Tolérance des différents protocoles

Tolérance des différents protocoles

La sédation et l’analgésie

Pour le patient admis en réanimation, la sédation et l’analgésie permettent de lutter contre la douleur et l’inconfort lié à la ventilation mécanique, d’améliorer l’oxygénation tissulaire en diminuant la consommation tissulaire en oxygène. Chez le patient cérébrolésé, il s’agit de lutter contre des facteurs pouvant dégrader la perfusion cérébrale déjà compromise par la lésion primaire (hypertension intracrânienne, convulsions…). Cet objectif nécessite une sédation et une analgésie profonde; en ce sens, l’emploi de morphiniques en association avec du midazolam et/ou du propofol est nécessaire, souvent pour des durées prolongées1,2 Après la phase aigüe d’agression cérébrale et d’HTIC, l’arrêt de cette sédation-analgésie à visée thérapeutique doit être envisagé.

Il s’agit d’une étape indispensable à l’évaluation du statut neurologique du patient. De plus, la réduction de la durée de sédation, notamment par l’arrêt quotidien de celle-ci est associée à une diminution des durées de ventilation et même de la mortalité chez les patients de réanimation. Cependant, l’arrêt de la neuro-sédation est à l’origine de réponses physiologiques importantes. Chez des traumatisés crâniens graves, il a été montré que pendant les 12 premières heures, les patients avaient une augmentation significative de leur consommation d’oxygène, de leur dépense énergétique et de leur pression artérielle.

Protocoles de sevrage Midazolam (MID) et Dexmédétomidine
(DEX)

Au cours de cette période, si après décision de levée de sédation à visée thérapeutique, le patient présentait une agitation définie par un score de RASS ≥ +2 avec décision médicale de reprendre la sédation-analgésie, le patient était inclus dans l’étude. Les critères d’exclusion étaient : une HTIC définie par une PIC > 20 mmHg pendant plus de 60 min malgré les traitements entrepris, une FC <50/min avant reprise des sédations, une instabilité hémodynamique (PAS < 90 mmHg ou Nad >0,5μg/kg/min), un âge < 18 ans. Selon notre protocole de service, si le patient était hospitalisé dans la première un ité du service (unité A) (chambres 1 à 6), la dexmédétomidine (DEX) était introduite à dose de 0.5µg/kg/h avec adjonction d’un autre hypnotique ou neuroleptique si jugé nécessaire par le médecin en charge. Si le patient était hospitalisé dans la seconde unité (B) (chambres 7 à 12), le patient bénéficiait de la reprise de midazolam (MID). Tous les patients bénéficiaient d’une analgésie selon notre protocole de service basé sur le score BPS par rémifentanil et autres analgésiques quelques soit l’hypnotique utilisé.

Données et critères de jugement

T0 était l’heure d’arrêt des sédations initiales et T1 l’heure de réintroduction de la sédation (midazolam ou dexmédétomidine) . La pression artérielle, la fréquence cardiaque, le mode ventilatoire, le score RASS, la pression intracrânienne si un capteur était présent, les doses journalières de sédatifs, l’utilisation d’adjuvants type neuroleptiques ou benzodiazépines étaient colligés toutes les 3 heures (= à chaque tour de l’infirmière) et jusqu’à l’extubation dans le cahier de recueil ATLANREA cérébrolésé de chaque patient inclus. La présence d’un delirium était dépisté par le score de CAM ICU dans les 48h suivant l’extubation et le jour de la sortie du service par un interne ou senior du service (cf. annexes). Le devenir du patient à J90 ainsi que le niveau de handicap évalué par le Glasgow outcome score (GOS) a été recueilli depuis le dossier médical informatisé des patients.

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Table des matières

RÉSUMÉ
INTRODUCTION
MÉTHODES
1.1. Protocoles de sevrage Midazolam (MID) et Dexmédétomidine (DEX)
1.2. Données et critères de jugement
1.3. Analyse statistique
RÉSULTATS
1. Population et devenir
1.1. Caractéristiques de la population
1.2. Délais d’arrêt et de reprise de la sédation
1.3. Durée de sevrage de ventilation mécanique
1.4. Mortalité et Devenir des patients
1.5. Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
1.6. Incidence agitation et Delirium
2. Tolérance des différents protocoles
2.1. Retentissement Hémodynamique
2.2. Pression intracrânienne après reprise des sédations
2.3. Utilisation d’adjuvants et doses des sédatifs utilisés
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Liste des figures
Liste des tableaux
Table des matières
Annexes