Soutenance mémoire
La femme tient une place importante au sein de la société, elle n’est pourtant pas épargnée par le cancer qui devient de plus en plus une charge socio-économique à Madagascar. Le cancer du sein est de loin le plus fréquent des cancers qui atteignent les femmes, chez qui il constitue la première cause de mortalité par cancer, et il touche volontiers les femmes jeunes, multipares, pauvres (1), Contrairement à ce qui est relaté dans la littérature occidentale. Le néoplasie mammaire est une affection composite associant différents paramètres anatomiques, cliniques et biologiques. La présence de ces paramètres définit pour chaque malade un niveau de risque de récidive ou de métastase impliquant la mise en œuvre d’un traitement général.
CANCER DU SEIN
Généralités
Rappel anatomique
– Structure de la glande mammaire : l’arbre galactophorique comporte 5 à 10 canaux principaux s’ouvrant par un orifice distinct au niveau du mamelon. Chacun de ces canaux se divise jusqu’à « l’unité terminale ductulobulaire » définie par Wellings.
-La vascularisation du sein :
-les artères : la partie interne de la mamelle est irriguée par les branches perforantes de la mammaire interne. La branche perforante principale ou artère principale interne (SALMON) traverse le deuxième espace. Les parties externe et inferieure reçoivent les artères de la mammaire externe, de la scapulaire inferieure, de l’acromio-thoracique et de la thoracique supérieure, branches de l’axillaire. Enfin, la glande mammaire reçoit encore quelques rameaux des intercostales.
-les veines : Il existe un réseau veineux superficiel appelé cercle veineux de HALLER.
-Les lymphatiques du sein :
-les lymphatiques glandulaires : convergent en un plexus aréolaire qui se draine vers un groupe ganglionnaire externe ou axillaire (le plus important), un groupe interne intra-thoracique et un groupe retro-mammaire.
-Les ganglions externes : s’étagent en 5 niveaux (mammaire externe, scapulaire, central, axillaire et sous claviculaire).
-Les ganglions internes : sont des satellites des vaisseaux mammaires internes. Les ganglions retroglandulaires accessoires : se drainent dans le réseau sus claviculaires.
Rappel physiologique
Le développement des seins est un des signes de la puberté chez les jeunes filles. Ce développement s’effectue grâce à l’action de nombreuses hormones. Ce sont les œstrogènes, la progestérone et les hormones hypophysaires (hormone folliculostimulante ou FSH, hormone lutéinisante, prolactine). Pendant le cycle menstruel, la glande mammaire subit des modifications et notamment augmente de volume sous l’effet des œstrogènes (2 semaines après le dernier jour des règles environ). Au moment de la ménopause, suite à une diminution de la fabrication hormonale (œstrogènes), le volume des seins diminue. Le rôle principal des seins est de fabriquer le lait. La préparation à la sécrétion lactée se fait pendant la grossesse grâce à 2 hormones, les œstrogènes et la progestérone (secrétées par l’ovaire et le placenta) favorisant ainsi le développement des glandes mammaires et également l’agrandissement des mamelons. Dès que l’enfant est né, les seins fabriquent le colostrum (liquide blanc jaunâtre) qui va, au bout de quelques jours (3 jours), laisser sa place au lait véritable. Chez les mammifères, la prolactine a un effet mammotrope (croissance des glandes mammaires), un effet lactogénique (stimulation de la synthèse du lait).un effet libidinal (en participant à la sensation de plaisir et de bien-être après un orgasme) et son rôle est utilisé dans de nouvelles thérapies contre le cancer.
Histoire naturelle
La cancérogenèse se définit comme l’ensemble de phénomène ou d’événement qui conduisent à la transformation d’une cellule normale en cellule cancéreuse et ceci sous l’influence de multiples facteurs cancérogènes.
►Naissance du cancer mammaire
→Lieu de naissance : les cancers du sein se développent à partir de l’épithélium du canal galactophore terminal précédant le lobule ou unité ductulobulaire.
→Date de naissance : à cette question souvent posée par les malades, il est impossible de répondre de manière précise, les premières manifestations étant totalement silencieuses. De manière générale, on admet que le cancer évolue par étapes successives (2), espacées par des intervalles de temps variables, chaque étape étant caractérisée par des modifications génétiques.
►Étapes initiales de la cancérogenèse : il est classique de distinguer dans la genèse d’un cancer le premier événement, l’initiation tumorale, et ultérieurement des étapes de progression et d’invasion.
→Initiation: la cause première du cancer du sein qui serait l’agent de l’initiation tumorale est toujours inconnue.
→La progression: le clone de cellules initiées acquiert, par des mutations génétiques successives, les caractères des cellules cancéreuses. La probabilité d’une progression vers des étapes ultérieures est favorisée par des agents de promotion qui stimulent la prolifération cellulaire et dotent les cellules d’un ensemble de propriétés qui caractérisent le phénotype cancéreux. L’étiologie du cancer du sein reste inconnue. Il n’y a pas un facteur cancérogène principal, mais la coopération de plusieurs cocarcinogènes.
→Agents de la promotion:
– État hormonal : l’agent principal est le taux d’œstrogènes circulants. Les œstrogènes ont un pouvoir mutagène pour l’épithélium normal du sein. Ils stimulent la prolifération des cellules des canalicules (3) et favorisent l’apparition de kystes.
– Contraception hormonale : l’effet des œstrogènes paraît important dans la carcinogenèse mammaire mais non déterminant à lui seul. Ils agissent davantage dans la promotion tumorale qu’en tant qu’agent initiateur.
-Influence de la nutrition : on explique le rôle de l’alimentation et de l’obésité par la richesse des cellules graisseuses en aromatases, capables de transformer les stéroïdes d’origine surrénalienne en œstrogène (4). Toutes les graisses n’ont pas les mêmes propriétés, notamment les graisses d’origine végétale telle que l’huile d’olive, largement utilisée dans les pays méditerranéens, ce qui peut expliquer la moindre fréquence de cancer du sein dans ces pays (5).
→Invasion de l’organisme : le franchissement de la membrane basale est l’étape essentielle qui caractérise les cancers invasifs. Au stade in situ véritable, le risque métastatique est absent. La traversée de la membrane basale est la preuve que les cellules tumorales ont acquis des modifications génétiques nécessaires à l’extension du cancer par opposition aux tumeurs bénignes.
►Aspects biologiques et moléculaires de la cancérogenèse mammaire
→Processus général : chaque étape du processus cancéreux est sous la dépendance d’événements génétiques spontanés ou induits par des agents mutagènes. Schématiquement, les mutations sont de deux types :
– certaines vont activer des proto-oncogènes existant dans le patrimoine d’une cellule.
– d’autres mutations détruisent un gène inhibant par exemple la division cellulaire, ce sont des gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-oncogènes.
→Oncogènes du cancer du sein : plusieurs gènes ont été incriminés, dont le rôle dans la carcinogenèse est en cours de description. Ceux qui paraissent à ce jour les plus importants sont cités ici.
– Gène c-erbB-2 ou HER-2 ou neu
– Oncogène c-erbB-1
– Oncogène ras
– Famille myc
– Oncogène CYC D-1 (del-1/INT2/hst)
→Facteurs de croissances : ils sont sécrétés par la cellule cancéreuse mammaire ou par les cellules du stroma, en particulier les fibroblastes . Ils agissent en se fixant sur leurs récepteurs situés au niveau des membranes cellulaires et ont pour effet de réguler ou d’accélérer la prolifération cellulaire :
– Facteur ou « transforming growth factor » alpha (TGF α) : TGF alpha est retrouvé dans 50 à 70 % des cancers du sein et constitue un facteur de mauvais pronostic .
-Facteur ou « transforming growth factor » beta (TGF α): il a pour propriété d’inhiber la prolifération et de réguler la différenciation.
– Famille « insuline like growth factor » (IGF 1): ce facteur de croissance positive stimule la croissance cellulaire .
-Famille « fibroblast growth factor » (FGF): ce facteur est sécrété par les cellules myoépithéliales de la membrane basale il agirait en induisant l’oncogène cyc- D1.
→Gènes suppresseurs de tumeurs (Anti oncogènes) : l’inactivation ou la perte de ces gènes et de l’expression de leur produit conduit également à la cancérisation.
Les gènes suppresseurs sont généralement impliqués dans les cancers familiaux.
– Gène de la p53
– Gène du rétinoblastome (RB1)
→Gènes de prédispositions familiales : trois gènes principaux sont impliqués dans la transmission héréditaire des cancers du sein chez la femme.
– Gène breast cancer 1 (BRCA1)
-Gène BRCA2
-Gène TP53 .
►Période clinique des cancers mammaires : c’est le temps d’observation de la maladie entre le diagnostic et la guérison ou le décès des malades. Le diagnostic des cancers du sein est fait à une date variable selon le siège superficiel ou profond de la tumeur, le volume de la glande, la morphologie de la patiente, et la qualité du dépistage.
→Extension locale : à partir des ductules, le cancer s’étend par trois voies :
– par extension directe au tissu glandulaire et graisseux voisin, vers le revêtement cutané ou le muscle grand pectoral auxquels il peut se fixer.
– par les canaux galactophores vers le mamelon, c’est particulièrement le cas des cancers intracanalaires.
– par les canaux lymphatiques vers les ganglions satellites et les veinules de voisinage vers le système cave supérieur.
→Envahissement lymphoganglionnaire
-Processus général : les cellules cancéreuses pénètrent dans le réseau lymphatique existant autour de la tumeur ou quand la tumeur atteint le plexus dermique. Après la traversée de la paroi vasculaire, les embolies de cellules néoplasiques suivent le courant lymphatique et s’arrêtent dans les sinus périphériques des ganglions satellites de la glande mammaire. Les étapes de l’invasion des ganglions sont les suivantes :
→Les récidives locorégionales : les RLR après mastectomie sont corrélées aux facteurs initiaux du pronostic : tumeurs classées T3-T4, envahissement de quatre ganglions axillaires et plus, grade histologique élevé.
→Guérison et mort : la guérison après traitement des cancers est en général appréciée par les taux de survie globale ou de survie sans récidive à la cinquième année. Pour les cancers du sein, un certain nombre de métastases mortelles apparaissent tardivement. Les causes les plus fréquentes de la mort, outre l’extension générale, sont des insuffisances viscérales, cardiaques, pulmonaires, hépatiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I/ CANCER DU SEIN
I.1- Généralités
I.1.1- Rappel anatomique
I.1.2- Rappel physiologique
I.1.3- Histoire naturelle
I.1.4- Anatomie pathologie
I.1.5- Les facteurs de risques
I.2- Diagnostic du cancer du sein
I.2.1- Les circonstances de découvertes
I.2.2- L’examen physique
I.2.3- Les examens complémentaires
I.2.4- Diagnostic différentiel
I.2.5- Bilan d’extension
I.3- Classification
I.3.1- Classification TNM
I.3.2- Classification PeV
I.3.3- Facteurs pronostics
II/ THERAPEUTHIQUE NEO-ADJUVANTE
II.1- Définition
II.2- Moyens et indications standards des traitements néo- adjuvant
II.2.1- La chimiothérapie
II.2.2- L’hormonothérapie
II.2.3- La radiothérapie
II.3- Indication
II.4- Résultats
II.5- Surveillance
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- ETUDE PROPREMENT DITE
I.1- PATIENTES ET METHODES
I.1.1- Cadre d’étude
I.1.2- Type d’étude
I.1.3- Période d’étude
I.1.4- Population étudiée
I.1.5- Déroulement de l’étude
I.1.6- Variables
I.1.7- Analyses des données
II- RESULTATS
II.1- Caractéristiques des patients
II.1.1- Caractéristiques socio-épidémiologique
II.1.2- Antécédents personnels et familiaux
II.2- Caractéristiques cliniques
II.2.1- Siège, localisation et topographie
II.2.2- Signes cliniques
II. 2.3- Signes histologiques
II.3- Traitement
II.3.1- Protocoles
II.3.2- Nombres de cures
II.3.3- Durée du traitement
II.3.4- Hormonothérapie et radiothérapie
II.4- Résultats
II.4.1- Résultats et caractéristiques des patientes
II.4.2- Résultats et caractéristiques cliniques
II.4.3- Résultats et traitement
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES-DISCUSSION-SUGGESTIONS
I- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I.1- Les facteurs de risques
I.2- Sur le plan clinique
I.3- Sur le plan histologique
I.4- Sur le plan thérapeutique
I.5- Les résultats
II- SUGGESTIONS
II.1- A propos des patientes
II.2- A propos des personnels de santé
II.3- Concernant la prise en charge en néo-adjuvante
II.4- Matériels et techniques
II.5- Sur le plan social
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
