) par les cellules tumorales [47]. HIF1-α contrôle la transcription de plus d’une centaine de gènes hypoxie-dépendants, dont certains contrôlent également l’angiogenèse tel que : le VEGF (vascular endothelial growth factor), l’adrénomédulline et l’angiopoiétine. Le VEGF stimule la croissance des néovaisseaux, augmente leur perméabilité et favorise le recrutement des précurseurs endothéliaux médullaires [48]. Le rôle majeur joué par le VEGF dans l’angiogenèse des glioblastomes est à la base des thérapies antiangiogéniques. L’adrénomédulline joue également un rôle clé dans l’angiogenèse des glioblastames, elle est impliquée dans la stabilisation des vaisseaux par l’intermédiaire des molécules d’adhésion endothéliales, dans le recrutement des péricytes et des précurseurs endothéliaux [49].

Radiochimiothérapie : [92] Il est admis actuellement que le traitement des patients de moins de 70 ans atteints d’un GB associe une radiochimiothérapie concomitante postopératoire délivrant 60 grays en 30 fractions de 2 grays, cinq jours par semaine pendant six semaines, associé à du témozolomide 75 mg/m2, par jour pendant six semaines sans interruption, suivie de six cures de témozolomide adjuvant à la dose de 150-200 mg/m2 par jour pendant cinq jours, tous les 28 Jours. Pour des raisons de moyens financiers, un grand nombre de nos malades n’avait pas accès à un traitement adjuvant. Une radiothérapie exclusive a été réalisée chez 28,27 % de nos malades et en association avec la chimiothérapie chez 33,8 % de nos patients. Le témozolomide a été introduit dans le protocole de chimiothérapie en

Cibler l’EGFR : L’EGFR est amplifié et surexprimé dans les GB. Le gefitinib et l’erlotinib sont des inhibiteurs sélectifs, actifs oralement, de la tyrosine kinase EGFR qui ont été testés dans le traitement des GB [96,97]. Cependant, seulement 10 à 20 % des patients répondent aux inhibiteurs de la tyrosine kinase EGFR. Une phase II d’essai clinique associant l’erlotinib au témozolomide durant et après radiothérapie chez 65 patients en première ligne de traitement du GB semble augmenter la survie par rapport au traitement conventionnel [98]. Le nimotuzumab, un anticorps monoclonal ciblant l’EGFR, est entré en phase III d’essai clinique en première ligne de traitement des patients atteints de GB [99].

La chimiothérapie : Comme cité dans le chapitre précèdent, une chimiothérapie à base de témozolomide concomitante à la radiothérapie postopératoire et adjuvante constitue le protocole adopté actuellement dans le traitement des GB chez les malades âgés de moins de 70 ans. Ce protocole a permis l’amélioration de la moyenne de survie de 12,1 mois pour la radiothérapie seule à 14,6 mois pour l’association radiochimiothérapie, avec amélioration significative de la survie à 2 ans qui est passée de 10,4 % à 26,5 % [80]. Le témozolomide est un agent alkylant de deuxième génération, qui peut être administré par voie orale et donc être utilisé en ambulatoire. Il a une bonne diffusion à travers la barrière hématoencéphalique et dans le liquide céphalorachidien, il a également une distribution intratumorale préférentielle [94]. La chimiothérapie par témozolomide peut se compliquée de lymphopénie sévère, d’infection surtout à Pneumocystis carini (un traitement préventif systématique s’impose), de thrombopénie et de leucoencéphalopathie [94]. La méthylation du promoteur de l’O6-méthylguanine DNA méthyl transférase (MGMT) semble être un facteur pronostic conditionnant la réponse à la chimiothérapie [95]. Dans notre série la chimiothérapie a été administrée chez 33,08 % de nos malades, toujours en association avec la radiothérapie. Elle était à base de vincristine, cisplatine et étoposide. L’utilisation du témozolomide a commencé à partir de 2009.

Il est évident que malgré les progrès actuels en matière de prise en charge et connaissance des mécanismes biologiques, le glioblasmtome est toujours considéré comme une tumeur létale et hautement maligne. Cependant, il faut noter qu’une prise en charge optimale, associant exérèse tumorale complète, radiothérapie et chimiothérapie concomitante et adjuvante, a permis d’améliorer la survie et la qualité de vie des malades. Le rôle du clinicien est d’évoquer le diagnostic de tumeur cérébrale devant le moindre signe, avant la détérioration de l’état fonctionnelle qui constitue un facteur pronostic, et demander selon leur disponibilité les investigations appropriées. L’accompagnement du malade et de sa famille, dans le cadre d’une approche multidisciplinaire associant neurochirurgien, radiologue, anatomopathologiste, oncologue, psychiatre et psychologue, ainsi que l’éducation sur l’intérêt du suivi, doivent faire partie intégrante de la prise en charge des glioblastomes. Il parait alors nécessaire, que pour un meilleur accompagnement des malades atteints de glioblastome, tout praticien impliqué dans la prise en charge de cette pathologie, doit s’acquérir périodiquement des avancés récentes réalisées dans ce sens.

Table des matières

Introduction
Matériel et Méthodes
Résultats
I- Épidémiologie
1-Fréquence
2-Age
3-Sexe
4-Origine géographique
5-Antécédents
II- Données cliniques
1-Délai d’évolution
2-Motif de consultation
3-Signes cliniques
III- Données paracliniques
1- Tomodensitometrie et Imagerie par résonnance magnétique
2- Bilan préopératoire
3- Autres examens paracliniques
IV- La prise en charge thérapeutique
1-Traitement médical :
2-Traitement chirurgical
3- Anatomopathologique :
4- La radiothérapie
5- La chimiothérapie
V- Évolution :
1-Evolution à court terme :
2- Évolution à long terme :
Iconographie :
Discussion :
I- Épidémiologie
1- Fréquence et incidence
2- Age
3- Sexe
4- Facteurs de risque
II- Oncogenèse et bases biologiques
1- Cellules souches cancéreuses :
2- Altérations génétiques :
3- Angiogenèse :
4- Invasion tumorale :
III. Données cliniques :
1- Délai d’évolution :
2- Motif de consultation
3- Signes cliniques
IV- Données paracliniques :
1- La tomodensitométrie
2- L’imagerie par résonance magnétique
3- Tomographie par émission de positons :
4- Localisation tumorale
V- Données anatomopathologiques
1- Aspects macroscopiques :
2- Aspects microscopiques :
VI- Métastases :
1- Fréquence
2- Délai d’apparition
3- Sites métastatiques
VII- Prise en charge thérapeutique
1- Traitement médical
2- La chirurgie
3- Traitements antitumoraux locaux
4- La radiothérapie
5- La chimiothérapie
6- Les thérapies ciblées
7- Prise en charge des récidives
VIII- Évolution et pronostic
1- Évolution à court terme
2- Évolution à long terme
3- Facteurs pronostics
Conclusion
Annexes
Résumés
Bibliographie

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