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Rapports
La loge prostatique
La prostate est contenue dans une loge dont les parois cellulo-fibreuses sont constituées par :
En avant : le fascia pré-prostatique qui se termine en haut dans les ligaments puboprostatiques et en bas le ligament transverse du pelvis. Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie rétro-pubienne pour atteindre la prostate par son versant endo-pelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de SANTORINI.
En arrière : l’aponévrose recto-vésicale la sépare du rectum et se soude latéralement aux lames sacro-pubiennes. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre le feuillet antérieur et le feuillet postérieur de cette aponévrose. Le non-respect de ce plan de décollement expose au risque de marges positives.
Latéralement : la partie basse des lames sacro-pubiennes qui descendent jusqu’à l’aponévrose moyenne du périnée et remonte en haut sur les flancs de la vessie.
En haut : la vessie et par le tissu conjonctif fibreux qui unit cet organe à la base de la prostate.
En bas : le plan moyen du périnée.
Rapports dans la loge prostatique
La prostate entre en rapport avec :
La portion prostatique de l’urètre.
Le muscle sphincter lisse de l’urètre qui sera emporté avec la pièce opératoire. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
La partie supérieure péri-prostatique du muscle sphincter strié de l’urètre qui participe à la continence expliquant le risque d’incontinence avec la section de ses fibres lors de prostatectomie radicale.
Les éléments veineux péri-prostatiques représentés par la convergence des veines vésicales antérieure et dorsale de la verge. Cette convergence forme le plexus de Santorini.
Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
o En avant :
La partie inférieure de la symphyse pubienne
La vessie rétro-symphysaire
Une ou 2 veines graisseuses
Des artères graisseuses et rétro-symphysaire (branches collatéral de l’artère honteuse interne)
Le plexus de Santorini
Le muscle sphincter de l’urètre
Quelques veines pré-prostatiques
o Latéralement : Le muscle releveur de l’anus.
o En arrière : le rectum, les vésicules séminales, la terminaison des déférents et les pédicules vasculo-nerveux.
o En haut : la vessie, la terminaison des voies spermatiques (vésicules séminales et ampoules déférentielles).
o En bas : Le plan moyen du périnée, le coude du rectum.
Rappels physiologiques : Hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques [59,107,119]
Biosynthèse des androgènes
Les androgènes sont des hormones stéroïdes découvertes en 1936. Elles interviennent dans la régulation de nombreux aspects du développement masculin incluant le développement des organes sexuels, la croissance de la pilosité faciale, corporelle et pubienne, l’élargissement des cordes vocales, la perte des cheveux, la production du sperme, le développement musculaire et la croissance de la prostate.
Le principal androgène circulant est la testostérone, synthétisée dans les testicules et en très faibles quantités dans les surrénales. Sa production testiculaire est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire. L’hypothalamus libère de manière pulsatile la LHRH qui stimule la sécrétion hypophysaire de la FSH et de la LH. La LH stimule la synthèse testiculaire de testostérone, qui exerce elle-même un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. La testostérone est une hormone stéroïdienne dérivée du cholestérol obtenue à partir des LDL plasmatiques. Le cholestérol subit dans les cellules de Leydig testiculaires plusieurs étapes de transformations enzymatiques. Ces étapes peuvent également avoir lieu dans une moindre mesure dans les surrénales et les tumeurs prostatiques.
Métabolisme des androgènes
La Testostérone peut lancer le récepteur aux androgènes lui-même ou après conversion en 5α-dihydrotestostérone (DHT) par l’enzyme 5α-réductase (100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique)
La Testostérone peut également être convertie en œstradiol d’hormone sexuelle (par l’aromatase d’enzymes présentes au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique)
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la Dihydrotestostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien).
Cancer de la prostate et hormono-dépendance
Dans la cellule prostatique, la testostérone est métabolisée en DHT.
La DHT est l’androgène intracellulaire le plus actif. Elle va venir se fixer sur son récepteur nucléaire aux androgènes « RA » et donc former le complexe « DHT-RA ». Le récepteur, une fois activé, peut se fixer sur des régions spécifiques du génome et ainsi déclencher des messages visant la production d’une fonction biologique.
Ces récepteurs hormonaux prostatiques vont stimuler les cellules tumorales. La suppression androgénique a donc une action directe sur les cellules tumorales en induisant leur apoptose. Cette découverte a été faite par HUGGINS en 1941 [21]. Il a montré que la castration bilatérale améliore considérablement les douleurs osseuses des cancers métastatiques de la prostate. De même il avait observé qu’il n’y avait pas de cancer de la prostate chez les hommes castrés à bas âge.
Rappels étiopathogéniques
Mécanismes impliqués dans les phases initiales du développement tumoral
Dans le CaP, il n’existe pas de mutations d’un gène phare à l’origine du processus de l’oncogenèse. On retrouve plutôt des modifications d’expression de gènes qui peuvent expliquer partiellement le processus néoplasique. Récemment découvert, le gène de fusion TMPRSS2-ERG intervient certainement dans le mécanisme mais ne l’explique pas à lui seul. Ainsi, On retrouve :
METHYLATION DE GSTP1 :L’hyper méthylation est un événement précoce de la carcinogénèse. En favorisant une hyper condensation de la chromatine, celle-ci bloque l’accessibilité de la chromatine aux facteurs de transcription et empêche la transcription des gènes cibles [144]. Elle peut être utilisée comme un marqueur de diagnostic du cancer de la prostate.
NKX3.1 : La protéine NKX3.1 est normalement exprimée par l’épithélium prostatique normal, et est absente des PIN et des cellules épithéliales tumorales. Les délétions de la région codant pour ce gène sont observées dans près de 85% des adénocarcinomes prostatiques [145].
GENE DE FUSION TMPRSS2-ETS : En 2005, le gène de fusion TMPRSS2- ETS a été découvert par l’équipe de Tomlins. Ce gène de fusion est retrouvé dans environ 70% des adénocarcinomes prostatiques. Sous l’influence d’une stimulation androgénique, l’activation d’ERG par la fusion TMPRSS2-ERG est responsable de la surexpression des facteurs de transcription ETS. Ce phénomène pourrait expliquer l’importance du gène de fusion dans les stades précoces de la maladie [145].
CELLULES SOUCHES ET CARCINOGENESE : Dans le cancer, les tumeurs se composent d’une grande hétérogénéité cellulaire (morphologique, proliférative et dans l’expression de marqueurs moléculaires). Deux modèles d’oncogenèse ont été proposés pour expliquer cette diversité:
Modèle classique : Toute cellule issue d’un tissu, même si elle est différenciée, peut, à la suite de l’accumulation de mutations dans des gènes oncogènes ou gènes suppresseurs de tumeur, proliférer de façon indéfinie et former un clone tumoral indépendant.
Modèle hiérarchique : Suite à la dérégulation des voies de signalisation qui contrôlent leur mitose, les cellules souches donnent naissance à des cellules aberrantes mal différenciées : les cellules souches cancéreuses. Dans ce modèle, les CSC sont les seules à avoir la capacité de proliférer de façon indéfinie et de donner naissance à toutes les autres cellules tumorales. Ces dernières ont un potentiel de prolifération limité.
Ces deux théories ne sont pas mutuellement exclusives mais il semble que certains types de tumeurs suivent préférentiellement l’un ou l’autre de ces modèles [144].
Mécanismes impliqués dans l’évolution du CaP
C-MYC : La protéine c-Myc joue un rôle essentiel dans l’homéostasie cellulaire. Il s’agit d’un oncogène qui participe à la transformation cellulaire et par conséquent au processus de tumorigenèse. Il a été montré que l’amplification de c-Myc est corrélée avec la progression tumorale, le grade et un mauvais pronostic du CaP [146,147]. Une autre étude a montré que l’amplification du gène c-Myc est associée à un haut pouvoir métastatique des lésions.
PTEN : C’est un gène suppresseur de tumeur localisé sur le chromosome 10 (q23.31). L’inactivation du PTEN est fréquente au cours du carcinome prostatique. Elle résulte le plus souvent de délétions [148], moins fréquemment de mutations [149] ou de phénomènes transcriptionnels [150]. La perte de PTEN semble corrélée au stade tumoral, et a été observée dans plus de la moitié des formes de CaP métastatiques.
LES ANDROGENES : Les androgènes sont impliqués dans le contrôle de trois processus : l’induction de la prolifération des cellules basales, l’inhibition de la prolifération cellulaire quand la prostate a atteint sa taille maximale et l’inhibition de l’apoptose des cellules endothéliales [151]. Dans la prostate normale, les RA sont exprimés par les cellules sécrétrices de l’épithélium et par les cellules musculaires lisses du stroma. Dans le CaP, le RA est exprimé par la majorité des cellules dans le cas des tumeurs bien différenciées [152]. Contrairement aux cellules épithéliales de la prostate normale, la croissance androgéno-dépendante des tumeurs prostatiques dépend de l’activation directe du RA des cellules cancéreuses par les androgènes [153,154]. Les cellules cancéreuses prostatiques semblent moins dépendre des androgènes pour leur survie [155]. Différents polymorphismes du RA, ou de gènes impliqués dans le métabolisme des androgènes, ont été associés au risque de survenue du cancer de la prostate [156]. Les hommes castrés et les individus déficients en 5α-réductase ne développent pas de lésion cancéreuse prostatique [157]. Néanmoins, aucun lien n’a été établi entre des concentrations sériques élevées en testostérone et DHT et le risque de survenue du cancer prostatique [158].
Androgénorésistance : Le récepteur des androgènes est amplifié d’une façon hétérogène au sein d’une même tumeur dans 20 à 30% des CaP [159]. L’amplification du gène codant pour les récepteurs des androgènes suggère que la protéine est surexprimée [160,161]. Cette surexpression n’est pas indispensable, ni suffisante, à l’apparition d’une androgéno-indépendance [162]. Ces résultats suggèrent l’existence d’autres mécanismes responsables de l’androgénorésistance. Plusieurs hypothèses ont déjà été décrites pour expliquer l’androgénorésistance :
A. L’augmentation de la synthèse de testostérone à partir des stéroïdes surrénaliens [163] B. Des mutations au niveau du gène codant pour les récepteurs des androgènes [164,165,166]
C. La surexpression d’un certain nombre de Co-activateurs des récepteurs des androgènes [167].
D. La perturbation des différentes voies accessoires d’activation des récepteurs des androgènes [169].
E. L’activation de la voie Wnt/β-Catenine. En effet, la β-Catenine se lie au RA et agit comme un co-facteur, amplifiant la transcription ou élargissant sa sensibilité à des ligands non conventionnels [168].
LA PROTEINE P53 : La protéine p53 [170] est un suppresseur de tumeur fréquemment muté dans le cancer de la prostate, en particulier. Dans le CaP, les mutations de la séquence codante de p53 entrainent un dysfonctionnement de l’apoptose et favorisent l’accumulation de cellules tumorales ayant des anomalies génétiques susceptibles d’entraîner une prolifération androgéno-indépendante.
MOLECULE D’ADHESION CELLULAIRE : Les molécules E-cadhérine et β-caténine assurent l’adhésion intercellulaire. La perte de cette adhésion favorise la migration des cellules tumorales avec l’invasion locale puis leur dissémination par voie hématogène et la progression vers des sites métastatiques [171].
Processus métastatique
Dans le CaP, les sites métastatiques les plus fréquents sont ganglionnaires et osseux. Les métastases osseuses représentent plus de 90 % des métastases à distance. Des métastases ont été également retrouvées dans les poumons, le foie et les glandes surrénales, de manière régulière mais très peu fréquente. D’autres localisations sont beaucoup plus rares comme par exemple les métastases cérébrales [172].
Les métastases osseuses sont détectées approximativement chez 70% des patients qui meurent d’un CaP. Les métastases osseuses correspondent à un stade avancé de CaP, elles sont incurables et responsables de la mortalité due au CaP [173]. Leur apparition affecte le pronostic vital et détériore la qualité de la vie du fait des complications provoquées comme les douleurs, les fractures, les compressions médullaires ou les anémies, etc…. Les
sites métastatiques osseux préférentiels du CaP sont les os du bassin, les vertèbres et le sternum. Il existe deux catégories de métastases osseuses : les métastases ostéoblastiques et ostéolytiques. Les métastases ostéoblastiques sont caractérisées par une augmentation de l’activité des ostéoblastes, ce qui entraine une augmentation de la densité osseuse.
Dans le cas des lésions ostéolytiques, l’augmentation de l’activité des ostéoblastes entraine la résorption de l’os. Contrairement à ce que l’on observe dans le cancer du sein où les métastases sont majoritairement ostéolytiques, les métastases du CaP sont le plus souvent ostéoblastiques ou mixtes.
Angiogenèse
L’angiogenèse est le processus qui permet aux vaisseaux sanguins et lymphatiques de se mettre en place dans un organe pour en assurer l’oxygénation, l’apport de nutriments et l’élimination des déchets. L’angiogenèse est sous le contrôle de molécules régulatrices activatrices (facteurs angiogéniques) et inhibitrices (facteurs anti-angiogéniques) [174]. L’augmentation de la masse tumorale est souvent précédée par la mise en place d’un réseau vasculaire pour assurer le développement, la croissance et la dissémination de cellules tumorales [175]. Les cellules tumorales sont capables de synthétiser les facteurs de croissance nécessaires à la néoangiogénèse tumorale. Le VEGF est le facteur prépondérant dans la néoangiogénèse tumorale [176,110] et intervient de façon précoce. La densité des micro-vaisseaux et le niveau d’expression du VEGF sont augmentés dans le cancer de la prostate, et cela, en fonction du stade et du grade. L’expression immunohistochimique de VEGF est corrélée au taux de PSA, à la récidive après prostatectomie [95] et à la survie [92]. Le taux plasmatique de VEGF semble être un facteur pronostique en phase métastatique. Il a été montré que les taux plasmatiques de VEGF sont plus élevés dans le CaP métastatique par rapport à ce que l’on observe chez les sujets sains et que chez les patients ayant un CaP localisé [88]. Les récepteurs de VEGF, VEGFR-1 et VEGFR-2 sont surexprimés sur les cellules d’adénocarcinome de la prostate moyennement différenciées [79]. La présence du récepteur VEGFR-1 a été montrée tant sur les cellules cancéreuses du cancer de la prostate que sur les cellules endothéliales. Le VEGFR-2 est exprimé dans le cancer de la prostate de bas grade, contrairement aux cellules de CaP de haut grade qui ne l’expriment pas [76].
Facteurs de risque
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme, plus fréquent qu’il ne semble même, car il est longtemps latent et son évolution est lente : ce serait donc un « bon cancer » s’il n’y avait pas le risque assez fréquent de métastases.
C’est une affection cosmopolite dont l’incidence augmente avec l’âge et varie selon les races et les régions. Il survient volontiers chez l’homme à partir de 50 ans :
Entre 50 et 60 ans, il est rare mais très évolutif.
Après 70 ans, il est fréquent, c’est un squirrhe dysectasiant mais d’évolution lente.
Dans les pays industrialisés, il arrive au 2ème rang derrière les cancers bronchiques et est le 1er cancer urologique.
Les principaux facteurs de risque liés à ce cancer sont :
L’âge : le risque de cancer de la prostate augmente quand les hommes vieillissent. Il est exceptionnel chez les hommes de moins de 50 ans. Le cancer de la prostate touche principalement les sujets de plus de 65 ans [28] (âge moyen au diagnostic 74 ans, 45% diagnostiqués après 75 ans).
Les antécédents familiaux : le risque d’être atteint d’un cancer de la prostate augmente chez les hommes ayant un parent atteint de cancer de la prostate (frère, père, grand-père, oncle…). Il est donc possible qu’il existe une vulnérabilité génétique à la maladie. Cependant : 80% des cancers de la prostate sont sporadiques : il n’y a pas d’histoire familiale de cancer de la prostate.
Autres Facteurs de risque possibles :
Les facteurs ethniques : le cancer de la prostate est nettement plus fréquent chez les hommes d’origine africaine comparé au reste de la population [48].
L’alimentation riche en matières grasses et en produits laitiers [48,82].
L’alimentation riche en viande rouge ou transformée [82].
L’embonpoint ou obésité [82].
Les mutations génétiques héréditaires : Les hommes qui héritent de mutations du gène BRCA2 risquent peut-être davantage d’être un jour atteints d’un cancer de la prostate [82].
La prostatite: De nombreuses études démontrent qu’une inflammation de la prostate qui dure longtemps accroît le risque de cancer de la prostate. Elle le fait aussi grossir et se propager plus rapidement [113].
L’exposition à des taux élevés de testostérone : Les androgènes sont responsables de la croissance, du développement et de la fonction de l’appareil reproducteur de l’homme, qui comprend la prostate. La testostérone est la principale hormone mâle. Quand le corps utilise, ou métabolise, la testostérone, il forme du DHT. Une exposition prolongée à des taux élevés de testostérone et de DHT pourrait accroître le risque de cancer de la prostate [113].
La grande taille à l’âge adulte [113].
L’exposition aux pesticides : Des études laissent entendre que les agriculteurs et les travailleurs qui vaporisent des pesticides sur les cultures risquent un peu plus d’être atteints du cancer de la prostate [62].
Les expositions professionnelles : Des données laissent entendre qu’une exposition professionnelle aux substances chimiques suivantes pourrait accroître le risque de cancer de la prostate : Le cadmium est un élément métallique qui cause le cancer. Les produits chimiques utilisés dans l’industrie de la fabrication du caoutchouc peuvent faire augmenter le risque de cancer de la prostate [62].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Configuration externe
I.1.2.1. Morphologie
I.1.2.2. Anatomie zonale
I.1.3. Configuration interne
I.1.4. Rôle de la prostate
I.1.5. Dimensions
I.1.6. Structure
I.2. Rapports
I.2.1. La loge prostatique
I.2.2. Rapports dans la loge prostatique
I.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
I.3. Vascularisation
I.3.1. Vascularisation artérielle
I.3.2. Drainage veineux
I.3.3. Drainage lymphatique
I.3.4. Innervation
I.4. Pathologies liées à la prostate
II. Rappels physiologiques : Hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
II.1. Biosynthèse des androgènes
II.2. Métabolisme des androgènes
II.3. Cancer de la prostate et hormono-dépendance
III.1. Mécanismes impliqués dans les phases initiales du développement tumoral
III.2. Mécanismes impliqués dans l’évolution du CaP
III.3. Processus métastatique
III.4. Angiogenèse
III.5. Facteurs de risque
IV. Rappel clinique
IV.1. Circonstances de découverte
IV.2. Examen clinique
IV.3. Examens para cliniques
IV.3.1. Examens biologiques
IV.3.2. Echographie endorectale
IV.3.3. Ponction biopsie prostatique
IV.3.4. Anatomie pathologique
IV.3.5. Etudes Immuno-histochimiques
IV.4. Bilan d’extension
IV.4.1. Bilan de l’extension locale
IV.4.1.1. Le toucher rectal
IV.4.1.2. L’échographie endorectale
IV.4.1.3. La tomodensitométrie pelvienne
IV.4.1.4. IRM pelvienne avec antenne endorectale
IV.4.2. Recherche de métastases ganglionnaires
IV.4.3. Recherche de métastases osseuses
IV.4.3.1. Radiographies standards
IV.4.3.2. Scintigraphie osseuse
IV.4.3.3. IRM
IV.4.4. Reste du bilan d’extension
IV.4.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
IV.4.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
IV.4.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
IV.5. Evolution/Pronostic
IV.6. Classifications des cancers de la prostate
IV.7. Classification de D’AMICO
V. Rappels thérapeutiques
V.1. Buts
V.2. Stratégies thérapeutiques
V.2.1.Traitements différés
V.2.2. Prostatectomie radicale
V.2.3.1. Hormonothérapie
V.2.3.2. Traitements focaux
V.2.3.2.1. Corticothérapie
V.2.3.2.2. Radiothérapie
V.2.3.2.3. Curiethérapie
V.2.3.2.4. Chimiothérapie
V.2.3.2.5. Ultrasons focalisés de haute fréquence
V.2.4. Traitements adjuvants
V.3. Indications
V.3.1.Thérapie du cancer de la prostate métastatique
V.3.2. Thérapie du cancer de la prostate résistant à la castration
V.4. Suivi du traitement
V.5. Impact du traitement sur la qualité de vie des patients
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs
II. Durée et lieu de l’étude
III. Population étudiée
IV. Sélection des patients
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
V. Méthode de recueil des donnés
2. Etude statistique et analytique
VI. Résultats
VII.1. Aspects épidémiologiques
VII.1.1. Répartition selon l’incidence annuelle
VIII.1.2. Répartition selon l’âge des patients
VII.1.3 Répartition selon ethnie :
VII.2. Aspects cliniques
VII.2.1. Etude de la répartition selon les antécédents :
VII.2.2. Motifs de consultation
VIII.2.3. Etat général des patients
VII.2.4. Aspect de la prostate au Toucher rectal
VII.3. Aspects paracliniques
VII.3.1. Biologie
VII.3.1.1. Répartition selon le taux de PSAt initial avant traitement
VII.3.1.2. Répartition selon le taux d’hémoglobine
VII.3.2. Imagerie
VII.3.2.1. Radiographie
VII.3.21.1. Radiographie du thorax
VII.3.2.3. Scintigraphie osseuse
VII.3.2.4.Tomodensitomérie
VIII.3.2.5. Imagerie par résonnance magnétique
VIII.3.3.Histologie
VII.4. Aspects thérapeutiques
VII.4.1. Prise en charge des complications initiales
VIII.4.4. Traitement réalisé/Protocoles B. Gestes thérapeutiques associés
VII.5 Evolution
VII.5-1- Délai de survenue de la résistance après l’hormonothérapie
VIII.5.4. Mortalité
DISCUSSION
VIII.1. Données épidémiologiques
VIII.1.1. Age
VIII.1.2. Antécédents familiaux et facteurs de comorbidités
VIII.2. Aspects cliniques
VIII.3. Aspects paracliniques
VIII.3.1. Taux de PSAT avant le traitement hormonal
VIII.3.2. Score de Gleason
VIII.4.Locaisation des métastases
VIII.5. Aspects thérapeutiques
VIII.6. Résultats carcinologiques
VIII.6.1. délai de résistance à la castration
VIII.6.2. Survie globale
VIII. 6.7. Mortalité
CONCUSION
REFERENCES
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