Soutenance mémoire
Facteurs de risque
D’après l’institut national du cancer (INCA), plusieurs principaux facteurs de risque de survenue de cancer mammaire ont été identifiés, à savoir:
– l’âge;
– les antécédents personnels de pathologie mammaire (cancer du sein, hyperplasie atypique).Parmi les affections bénignes mammaires, seules celles qui sont associées à la prolifération du tissu mammaire, comme les hyperplasies, font augmenter le risque de cancer du sein ›;
– les antécédents familiaux de cancer du sein dont les prédispositions génétiques (principalement mutation des gènes BRCA1 ou 2);
– ›les antécédents de radiothérapie thoracique à haute dose (par exemple pour un lymphome de Hodgkin).
Il existe aussi d’autres facteurs de risque tels que:
– le surpoids et l’obésité chez la femme ménopausée;
– la durée de l’exposition de l’organisme aux hormones ›;
– le tabagisme. L’arrêt du tabac réduit les risques de complications chirurgicales (cicatrisation, échec de la reconstruction mammaire…), de toxicités radio induites (cutanées, cancer du poumon radio induit…), de second cancer et a un impact sur la survie spécifique et globale. ›;
– la consommation d’alcool. Elle augmenterait les taux d’oestrogène qui joue luimême un rôle important dans le développement des cellules du cancer du sein.
L’augmentation de risque de cancers du sein est significative dès une consommation moyenne d’un verre par jour. Cette augmentation du risque, par verre d’alcool consommé par jour, est estimée à 10% pour les cancers du sein. A l’inverse, l’activité physique est associée à une diminution de risque de cancer du sein après la ménopause.
Traitements du cancer mammaire
Le projet thérapeutique est exposé à la patiente en consultation d’annonce après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Il existe en effet plusieurs traitements disponibles dans la stratégie thérapeutique du cancer mammaire qui sont souvent associés, à savoir:
– la chirurgie mammaire qui concerne les cancers infiltrants résecables. On distingue la tumorectomie et la mastectomie totale avec reconstruction mammaire immédiate ou le plus souvent différée. Elle peut être associée à un geste chirurgical axillaire (technique du ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire axillaire d’emblée);
– la radiothérapie en situation adjuvante;
– la chimiothérapie conventionnelle (notamment anthracyclines et taxanes), thérapies ciblées (anti-HER2, anti-VEGF) en fonction des facteurs pronostiques et des facteurs prédictifs de réponse aux traitements. Elle est régulièrement utilisée dans les cancers métastatiques ou en néo-adjuvant pour les cancers inflammatoires ou localement avancés;
– l’hormonothérapie (anti-oestrogènes et inhibiteurs de l’aromatase) si la tumeur exprime au moins un des deux récepteurs hormonaux. pendant une durée d’au moins 5 ans.
Radiodermite aiguë: physiopathologie et clinique
La peau est divisée en plusieurs couches successives d’épaisseur différentes, comme l’indique le schéma ci-dessous. L’épiderme est un épithélium pavimenteux pluristratifié épais composé de couches successives dont l’agencement des cellules, lui donne l’aspect d’un pavage. Malgré son absence de vascularisation, l’épiderme reste un organe vivant, en renouvellement permanent, dans lequel les cellules (kératinocytes) vont se transformer au fur et à mesure de leur migration depuis la couche basale (dite germinative) vers la couche cornée (superficielle). Le cycle de vie de chaque kératinocyte dure une vingtaine de jours au terme duquel les cellules (devenues très plates, translucides, plus ou moins amalgamées entre elles, constituées essentiellement de kératine et désormais appelées cornéocytes), meurent et finissent par s’éliminer au moyen d’un phénomène naturel appelé la desquamation. Ainsi, se détache chaque jour spontanément (lors de frottements) une très fine pellicule de peau. La partie “A” est l’épiderme, “B” le derme papillaire contenant les micro-vaisseaux issus du plexus sous-papillaire. “C” est le derme réticulaire. “D” est le derme qui fait la jonction avec le plexus sous-dermique “E” représente l’hypoderme. Partie interne, conjonctive et nourricière de la peau, le derme est situé entre l’hypoderme et l’épiderme dont il est séparé par la membrane basale. Le derme renferme respectivement :
– les capillaires sanguins,
– les vaisseaux lymphatiques,
– les glandes cutanées (qui sécrètent sueur et sébum),
– les follicules pileux.
L’hypoderme représente la formation la plus profonde de la peau; il est composé de cellules de soutien (les fibroblastes) et, en très grande partie, de cellules graisseuses (les adipocytes). L’épiderme, est un modèle de tissu dit compartimental (ce qui n’est pas le cas du derme) c’est-à-dire constitué de plusieurs compartiments caractérisés par des niveaux de prolifération cellulaire et de radiosensibilité nettement différents. Ainsi, le premier compartiment est celui des cellules souches de l’épiderme. Il présente de nombreuses mitoses puisque sa fonction est le renouvellement du revêtement cutané. De ce fait, ce tissu est le plus radiosensible. Le second compartiment est celui de maturation avec des cellules nucléées en différentiation. Ce compartiment est moins radiosensible car il ne s’y produit pas de mitose. Après un transit de 3 semaines environ dans ce compartiment, les cellules atteignent le 3ème compartiment qui est celui des cellules différenciées qui constituent la couche cornée de l’épiderme. Ces cellules n’ont plus de noyau et ne se divisent plus. Elles sont très peu sensibles aux radiations ionisantes. Cette stratification fonctionnelle permet de comprendre que les radiations ionisantes vont en premier lieu détruire les cellules souches en division et que les manifestations cliniques n’apparaîtront qu’après la fin du transit des dernières cellules dans le compartiment de maturation, c’est à dire environ 3 semaines. Après ce délai, la couche cornée n’étant plus renouvelée, la destruction de l’épiderme deviendra patente. Après une irradiation, il se produit une perte linéaire des cellules basales, atteignant un nadir à environ 21 jours, suivie d’une ré-épithélialisation exponentielle après 28-32 jours. L’index mitotique est augmenté pendant cette période de régénération. La phase de réépithélialisation de 32 à 36 jours peut ensuite être suivie d’une seconde phase d’ulcération et de nécrose. Une étude menée par J. O. Archambeau et al, réalisée à partir de peau de porc (dont la réaction à l’irradiation est similaire à celle de l’Homme), a permis de mettre en évidence que les champs traités avec des fractions quotidiennes de 2 Gy ne montrent pas de changement de densité des cellules basales jusqu’à une dose cumulée délivrée de 20-25 Gy. Cette période est suivie par une perte cellulaire atteignant un nadir à environ 50 Gy mais on observe un retour à un niveau basal à la dose de 60 Gy grâce notamment à la prolifération ayant lieu pendant l’irradiation. Cette régénération est confirmée avec une augmentation de l’index mitotique dans le graphique ci-après. A noter qu’aucun changement de l’architecture microvasculaire n’est observée pendant cette période.
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Table des matières
I – Introduction
I.1. Epidémiologie et généralités
I.1.1. Incidence et mortalité du cancer mammaire en Europe et en France
I.1.2. Incidence et mortalité du cancer mammaire en Martinique
I.1.3. Facteurs de risque
I.1.4. Rappels anatomiques
I.2. Traitements du cancer mammaire
I.3. Principes généraux de radiothérapie mammaire
I.4. La radiodermite aiguë : physiopathologie et clinique
II – Article original : Thermographic spectrum of breast radiotherapy and occurrence of radiation dermatitis: results of a prospective trial on 64 patients
III – Traitements de la radiodermite: rappel de la littérature
III.1 Traitement préventif
III.2 Traitement curatif
IV – Discussion
V- Bibliographie
VI – Annexes
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