Soutenance mémoire
La pubalgie
Les pubalgies sont caractérisées par une douleur au niveau inguino-pubien, souvent aggravées par la toux, les éternuements, les coups de pied, les rotations, etc. et elles regroupent plusieurs diagnostics établis en fonction des structures atteintes qui peuvent être nombreuses (Bisciotti et al., 2015 ; Elattar et al., 2016 ; Pruvost, 2015 ; Puig et al., 2004). Il est difficile de donner une seule définition de la pubalgie ; cela est dû à sa complexité, relevant en partie du grand nombre de structures anatomiques pouvant être en cause ou des différents mécanismes de lésions possibles. On trouve également dans la pratique une opposition non encore résolue entre les spécialistes américains, pour qui la base de la symptomatologie se trouve au niveau de l’aine (Groin pain) et les européens qui la voient plutôt dans la zone du pubis (Meyers et al., 2008 ; Pruvost, 2015 ; Puig et al., 2004 ; Adam Weir et al., 2015). Généralement, la pubalgie peut être classifiée en deux groupes:
1.La pubalgie micro-traumatique ou traumatique qui découle d’un traumatisme de la symphyse pubienne. Elle peut survenir suite à une chute sur un pied qui provoque le soulèvement d’une des deux branches pubiennes et du même coup un mouvement de cisaille au niveau du pubis, étirant les ligaments pubiens et pouvant même bloquer la partie supérieure de la branche pubienne. Une autre possibilité de lésion des ligaments et des insertions musculaires au niveau du pubis peut être le résultat d’une tension soudaine des adducteurs.
2. La pubalgie chronique ou de fatigue, due aux tensions importantes que les muscles imposent au bassin et pouvant toucher différentes zones. Dans le cas de la pubalgie haute, l’inflammation est localisée au niveau de l’insertion du grand droit de l’abdomen (le grand droit et les obliques tirant vers crânial). Pour la pubalgie basse, ce sont les adducteurs, muscles très utilisés chez les athlètes, qui sont atteints (ils tirent le bassin vers caudal) (de Larra y Arnaiz, 2011).
Les causes ont été classées en grandes catégories : orthopédique, neurologique, oncologique, rhumatologique, urologique, gastro-intestinale, etc. (Adam Weir et al., 2015). Bouvard et ses collègues (2004) ont défini quatre catégories cliniques : l’ostéo-arthropathie pubienne (au niveau de la symphyse), les douleurs du canal inguinal, les tendinopathies à l’insertion du grand droit et les tendinopathies des adducteurs (Bouvard, Dorochenko, Lanusse, & Duraffour, 2004). Il est fréquent de trouver plusieurs atteintes pour un même cas de pubalgie (Bouvard et al., 2004 ; Caudill, Nyland, Smith, Yerasimides, & Lach, 2008 ; Munegato et al., 2015). Falvey et al. (2009) parlent du triangle de l’aine, appelé aussi triangle de Scarpa, triangle fémoral ou triangle inguinal, pour différencier les diverses pathologies : des fascias, neurovasculaires et musculosquelettiques (Falvey, Franklyn-Miller, & McCrory, 2009 ; Leitner & Sherwood, 1983 ; Micheletti et al., 1998 ; Radojević, 1962). Les repères anatomiques sont l’épine iliaque antérieure supérieure, le tubercule pubien et le mid-thigh point 3G, un point à mi-cuisse (Falvey et al., 2009 ; Khan & Al Tunaiji, 2016). Il est délimité par les structures suivantes : au niveau supérieur le ligament inguinal, médialement le muscle long adducteur et latéralement le muscle sartorius (Micheletti et al., 1998). Ils définissent les causes par rapport au bord atteint (Khan & Al Tunaiji, 2016). Les causes les plus fréquentes de pubalgies sont la déchirure des muscles adducteurs, la hernie du sportif, l’osteitis pubis ainsi que l’impingement fémoro-acétabulaire. Cependant il existe plusieurs diagnostics différentiels comme le démontre le tableau de Khan (Khan & Al Tunaiji, 2016) et l’annexe 1 [Annexe I : diagnostics différentiels].
Traitement conservateur et traitement chirurgical
Le traitement conservateur Dans la littérature parcourue, la prise en charge thérapeutique conservatrice des pathologies de surcharge n’est pas souvent décrite précisément. Néanmoins nous avons pu exploiter certaines recommandations thérapeutiques. Dans notre étude, nous différencions la pathologie de surcharge de la pathologie structurelle (herniation, hernie, …). Jusqu’à peu, le traitement non opératoire était considéré comme étant sans succès (Hackney, 1993 ; Joesting, 2002 ; LeBlanc & LeBlanc, 2003 ; Morelli & Smith, 2001). Cependant, depuis quelques années, plusieurs programmes de soins conservateurs ont été développés en se fondant sur « l’evidence based medicine » (Caudill et al., 2008). Plusieurs traitements (TTT) sont proposés pour une prise en charge optimale. L’objectif est de retrouver la mobilité et la force ainsi que les capacités fonctionnelles et sensorimotrices et ce en commençant par traiter un des symptômes les plus importants : la douleur. (Ellsworth, Zoland, & Tyler, 2014). Certains auteurs proposent de débuter dans tous les cas par une période de repos (Almeida et al., 2013). En physiothérapie, il existe plusieurs options de traitements pour les pubalgies : l’électrothérapie (ultrasons, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator (TENS), laser, …), la thermothérapie, la cryothérapie, les massages (techniques d’assouplissement cutané, pressions localisées, frictions, techniques de « crochetage », étirements), la thérapie manuelle (TM), le travail de la mobilité articulaire et de la souplesse musculaire (étirements, postures), ou encore le renforcement des muscles stabilisateurs du pelvis et de la hanche (Almeida et al., 2013 ; Grairi, 2011). Plusieurs études séparent la rééducation en trois parties : la prise en charge de la douleur, suivie du traitement des facteurs de risque influençables (par le travail de la force et de la stabilité) et finalement une progression fonctionnelle comprenant la reprogrammation neuro-sensori-motrice, ainsi que le travail des éléments spécifiques au sport du patient avec comme objectif final le retour au sport (Grairi, 2011 ; St-Onge, MacIntyre, & Galea, 2015).
Evaluation de la qualité des études colligées Afin de définir la qualité de nos études au niveau méthodologique, la grille d’évaluation spécifique aux revues systématiques AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Review) a été utilisée. Cet outil, mis au point par Shea et al. (2007), repose sur 11 questions portant notamment sur le processus de sélection des études, les caractéristiques des études retenues, l’évaluation de la qualité des études ou encore sur la méthodologie employée pour l’analyse statistique (Shea et al., 2007). Il est possible de faire l’évaluation en ligne sur le site amstar.ca. Les articles ont été évalués de manière indépendante puis mis en commun. Etant donné l’importante variation de la qualité des publications, il est essentiel d’utiliser une méthode d’évaluation rigoureuse, afin d’éviter d’éventuels biais liés à la renommée d’un auteur, d’une institution ou d’un journal (Smith et al., 2011). Les discordances ont été réglées par une discussion qui a abouti dans tous les cas. Afin de garantir la qualité de notre étude, nous avons décidé, de manière arbitraire, de ne sélectionner que les articles atteignant 8 points sur 11. La Société Française de Santé Publique appuie ce type de prise de décision : « Le processus de réalisation d’une revue systématique applique une succession de prises de décisions, parfois arbitraires ou subjectives » (Zaugg, Savoldelli, Sabatier, & Durieux, 2014). La synthèse de l’évaluation de la qualité des études a été formalisée avec le logiciel RevMan.
Forces et limites de notre étude Les forces de notre étude sont l’utilisation des guidelines Prisma, de la check-list AMSTAR ainsi que l’enregistrement dans Prospero. La méthodologie stricte que nous avons appliquée garantit la qualité de notre revue systématique. L’utilisation d’une équation de recherche avec des mots clés et MeshTerms ainsi que la recherche dans plusieurs bases de données et la littérature grise nous ont permis d’identifier un maximum de revues systématiques dans la littérature. Nous avons aussi identifié certaines limites à notre étude. Il faut d’abord se demander si nos recherches ont véritablement permis d’identifier tous les articles pertinents dans la littérature ; si ce n’était pas le cas, nous pourrions évoquer un biais de sélection. La force de nos recommandations est limitée par le manque d’études randomisées contrôlées incluses dans les revues systématiques sélectionnées ainsi que par la qualité méthodologique de ces études, qualifiée de pauvre. Il ne faut cependant pas oublier que la qualité de l’étude ne définit pas forcément la qualité des recommandations qui en sont tirées, comme le rappelle la Haute Autorité de la Santé (HAS) (Dhénain, 2013).
Biais de représentativité : Une autre limitation des résultats est la petite taille d’échantillon qui se retrouve dans la majorité des études sur les traitements conservateurs des pubalgies, ce qui augmente potentiellement le risque de biais de représentativité.
Biais de performance : À l’exception de l’étude de Hölmich et al. (1999), aucune étude n’utilise de protocole préétabli, ce qui rend difficile la comparaison des résultats entre les études mais aussi la réplication des interventions dans la pratique (P. Hölmich et al., 1999). En effet, dans la majorité des études, la prise en charge dépend de l’expérience du physiothérapeute. Machotka (2009) cite comme exemple la progression du traitement ; pour la prise de décision, certains s’appuient sur l’absence de douleur, d’autres sur le contrôle fonctionnel, etc. (Machotka et al., 2009). La difficulté à réunir les résultats des différentes études est aussi causée par la grande diversité des issues traitées, les nombreuses pathologies incluses, les co-interventions, la variation des suivis, le manque de données sur la population et le déroulement des interventions.
Biais de mesure : Il existe un manque de détails (durée de la thérapie, fréquence, intensité, résistance, etc.) concernant le traitement appliqué dans les études, ce qui constitue un biais de mesure.
Biais d’interprétation : Serner (2015) et Almeida (2013) rappellent tous les deux l’importance d’être attentif au risque de biais d’interprétation qui peut découler de l’analyse des résultats et que l’on ne peut totalement exclure pour notre revue « panorama » au vu de la faible qualité des études incluses (Almeida et al., 2013 ; Serner et al., 2015). Le manque de données numériques et de résultats objectivables dans les revues systématiques sur le traitement conservateur des pubalgies empêche la réalisation d’une méta-analyse.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
1.1 CONTEXTE GÉNÉRAL
1.2 CONCEPTUALISATION
1.2.1 LA PUBALGIE
1.2.2 FACTEURS DE RISQUE
1.3 TRAITEMENT CONSERVATEUR ET TRAITEMENT CHIRURGICAL
1.3.1 LE TRAITEMENT CONSERVATEUR
1.3.2 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
1.4 OBJECTIF
1.5 QUESTION DE RECHERCHE
2. MÉTHODE
2.1 DESIGN
2.2 BASES DE DONNÉES
2.3 STRATÉGIE DE RECHERCHE
2.4 CRITÈRES D’INCLUSION
2.5 CRITÈRES D’EXCLUSION
2.6 SÉLECTION DES ARTICLES
2.7 EVALUATION DE LA QUALITÉ DES ÉTUDES COLLIGÉES
2.8 GESTION DES DONNÉES
2.9 RÉDACTION DE NOTRE ÉTUDE
2.10 FORMULATION DES RECOMMANDATIONS
3. RÉSULTATS
3.1 RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ÉLECTRONIQUE
3.2 EVALUATION DE LA QUALITÉ
3.3 DESCRIPTION DES ÉTUDES INCLUSES
REVUE 1 : ALMEIDA ET AL. (2013)
Etude 1 : thérapie active par l’exercice VS physiothérapie conventionnelle – Hölmich et al. (1999)
Etude 2 : thérapie multimodale VS thérapie active par l’exercice – Weir et al. (2011)
REVUE 2 : MACHOTKA ET AL. (2009)
REVUE 3 : SERNER ET AL. (2015)
4. DISCUSSION
4.1 RECOMMANDATIONS GRADE
4.2 FORCE DES RECOMMANDATIONS
4.3 FORCES ET LIMITES DE NOTRE ÉTUDE
4.4 PISTES POUR DE FUTURES ÉTUDES
5. CONCLUSION
6. RÉFÉRENCES
7. LISTE DES ILLUSTRATIONS
8. ANNEXES
ANNEXE I : DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
ANNEXE II : EXTRACTION DES DONNÉES (ALMEIDA)
ANNEXE III : EXTRACTION DES DONNÉES (MACHOTKA)
ANNEXE IV : EXTRACTION DES DONNÉES (SERNER)
ANNEXE V : QUALITÉ EN FONCTION DES POINTS AMSTAR
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