Soutenance mémoire
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Évolution du DSM sur la question des troubles dissociatifs
La classification de l’American Psychiatric Association, le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) faisait encore référence à l’hystérie dans sa première version de 1952. Les réactions dissociatives sont alors classées parmi les troubles psychonévrotiques, et font référence à une désorganisation importante de la personnalité. Y sont regroupés la dépersonnalisation, la personnalité dissociée, la stupeur, l’amnésie, l’état de rêve et le somnambulisme Une distinction est faite entre la réaction dissociative et la réaction de conversion mais il est rappelé qu’auparavant la réaction dissociative était décrite comme une forme d’hystérie de conversion.
Le DSM 2 sort en 1968, et il y est décrit une forme de névrose hystérique de type dissociatif, distincte de la névrose hystérique de conversion et une névrose de dépersonnalisation. Dans les névroses de type dissociatif « des altérations peuvent survenir dans l’état de conscience du patient ou dans son identité, et produire des symptômes tels que l’amnésie, le somnambulisme, la fugue, et la personnalité multiple » (32) . Dans la névrose de dépersonnalisation on retrouve « sentiment d’irréalité et d’éloignement par rapport à soi-même, à son corps ou à l’environnement » (32) . Dans le DSM 3 paru en 1980, les troubles dissociatifs sont distingués de la classe des névroses et sont regroupés dans une nouvelle catégorie « trouble dissociatif ». Le terme d’hystérie y est alors évité, car faisant trop référence à la psychanalyse (33) . Le concept d’hystérie est ainsi démantelé et ses différentes composantes sont divisées en plusieurs catégories diagnostiques.
On y retrouve l’amnésie psychogène, la fugue psychogène, le trouble de personnalité multiple, le trouble de dépersonnalisation et le trouble dissociatif atypique.
Le DSM 4 paraît en 1994 et modifie certaines appellations en insistant sur le caractère dissociatif des troubles: la fugue psychogène devient la fugue dissociative, l’amnésie psychogène l’amnésie dissociative; le trouble de personnalité multiple le trouble dissociatif de l’identité. Cette classification choisit de séparer les troubles de conversion des troubles dissociatifs. Pour autant elle reconnaît dans le détail des diagnostics le caractère dissociatif du phénomène de conversion.
Le DSM 5 est paru en 2013 aux États Unis et en 2015 en France. Concernant les troubles dissociatifs, sont retenus:
-le trouble dissociatif de l’identité.
-l’amnésie dissociative, avec la fugue dissociative qui devient une sous-catégorie de l’amnésie dissociative.
-La dépersonnalisation/déréalisation. La déréalisation était auparavant listée dans le trouble dissociatif non spécifié et rejoint désormais la dépersonnalisation.
-Les autres troubles dissociatifs spécifiés qui regroupent les syndromes chroniques et récurrents de symptômes dissociatifs mixtes, les perturbations de l’identité dues à des environnements de persuasion coercitive intense et prolongée, les réactions dissociatives aiguës à des événements stressants, et la transe dissociative, qui est définie comme un état pathologique différents des transes culturelles communément admises.
-Les autres troubles dissociatifs non spécifiés.
On retrouve par ailleurs la notion de troubles dissociatifs dans l’état de stress aigu et l’état de stress post traumatique (32) .
Diagnostics selon la CIM-10
Les troubles dissociatifs sont référencés en F44 dans la CIM-10 (37) et comprennent:
(F44.0) Amnésie dissociative.
L’amnésie est séparée de la fugue dissociative, contrairement au DSM-5. On retrouve cependant une description similaire au DSM-5 de l’amnésie, soit une perte de mémoire concernant des faits récents importants et souvent traumatisants, d’ampleur trop importante pour être de simples oublis.
(F44.1) Fugue dissociative.
Il est précisé que la fugue dissociative présente toutes les caractéristiques de l’amnésie dissociative, mais comporte également un déplacement en apparence motivé et qui va au-delà du cadre des déplacements habituels, et pendant lequel le patient continue à prendre soin de lui. Le patient présente une amnésie complète de l’épisode et peut parfois adopter de manière transitoire une nouvelle identité, rarement de manière prolongée.
(F44.2) Stupeur dissociative.
Spécificité de la CIM-10 par rapport au DSM-5, la stupeur se définit comme une absence ou une diminution très importante des mouvements volontaires et du discours. Le patient est pratiquement immobile, assis ou allongé. La stupeur peut être accompagnée de légers troubles de la conscience,
mais le sujet n’est ni endormi, ni inconscient. Le patient conserve une réactivité normale à des stimuli externes comme la lumière, le toucher ou la parole, peut ouvrir les yeux avec des mouvements oculaires coordonnées. Le tonus musculaire est adapté. Aucune cause physique n’est retrouvée, mais une cause psychique (événements stressants, difficultés interpersonnelles ou sociales) est souvent à l’origine du trouble.
(F44.3) États de transe et de possession.
On constate que dans la CIM-10 la transe et la possession sont regroupés alors que dans le DSM-5 la possession est désormais rattachée au trouble dissociatif de l’identité. Ces troubles correspondent peu ou prou aux définitions respectives du DSM-5, à savoir une perte transitoire de la conscience de sa propre identité, associée à une conscience préservée de son propre environnement. Pour les cas de possession, il est écrit que le sujet agit comme s’il était habité par une entité, autre personnalité, esprit, divinité ou force.
(F44.4) (F44.7) Troubles dissociatifs de la motricité et des organes des sens.
On retrouve une altération de la motricité, de la sensitivité ou des capacités sensorielles qui suggère une cause physique mais sans aucune atteinte somatique retrouvée. En ce qui concerne les sensations, seules les pertes de sensations entrent en compte dans le diagnostic. Les troubles impliquant la production d’une sensation, comme une douleur ou une sensation médiée par le système nerveux autonome, doivent être considérés comme des troubles somatoformes.
L’atteinte correspond souvent aux conceptions du patient sur la maladie physique, et n’est donc parfois pas en accord avec les lois de l’anatomie ou de la physique. On constate parfois que la perte fonctionnelle permet au patient d’exprimer un ressentiment indirectement ou de lui éviter une situation désagréable.
Les symptômes sont parfois reliés à un facteur de stress, mais pas toujours, et on constate parfois une « belle indifférence » à l’égard du trouble, contrastant avec la gravité manifeste de l’affection présentée. On retrouve souvent des difficultés de fonctionnement interpersonnel, un trouble de la personnalité chez le patient.
Les symptômes peuvent être similaires à ceux d’une maladie physique qui a touché un proche du patient. Les formes transitoires touchent principalement les adolescents, particulièrement les filles, et les formes prolongées touchent surtout l’adulte jeune.
Le diagnostic repose avant tout sur l’absence d’arguments en faveur d’une cause somatique, et sur le contexte familial et interpersonnel du sujet orientant vers une cause psychologique.
(F44.4) Troubles moteurs dissociatifs.
On retrouve une perte de la capacité de tout ou partie d’un ou plusieurs membre. L’incapacité peut être partielle, avec des mouvements faibles ou lents, ou totale.
Il peut également exister une perte de la coordination (ataxie) touchant préférentiellement les membres inférieurs avec incapacité à tenir debout sans aide, des tremblements ou des secousses musculaires exagérées circonscrites à un membre ou son extrémité, ou touchant l’ensemble du corps. Le patient peut reproduire toute les formes d’ataxie, apraxie, akinésie, aphonie, dysarthrie, dyskinésie ou paralysie.
(F44.5) Convulsions dissociatives
Les convulsions dissociatives ou pseudo-convulsions peuvent ressembler aux mouvements que l’on observe lors d’une crise épileptique. Un état de stupeur ou de transe peut être observé, mais sans perte de conscience. La morsure de la langue, les blessures liées à la chute et les pertes d’urines durant la crise sont rares.
(F44.6) Anesthésie dissociative et atteintes sensorielles.
Là encore, les limitations des atteintes sensorielles correspondent à la conception qu’a le patient du fonctionnement du corps plutôt qu’à une systématisation neurologique.On peut retrouver une atteinte de certains types de sensibilité avec préservation des autres, sans que cela ne corresponde à une lésion neurologique connue. La perte de sensibilité s’accompagne parfois de paresthésies.
Les atteintes visuelles sont surtout à type de vision canalaire, de perte d’acuité visuelle ou de vision floue, rarement de cécité totale. Lorsque le patient se plaint de cette dernière, les performances motrices restent paradoxalement bien conservées. La surdité ou l’anosmie dissociatives sont beaucoup plus rares que les atteintes visuelles ou sensitives.
(F44.7) Trouble dissociatif [de conversion] mixte.
Il s ont définis par l’association de plusieurs troubles classés sous F44.0 (amnésie dissociative) et F44.6 (Anesthésie dissociative et atteintes sensorielles).
(F44.8) Autres troubles dissociatifs [de conversion] (Syndrome de Ganser, personnalité multiple) La dénomination F44.80 désigne le syndrome de Ganser qui se caractérise par des réponses à côté associés à d’autres symptômes dissociatifs. Les troubles surviennent dans un contexte pouvant faire évoquer une origine psychogène.
La dénomination F44.81 désigne quant à elle le trouble de personnalité multiple, équivalent du trouble dissociatif de l’identité dans le DSM-5. On constate qu’il est listé dans les « autres troubles dissociatifs » alors que dans le DSM-5 il est un diagnostic à part entière. Il est considéré dans la CIM-10 comme un diagnostic controversé et rare, dont on ignore l’ampleur de la part iatrogène ou culturelle.
La dénomination F44.88 regroupe quant à elle les autres troubles dissociatifs spécifiés, notamment la confusion psychogène et l’état crépusculaire psychogène. Ce dernier correspond à une altération de la vigilance, une irruption de l’imaginaire avec conservation de comportements automatiques.
(F44.9) Trouble dissociatif (de conversion), sans précision.
Diagnostics selon le DSM-5
Dans leur conception moderne, les troubles de dépersonnalisation et déréalisation sont par essence des réponses à des traumatismes aigus. Ils sont particulièrement retrouvés chez les personnes victimes d’accidents de la route, de violences verbales ou d’emprisonnement. Il s’agirait d’une réponse inhibitrice adaptative dans des conditions de menaces ou danger, pour permettre de diminuer l’anxiété, de conserver les ressources physiologiques du sujet, et de favoriser des comportements adaptatifs. La dépersonnalisation deviendrait problématique lorsqu’elle survient en dehors des situations de danger immédiat.
La dépersonnalisation est caractérisée par « un détachement de soi et l’impression d’être devenu l’observateur extérieur de son propre fonctionnement mental et de son propre corps. » (3) .Cela s’accompagne donc d’un sentiment d’étrangeté, d’irréalité proche du rêve éveillé, avec l’impression d’être détaché de ses propres pensées, émotions et de sa propre identité. Cependant l’appréciation de la réalité et les capacités d’analyse du patient demeurent intactes.
Des études d’analyse multifactorielles ne retrouvent pas de distinction entre les patients souffrants de déréalisation ou de dépersonnalisation, d’où la création d’une seule catégorie nosographique réunissant les deux troubles dans le DSM-5 (3) .
La dépersonnalisation est en outre le symptôme psychiatrique le plus commun après la dépression et l’anxiété.
A. Expériences prolongées ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation ou bien les deux:
1. Dépersonnalisation: Expériences d’irréalité, de détachement, ou bien d’être un observateur extérieur de ses propres pensées, de ses sentiments, de ses sensations, de son corps ou de ses actes (par exemple altérations perceptives, déformation de la perception du temps, impression d’un soi irréel ou absent, indifférence émotionnelle et/ou engourdissement physique).
2. Déréalisation: Expériences d’irréalité ou de détachement du monde extérieur (par exemple les personnes ou les objets sont ressentis comme étant irréels, perçus comme dans un rêve, dans un brouillard, sans vie ou bien visuellement déformés).
B. Pendant les expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation, l’appréciation de la réalité demeure intacte.
C.Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
D. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple une drogue donnant lieu à un abus, un médicament ) ou à une autre affection médicale (par exemple des crises comitiales).
E. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental, comme une schizophrénie, un trouble panique, un trouble dépressif caractérisé, un trouble stress aigu, un trouble stress post-traumatique ou un autre trouble dissociatif.
Amnésie dissociative et fugue dissociative
L’amnésie dissociative se caractérise par l’exclusion du champ de la conscience de certains éléments mnésiques du fait d’un processus dissociatif. Un traumatisme émotionnel est classiquement à l’origine du trouble. Les patients présentent une perte de mémoire soudaine d’une expérience personnelle ou d’un événement traumatique. L’amnésie circonstancielle est la forme la plus commune, les patients présentant une perte de mémoire des événements d’une période donnée, allant de quelques heures à quelques jours. L’amnésie peut aussi être sélective, concernant certains événements durant une période donnée, systématisée, concernant certaines catégories de la mémoire, ou généralisée, concernant la vie entière, s’accompagnant d’oubli de sa propre identité. De rares cas d’amnésie dissociative antérograde ont été décrits, dans un tableau plus global de pseudo démence ou pseudo-délirium dissociatif (34) .
Contrairement aux amnésies de cause organiques ou l’encodage des informations est atteint, entraînant des atteintes de la mémoire antérograde et rétrograde, il s’agit de dysfonctionnement de processus de remémoration qui sont en jeu dans l’amnésie dissociative (3) . La mémoire est accessible, mais pas disponible. Le processus de l’amnésie dissociative est en principe réversible. Les informations dissociées peuvent parfois ressurgir ponctuellement, ou influencer les comportements et les émotions de la personne atteinte. La récupération peut être progressive ou brutale, avec parfois des phénomènes d’ecmnésie, qui correspondent à la survenue de souvenirs anciens revécus comme des expériences actuelles (39) .
L’amnésie dissociative peut par ailleurs se retrouver dans d’autres troubles liés à la dissociation:
l’état de stress aigu ou l’état de stress post traumatique, et le trouble dissociatif de l’identité.
La fugue dissociative devient dans le DSM-5 une sous-catégorie de l’amnésie dissociative.
Plusieurs psychologues cognitivistes ont été sceptiques quand à l’existence de l’amnésie dissociative en tant que trouble et mécanisme spécifique d’oubli, préférant voir dans ces présentations cliniques une forme exacerbée d’oubli commun et habituel. L’amnésie dissociative diffère cependant de l’oubli habituel, dans la mesure ou elle peut toucher des informations autobiographiques, ou quand elle implique des événements survenus 5 minutes auparavant, sa propre identité, ou les trois dernières années comme on peut le retrouver dans l’amnésie dissociative (34) .
D’autres chercheurs ont suspecté les patients victimes d’amnésie dissociative de simulation et ont douté de la pertinence de l’existence d’un tel diagnostic, de par son caractère parfois fluctuant et réversible (40) .
La fugue dissociative survient généralement suite à un traumatisme. Le processus dissociatif entraîne une perte brutale de l’identité, une amnésie généralisée, c’est à dire complète du passé et s’accompagne parfois de l’adoption d’une nouvelle identité lors de la fugue. D’autres troubles dissociatifs doivent être recherchés, notamment des troubles dissociatifs de l’identité.
Les critères du DSM-5 (38) sont:
A. Incapacité de se rappeler des informations autobiographiques importantes, habituellement traumatiques ou stressantes, qui ne peuvent être un oubli banal. L’amnésie dissociative consiste en une amnésie localisée ou sélective pour un ou plusieurs événements spécifiques; ou bien en une amnésie globale de son identité et de son histoire.
B. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple l’alcool ou d’autres drogues donnant lieu à un abus, un médicament) ou à une autre affection médicale (par exemple des crises comitiales partielles complexes, une amnésie globale transitoire [ictus amnésique], les séquelles d’un traumatisme crânien ou cérébral fermé, une autre maladie neurologique)
D. La perturbation ne s’explique pas mieux par un trouble dissociatif de l’identité, un trouble stress post-traumatique, un trouble stress aigu, un trouble à symptomatologie somatique, un trouble neurocognitif majeur ou léger.
Avec fugue dissociative 300.13: Voyage apparemment intentionnel ou errance en état de perplexité associés à une amnésie de son identité ou d’autres informations importantes.
Trouble dissociatif de l’identité
Le processus dissociatif à l’œuvre dans le trouble dissociatif de l’identité entraîne une exclusion du champ de la conscience d’éléments mnésiques qui se réorganisent en une personnalité alternative et autonome. Il peut exister une ou plusieurs identités séparées. On retrouve là relativement peu modifié le concept de dissociation de Janet. Les personnalités prennent tour à tour le contrôle de la conscience, chacune ayant un degré d’amnésie variable des contenus mentaux et mnésiques des autres personnalités. Il a été décrit jusqu’à une centaine de personnalités différentes.
Devant une suspicion de trouble dissociatif de l’identité, une exploration de la mémoire, des expériences de dépersonnalisation, ou de l’impression qu’une autre identité domine la conscience seront à rechercher pour établir le diagnostic. Par ailleurs, face à cette présentation clinique ayant un écho important auprès du grand public du fait de divers médias (presse, film, romans), la simulation est un diagnostic différentiel à rechercher (3) .
D’après l’International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) « Le patient TDI est une personne singulière qui se vit comme ayant des identités alternantes, séparées, qui ont une autonomie psychologique relative l’une par rapport à l’autre. A divers moments, ces identités subjectives peuvent prendre le contrôle exécutif du corps et du comportement de la personne et/ou influencer son vécu et comportement de « l’intérieur ». Prises ensemble, toutes les identités alternantes forment l’identité ou la personnalité de l’être humain avec un TDI. » (41) .
Depuis le DSM-5, la possession, auparavant rattachée à la transe dans la catégorie des troubles dissociatifs non spécifiés fait désormais partie du diagnostic de trouble dissociatif de l’identité. En effet, le TDI et la possession ont des caractéristiques communes. On retrouve un trouble de l’identité durant des états de conscience modifiés dans les deux cas, la différence étant que dans la possession l’identité alternative n’est pas une personnalité interne mais un esprit extérieur, une force, une divinité ou une autre personne. Lors d’une revue de la littérature des cas de possession répertoriés entre 1988 et avril 2010 (42) les entités les plus rapportées sont:
Dieu, déesses ou déitées, Saint Esprit ou ange dans 43% des cas.
Des proches décédés ou des ancêtres dans 29%.
Des esprits malveillants ou des démons (Djiin) dans 18% des cas.
Des animaux (serpents, renards, tortues) dans 5% des cas.
Le diable (sous les formes de Lucifer ou Satan) dans 4% des cas.
Un saint local dans un cas.
Il s’agit là encore de troubles excluant toutes les formes de possession culturellement ou religieusement admises, et qui ont des répercussions importantes sur le fonctionnement psychique et social de l’individu. L’enjeu du diagnostic est de ne pas pathologiser des phénomènes considérés comme normaux dans le milieu culturel de l’individu, et à l’opposé de ne pas passer à côté de symptomatologies de l’ordre du trouble mental en les interprétant comme une composante culturelle.
En effet, dans cette revue de la littérature (42) diverses étiologies ont été avancées par les thérapeutes pour expliquer les cas de possession dans le monde . Outre la théorie dissociative supposant la propension à dissocier comme étant à l’origine du trouble, la théorie hystérique historiquement proche du concept de dissociation est également évoquée, survenant sur un terrain de personnalité histrionique et impliquant un conflit œdipien non résolu. Dans le même spectre que la dissociation, l’hypothèse de traumatismes dans l’enfance est avancée pour expliquer le phénomène. Plus largement, les stress psychosociaux sont également évoqués (deuils, conflits politique ou religieux, difficultés économiques ou sociales, tabous sexuels ou sociétaux). La composante culturelle, et la recherche de bénéfices économiques, sociaux ou psychologiques sont également décrits. Certains auteurs font le lien avec des pathologies psychiatriques sous-jacentes, psychose ou troubles de la personnalité autre que ceux du spectre de l’hystérie. Enfin certains mettent en avant les difficultés d’acculturation comme phénomène principal à l’œuvre dans les cas de possessions, dans les situations de migrations d’un pays à l’autre ou d’une zone rurale vers une zone urbaine. Le phénomène d’acculturation semble particulièrement en cause dans les cas de possession, mais aussi de transe dans les populations immigrées en France.
La composante dissociative de la possession a déjà été documentée. Une étude (43) portant sur 119 cas de possession en Ouganda avec comparaison avec 71 habitants du même village a évaluée l’importance de la dissociation chez tous les sujets avec l’échelle DES ou Dissociative Experience Scale, développée dans la partie « Outils d’évaluation » et qui permet d’évaluer l’importance des expériences dissociatives.
Les scores de la DES étaient significativement plus élevés chez les patients ayant présentés un état de possession (35,3 contre 21,2). Le lien entre traumatisme et possession a également été étudié, et les villageois sujet à la possession ont présenté des scores significativement plus élevés que le groupe contrôle aux questionnaires explorant le traumatisme, à savoir le Havard Trauma questionnaire et le Traumatic Experiences checklist.
En Inde, les cas de possessions rapportés (44) sont souvent liés aux violences faites aux femmes, comme les avortements et infanticides sélectifs, les meurtre liés à la découverte de relations pré-maritales ou à une dot insuffisante, les viols, la prostitution forcée, et le sati (immolation des veuves sur le tombeau de leur mari).
Des données neurobiologiques tendraient à confirmer le caractère similaire des TDI et possession. Une étude de 2006 (45) a porté sur 5 personnes chrétiennes saines présentant des expériences de possession par le Saint Esprit avec glossolalie, avec étude de la perfusion cérébrale par tomographie par émission de positrons. La glossolalie était comparée à des chants habituels. On a retrouvé pendant l’état de possession une hypoperfusion dans le cortex préfrontal dorsolatéral lors des épisodes de glossolalie comparé aux chants classiques. Ces résultats seraient concordant avec les données neurobiologiques concernant les TDI, à savoir une hypoperfusion dans les régions orbitofrontales (46) mais l’échantillon est très faible, et est composé de pentecôtistes ou de catholiques de tradition charismatique, ce qui le rend difficile à généraliser.
Il existe par ailleurs de nombreuses différences entre TDI et possession. La principale distinction porte sur l’origine des identités alternatives, qui implique dans les cas de possession des agents surnaturels. Ces entités présentent une existence collective, contrairement aux identités alternatives décrites dans le TDI, et correspondent plus à des données culturelles partagées par une communauté. Ainsi le même esprit peut posséder tour à tour différents membres d’une même famille sur plusieurs générations. Dans les sociétés orientales qui restent très communautaires, les identités alternatives semblent plus prendre la forme de membre de la communauté que dans les sociétés occidentales, plus individuelles, ou elles sont plus considérées comme une variété de sa propre identité.
En population générale, on retrouverait entre 1 à 3% de prévalence du trouble dissociatif de l’identité.
A. Perturbation de l’identité caractérisée par deux ou plusieurs états de personnalité distincts, ce qui peut être décrit dans certaines cultures comme une expérience de possession. La perturbation de l’identité implique une discontinuité marquée du sens de soi et de l’agentivité, accompagnée d’altérations, en rapport avec celle-ci, de l’affect, du comportement, de la conscience, de la mémoire, de la perception, de la cognition, et/ou du fonctionnement sensorimoteur. Ces signes et ces symptômes peuvent être observés par les autres ou bien rapportés par le sujet lui-même.
B. Fréquents trous de mémoire dans le rappel d’événements quotidiens, d’informations personnelles importantes et/ou d’événements traumatiques, qui ne peuvent pas être des oublis ordinaires.
C. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
D. La perturbation ne fait pas partie d’une pratique culturelle ou religieuse largement admise.
Chez l’enfant, les symptômes ne s’expliquent pas par la représentation de camarades de jeu imaginaires ou d’autres jeux d’imagination.
E. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple les trous de mémoire ou les comportements chaotiques au cours d’une intoxication par l’alcool) ou à une autre affection médicale (par exemple des crises comitiales complexes)
Réactions dissociatives aiguës à des événements stressants
Il s’agit d’un état aigu caractérisé par des symptômes psychotiques et dissociatifs durant moins d’un mois. Cette présentation a été décrite auparavant en tant que psychose dissociative réactive ou psychose hystérique. Bien que la présentation puisse être celle d’une décompensation schizophrénique, maniaque ou plus largement délirante, les symptômes disparaissent brutalement et rapidement sans aucune séquelle ou symptômes résiduels. Le diagnostic est facilité par la présence de symptômes dissociatifs, d’un bon fonctionnement prémorbide et d’une apparition brutale inattendue. Le DSM-5 décrit des symptômes dissociatifs, comme des restrictions du champs de la conscience, de la dépersonnalisation et déréalisation, des micro-amnésies, des reviviscences, ainsi que des symptômes de conversion. On retrouve également et plus largement des troubles du comportements labiles (comportement enfantin ou animal, opposition, tentative de fuite, désorganisation majeure), des hallucinations visuelles ou auditives, des troubles du cours de la pensée ou de la perception de la réalité (34) .
Perturbations de l’identité dues à des environnements de persuasion coercitive intense et prolongée
Des milieux de coercition particulièrement intenses peuvent entraîner des réactions dissociatives et des altérations de la conscience de son identité. Sont évoqués dans le DSM-5 comme exemples le lavage de cerveau, rééducation idéologique, endoctrinement , torture et l’emprisonnement politique prolongé. Ce diagnostic existait dans le DSM-4 dans la catégorie des troubles dissociatifs non spécifiés.
Trouble dissociatif non spécifié
Cette catégorie du DSM-5 est utilisée quand les symptômes sont évocateurs d’un processus dissociatif sans pour autant pouvoir être catégorisé en un trouble spécifique relatif aux troubles dissociatifs.
Trouble stress post-traumatique
L’état de stress post traumatique, ou trouble stress post traumatique dans le DSM-5 a une place nosographique particulière. Il ne fait pas parti de la catégorie des troubles dissociatifs, mais la dissociation est considérée comme le mécanisme principal à l’origine de la symptomatologie. Si des descriptions cliniques de stress consécutifs à des traumatismes ont été faites de tout temps durant les guerres et les événements violents, c’est la symptomatologie des vétérans du Vietnam qui a permis une étude approfondie du phénomène, d’établir et de populariser ce diagnostic. L’état de stress post traumatique a en outre permis un regain d’intérêt pour la conception de la dissociation au sens de Janet, d’origine traumatique, du fait de la composante dissociative observée de ce diagnostic.
Les critères DSM-5 (38) pour les adultes sont:
A. Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une (ou de plusieurs) façons suivantes :
1. En étant directement exposé à un ou plusieurs événements traumatiques.
2. En étant témoin direct d’un ou plusieurs événements traumatiques survenus à d’autres personnes.
3. En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un mai proche. Dans les cas de morts effective ou de menaces de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, le ou les événements doivent avoir été violents ou accidentels.
4. En étant exposé de manière répétée ou extrême aux caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques (par exemple intervenants de première ligne rassemblant des restes humains, policiers exposés à plusieurs reprises à des faits explicites d’abus sexuels d’enfants.
NB: Le critère A4 ne s’applique pas à des expositions par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, films ou images, sauf quand elles surviennent dans le contexte d’une activité professionnelle.
B. Présence d’un (ou plusieurs) des symptômes suivants associés à un ou plusieurs événements traumatiques et ayant débuté après la survenue du ou des événements traumatiques en cause:
1. Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse.
2. Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et/ou l’affect du rêve sont liés à l’événement/aux événements traumatiques.
3. Réactions dissociatives (par exemples flashbacks [scènes rétrospectives]) au cours desquelles le sujet se sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire. (De telles réactions peuvent survenir dans un continuum, l’expression la plus extrême étant une abolition complète de l’environnement.).
4. Sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect du ou des événements traumatiques en cause.
5. Réactions physiologiques marquées lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des événements traumatiques.
C. Évitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoigne la présence de l’une ou des manifestations suivantes:
1. Évitement ou efforts pour éviter les souvenirs associés, pensées ou sentiments concernant ou étroitement associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse.
2. Évitement ou efforts pour éviter les rappels externes (personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations) qui réveillent des souvenirs des pensées ou des sentiments associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse.
D. Altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoignent deux (ou plus) des éléments suivants:
1. Incapacité à se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques (typiquement en raison de l’amnésie dissociative et non pas à cause d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, l’alcool ou les drogues).
2. Croyances et attentes négatives persistantes et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde (par exemple „je suis mauvais“, „on ne peut faire confiance à personne“, „le monde entier est dangereux“, „mon système nerveux est complètement détruit pour toujours“).
3. Distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou plusieurs événements traumatiques qui poussent le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes.
4. État émotionnel négatif persistant (par exemple crainte, horreur, colère, culpabilité ou honte)
5. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités.
6. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.
7. Incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (par exemple incapacité d’éprouver bonheur, satisfaction ou sentiments affectueux).
E. Altérations marquées de l’éveil et de la réactivité associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoignent deux (ou plus) des éléments suivants:
1. Comportement irritable ou accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’exprime typiquement par une agressivité verbale ou physique envers des personnes ou des objets.
2. Comportement irréfléchi ou autodestructeur.
3. Hypervigilance.
4. réactions de sursauts exagérés.
5. Problèmes de concentration.
6. Perturbation du sommeil (par exemple difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou agité).
F. La perturbation (symptômes des critères B, C, D et E) dure plus d’un mois.
G. La perturbation est à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
H. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par exemple les médicaments, l’alcool) ou à une autre affection médicale.
Approche psychanalytique des troubles dissociatifs
L’approche psychanalytique des troubles dissociatifs rejoint celle de l’hystérie. Face à l’ampleur de cette notion dans la théorie psychanalytique, seul le point de vue de Freud et de Maleval sera évoqué ici, avec l’évolution de la notion de dissociation, initialement proche de celle de Janet, de la vision de l’hystérie, et le développement de la psychanalyse, ainsi que l’apport de Maleval sur la folie hystérique.
Freud a une formation de médecin, et est promu docteur en médecine en 1881. Il travaille initialement dans un laboratoire de physiologie pendant ses études, puis à l’institut d’anatomie du cerveau. Il correspond également avec Breuer sur l’hystérie dès les années 1880-1882. Il obtient une bourse d’étude en 1885 pour étudier auprès de Charcot, à qui il propose la traduction de ses « nouvelles leçons » en allemand. Il découvre dans ses enseignements les phénomènes hystériques, l’existence de l’hystérie masculine et la survenue de symptômes par suggestion hypnotique. Il propose à Charcot de travailler sur la comparaison entre paralysie hystérique et organiques, mais ne retrouve que peu d’intérêt de la part de son maître.
En 1886, il installe son cabinet à Vienne, et ses enseignements sur l’Hystérie sont accueillis froidement. Il travaille sur les névrosés avec l’électrothérapie, qu’il abandonnera rapidement, et l’hypnose, qu’il utilise à des fins de suggestion hypnotique, mais aussi pour explorer la genèse des symptômes de ses patients.
Ayant eu vent des succès de l’école de Nancy avec la suggestion sous hypnose, il se déplace plusieurs semaines à Nancy en 1889 auprès de Bernheim, qui lui révèle ses difficultés à obtenir des guérisons de ses cas d’hystérie en dehors du cadre hospitalier. Freud traduira en allemand des écrits de Bernheim sur les effets thérapeutiques de la suggestion.
Freud abandonnera l’hypnose par la suite. Ainsi dans « Sigmund Freud présenté par lui-même » (19), il décrit une cure par l’hypnose d’une de ses patientes. L’hypnose a entraîné des résultats remarquables, mais juste après une séance, Il écrit « elle me passa à son réveil les bras autour du cou. L’entrée inopinée d’une personne de service nous évita une explication embarrassante, mais, par accord tacite, nous renonçâmes dès ce moment à poursuivre le traitement par hypnose. Je gardai la tête assez froide pour ne pas porter ce hasard au compte d’un charme personnel irrésistible, et pensai avoir saisi la nature de l’élément mystique qui était à l’œuvre derrière l’hypnose. Pour le mettre hors circuit, ou tout au moins l’isoler, il fallait abandonner l’hypnose. »
(19) . Il constate par ailleurs que les avancées obtenues par hypnose disparaissaient quand la relation personnelle entre le thérapeute et le patient se dégradait. Freud considère donc que l’efficacité de l’hypnose est liée à la suggestion, elle même liée au transfert. En effet ce serait grâce au transfert que le patient est prêt à croire et à obéir au thérapeute, sur la base d’un lien d’amour entre le patient et le thérapeute (8) .
Freud décide donc pour mieux maîtriser les effets du transfert d’abandonner l’hypnose et de ne garder que la position du patient sur un lit, avec lui derrière « de sorte que je le voyais, mais sans être vu de lui » (19) qui restera un fondement de la cure psychanalytique.
La position de Freud sur la dissociation évoluera beaucoup avec le développement de la psychanalyse.
Chez Sigmund Freud, la dissociation peut renvoyer à deux termes différents: Spaltung que l’on peut également traduire par clivage ou scission, et Dissoziation par désagrégation. Le terme français dissociation renvoie plutôt à ce dernier terme.
Il commencera par utiliser le terme de dissociation dans l’hystérie, pour décrire les patients séparés d’une partie de leurs représentations, auxquelles ils peuvent accéder par hypnose. Cette séparation de la conscience permet d’avancer une explication sur l’origine des symptômes hystériques. Par la suite, cette division va devenir chez Freud tout ce qui sépare le sujet de ce qui le détermine, c’est à dire l’inconscient. Cette notion va donc évoluer avec le temps.
Premier temps: les travaux avec Breuer
Dans un premier temps, Freud utilise le concept de Spaltung dans une définition très proche de Janet, comme un mécanisme de défense face à un traumatisme, permettant de maintenir éloignés les souvenirs traumatiques de la conscience. Ce premier temps correspond aux travaux communs de Freud et Breuer, approximativement de 1885 à 1893.
Il écrit „nous considérons l’hypothèse d’une dissociation — clivage du contenu de la conscience — comme indispensable à l’explication des phénomènes hystériques“ (47) .
Le clivage du contenu de la conscience, avec formations de groupes psychiques séparés est alors à l’origine des phénomènes hystériques. Il s’agit là de notions assez proches de la dissociation de Janet.
Freud en déduit plusieurs points:
-Les phénomènes hystériques sont liés au retour du souvenir.
-Ce souvenir est lié à un traumatisme psychique.
-Il s’agit d’un souvenir qui fait défaut à la mémoire du malade, auquel il n’a pas accès. Il s’agit donc d’un souvenir appartenant à un état de conscience second ou inconscient.
-cette exclusion de la conscience normale des souvenirs dépend de la volonté des malades de les oublier ou est liée à un état psychique inhabituel, les états hypnoïdes.
-le traumatisme n’est pas généré par l’événement en tant que tel, mais par l’excitation psychique qui lui est associé, entraînant un déséquilibre dans le système nerveux. Ainsi il écrit avec Breuer: « devient traumatisme psychique toute impression dont la liquidation par travail mental associatif ou réaction motrice offre des difficultés au système nerveux. » (47) . Ainsi Il considère qu’une charge affective importante est à l’origine de la dissociation: « Si la conception du bras se trouve engagée dans une association d’une grande valeur affective, elle sera inaccessible au jeu libre des autres associations. » (21) .
Freud explique les paralysies hystériques par une séparation des représentations de son affect du fait de la dissociation, et par un placement de cet affect dans une innervation corporelle, associée de manière parfois lointaine à la représentation. Il écrit: « conformément à la tendance de l’hystérie à la dissociation de la conscience, la représentation de contraste pénible, qui apparemment est inhibée, est mise hors association avec le projet, et continue à subsister, souvent inconsciente pour le malade lui-même, comme représentation séparée. […] Cette représentation de contraste inhibée […] s’objective par une innervation du corps avec la même facilité que le fait, dans l’état normal, la représentation de vouloir. La représentation de contraste s’établit pour ainsi dire comme « contre-volonté », cependant que le malade a conscience, avec étonnement, d’une volonté décidée mais impuissante. » (48) .
En prenant l’exemple d’une paralysie hystérique du membre supérieur, il évoque cette rupture des associations à l’œuvre chez l’hystérique et écrit « Considérée psychologiquement, la paralysie du bras consiste dans le fait que la conception du bras ne peut pas entrer en association avec les autres idées qui constituent le moi dont le corps de l’individu forme une partie importante. La lésion serait donc l’abolition de l’accessibilité associative de la conception du bras » (21) .
Faisant suite à cette rupture des associations qu’est la dissociation, le clivage maintient en outre les fonctions séparées du reste du psychisme.
Il constate par ailleurs que les atteintes des paralysies hystériques se font selon « la conception banale, populaire des organes et du corps en général » (21) indépendamment de territoires anatomiques. L’atteinte partielle et non systématisée serait alors dissociée des autres fonctions du système nerveux.
Il conclut donc: « […] je pense qu’il est bien en accord avec notre vue générale sur l’hystérie, telle que nous l’avons pu former d’après l’enseignement de M. Charcot que la lésion dans les paralysies hystériques ne consiste pas en autre chose que dans l’inaccessibilité de la conception de l’organe ou de la fonction pour les associations du moi conscient, que cette altération purement fonctionnelle (avec intégrité de la conception même) est causée par la fixation de cette conception dans une association subconsciente avec le souvenir du trauma et que cette conception ne devient pas libre et accessible tant que la valeur affective du trauma psychique n’a pas été éliminée par la réaction motrice adéquate ou par le travail psychique conscient. » (21) .
Freud s’appuie alors sur la conception de Charcot de l’hystérie, et considère encore la méthode cathartique de Breuer comme adéquate pour le traitement de l’hystérie.
L’apport de Maleval sur la folie hystérique
Jean Claude Maleval est un psychanalyste français, qui s’inspire beaucoup des thèses de Lacan. Il tente de rétablir le concept de folie hystérique dans son article «le délire hystérique n’est pas un délire dissocié» (5) et s’appuie sur les travaux de Freud, Breuer et Janet qui «ont déjà donné au délire hystérique ses lettres de noblesse» (5) . Selon lui le délire hystérique n’obéit pas aux mêmes mécanismes que le délire schizophrénique.
Le délire d’après Freud est une tentative de guérison dans la psychose et une recomposition d’une réalité à partir de ce qui a été rejeté de l’intérieur et qui revient au psychotique de l’extérieur. Dans le délire hystérique, il s’agirait de la projection dans la réalité d’éléments refoulés, dans un mécanisme similaire aux rêves. Il écrit du délire hystérique: «il s’agit du surgissements de signifiants refoulés trop peu masqués par le travail de la censure» (55) .
En outre dans le délire hystérique, il n’y aurait pas de dissociation au sens Bleulérien du terme, c’est à dire au sens d’une désorganisation psychique. Il rapproche le délire hystérique des délires oniriques, similaires au somnambulisme. La thématique œdipienne est souvent au premier plan. Il considère les dédoublements de personnalité comme «des formes de transition de l’hystérie ordinaire à la folie hystérique» (5) avec un mécanisme analogue au délire hystérique.
De fait il rejette toute continuité entre hystérie et psychose comme certains auteurs, tel Claude en avaient fait l’hypothèse (28) . Ainsi il considère que certains diagnostics de psychose seraient en fait des délires hystériques, et rejette donc la nature ubiquitaire du diagnostic de schizophrénie. Maleval distingue de la schizophrénie certaines présentations cliniques qu’on associerait désormais aux troubles dissociatifs et les rattache résolument à l’hystérie.
Théories neurobiologiques et cognitives des troubles dissociatifs
Une littérature croissante a émergé depuis quelques années sur le substrat neurobiologique des troubles dissociatifs. Plusieurs approches, parfois contradictoires se sont développées pour expliquer les troubles dissociatifs d’un point de vue neurobiologique. Une étude réalisée chez des jumeaux qui ont passé la Dissociative Experience Scale (DES) suggèrent une héritabilité génétique de l’ordre de 48 à 55% pour les troubles dissociatifs (56) .
Des modèles de réseaux neuronaux permettant d’appréhender les troubles dissociatifs ont vu le jour sur la base de réseaux informatiques, notamment celui de Bower en 1981 (57) . Ces modèles impliquent deux ou plus processeurs d’information qui fonctionnent en parallèle mais qui n’arrivent pas à se synchroniser. Il y aurait alors une compétition pour l’accès à la mémoire par l’un ou l’autre de ces réseaux parallèles. De cette compétition, il résulterait une inaccessibilité de certaines représentations mentales pour la conscience qui serait à l’origine des symptômes dissociatifs. En poussant le raisonnement plus loin, cette compétition entre différents réseaux neuronaux parallèles entraînerait une désynchronisation dans les fréquences d’excitation des neurones. Il en résulterait une complexité plus importante du système global. Une compétition et donc une complexité plus importante au sein du système correspondrait à des états mentaux dissociés. Dans la perspective de la théorie du chaos, permettant de décrire des comportements de systèmes très complexes, plus la complexité du système est grande, plus important est le chaos.
Par ailleurs, une donnée caractéristique du chaos cérébral au niveau de l’activité neuronale est une soudaine activité collective synchronisée, sous la forme d’un Burst. Ainsi les états dissociatifs se traduiraient, du fait d’une compétition plus importante entre réseaux neuronaux et donc d’une complexité plus importante, par une activité hyper-synchronisée épileptique ou épileptiforme.
Ce mécanisme de la dissociation par compétition et état chaotique pourrait également se retrouver au niveau inter-hémisphérique (2) .
Hypnotisabilité
L’hypnose entretient des liens étroits avec les troubles dissociatifs. Ainsi l’hypnose est souvent considérée comme un état de dissociation induit.
Du point de vue électro-encéphalographique, la corrélation la plus solide entre l’EEG et l’hypnotisabilité se situerait au niveau des ondes de fréquence Thêta, soit de 4 à 8 Hz (46) .Les sujets qui présentent une hypnotisabilité accrue présentent une activité Thêta plus importantes de base, et cette activité est accrue durant l’induction hypnotique. L’activité Thêta serait en outre relativement plus importante au niveau des régions frontales du cortex. Ces résultats ne sont pas cohérents avec l’étude portant des patients psychiatriques ayant tendance à dissocier, qui retrouve une activité Thêta diminuée corrélée à des scores de dissociation élevés (58) .
De Pascalis (61) considère de son côté que les variations autour de la bande des 40 Hz permettent de discriminer les sujets hautement hypnotisables des autres, ce qu’il interprète comme des altérations de l’attention comme à l’origine de l’hypnotisabilité.
D’autres données portent sur la synchronicité de l’EEG des différentes régions corticales, ce qui serait un signe de coopération entre ces diverses régions. Durant l’hypnose, on retrouve une diminution de la synchronicité au niveau de la bande gamma (inférieure à 30 Hz), ce qui signerait une plus faible connectivité des régions frontales. On retrouve également une diminution de la connectivité fronto-pariétale. On constate également durant l’hypnose plus de rythmes EEG aléatoires, ce qui serait un signe de plus faible connectivité entre les régions et qui rappelle les mécanismes chaotiques de la dissociation dans la théorie informatique des réseaux neuronaux.
Du point de vue de l’imagerie, (46) l’hypnotisabilité accrue est corrélée positivement avec la taille du corpus callosum. Concernant l’IRM fonctionnelle, le cortex cingulaire antérieur et le thalamus sont les régions les plus activées durant l’hypnose, alors que l’activation du cortex somatosensoriel est diminuée. Au niveau de la connectivité entre les différentes régions cérébrales, on constate durant l’hypnose une augmentation de la connectivité du cortex préfrontal et du précuneus avec les aires motrices et somato-sensorielles, (62) et une diminution de la connectivité du cortex fonto-pariétal latéral avec les les régions para-hippocampales. (63) .
Dépersonnalisation/déréalisation
On retrouve chez les patients souffrant de déréalisation et dépersonnalisation les mêmes substrats neurobiologiques que dans les autres troubles dissociatifs. La neuro-imagerie fonctionnelle (34) a retrouvé de manière récurrente trois principales altérations d’activation de réseaux neuronaux:
1) Activation dans les aires associatives du cortex sensoriel postérieur, plus particulièrement le lobule pariétal inférieur. On retrouve des altérations de l’activation du lobule pariétal inférieur lors d’expériences de sortie hors-corps (Out of body experiences) simulées et d’altération de la capacité d’action (agency en anglais, agentivité en français québécois) simulée chez des sujets sains.
2) Activation du cortex pré-frontal.
3) Inhibition du système limbique.
Ces altérations constatées sont différentes de celle retrouvées dans les troubles de l’humeur ou les troubles anxieux.
On retrouve également une hyperactivation de base de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ainsi qu’un plus faible rétrocontrôle négatif de ce même axe. Les patients souffrant de dépersonnalisation/déréalisation présentent également une plus faible réponse de conductance cutanée lors de stimulus émotionnel. Ces résultats vont dans le sens d’un émoussement des réponses du système nerveux autonome dans les patients souffrant de dépersonnalisation/déréalisation (34) .
Une étude de 2013 (64) a été réalisée sur des sujets souffrant de dépersonnalisation/déréalisation selon les critères du DSM-4 et des sujets sains, auxquels on a présenté des images de visage triste et visage joyeux avec imagerie par IRM fonctionnelle. Les co-morbidités habituellement retrouvées dans ce trouble ont été étudiées, notamment la dissociation, par l’échelle DES. L’étude a permis de révéler les zones cérébrales corrélées à la fois à la dissociation et à la dépersonnalisation/déréalisation. L’étude a retrouvé la corrélation attendue entre la dissociation et le trouble dépersonnalisation/déréalisation. Les zones discriminantes étaient le gyrus supra marginal droit pour les visages joyeux, et le gyrus temporal inférieur gauche pour les visages tristes.
En ce qui concerne les traitements psychopharmacologiques du trouble de dépersonnalisation/déréalisation, les principaux récepteurs ciblés d’après la recherche seraient les agonistes cannabinoides CB1, les agonistes opioïdes kappa, les antagonistes NMDA et les agonistes 5HT2C (65) .
Trouble dissociatif de l’identité
La conception actuelle du trouble dissociatif de l’identité repose sur un trouble développemental post-traumatique complexe qui se développerait avant l’âge de 5-6 ans (40) . Après cet âge s’installe une perception de soi unifiée. Si des des perturbations relationnelles ou d’attachements ont lieu avant cet âge, l’adaptation pourrait se faire sur un mode dissociatif. En effet un attachement perturbé entre l’enfant et les parents ou plus largement les dispensateurs de soins impacterait les capacités d’intégration des expériences de l’enfant. L’enfant isolerait les expériences traumatisantes par dissociation pour préserver la relation avec les dispensateurs de soins, aussi inadéquate qu’elle soit, et ainsi permettre son développement dans d’autres domaines. Il s’agirait là encore d’un mécanisme adaptatif de l’enfant et un facteur de résilience.
Il en résulterait ensuite une perturbation de l’identité du fait de l’encapsulement de certains souvenirs, émotions et comportements, qui vont se structurer et finiront par entraîner l’apparition d’identité alternatives suite à des événements traumatiques au delà de cet âge (34) .
Une autre théorie des troubles dissociatifs de l’identité est basée sur modèle sociocognitif selon lequel les cliniciens qui croient fortement à ce diagnostic poussent implicitement ou explicitement les patients à présenter les symptômes du trouble. Le TDI serait une construction sociale, basée sur des représentations socio-culturelles du TDI et relayée d’une part par les recherches des cliniciens suggérant des symptômes aux patients, et d’autre part par les médias chez qui les TDI ont une résonance particulière, notamment littéraire et cinématographique. Ainsi selon cette théorie, des films figurant le TDI, tel que Sybil, Identity ou plus récemment Split, seraient à l’origine de la multiplicité des diagnostics de TDI.
Certains auteurs (66) ont critiqué le lien établi entre trouble dissociatif et traumatisme infantile, considérant que les individus qui en souffrent ont également souvent des « personnalités enclines à l’imagination » ou « fantasy prone personality » qui désigne une forme de personnalité non pathologique avec un investissement important dans l’imaginaire et une tendance à la projection de ces éléments imaginaires sur la réalité extérieure. Cette tendance rendrait difficile pour l’individu la distinction entre traumatisme réel ou imaginaire, et limiterait la pertinence des études basées sur des auto-questionnaires mettant en lien les troubles dissociatifs et les traumatismes infantiles. Cette inclinaison à l’imaginaire, ou « fantasy proneness » amènerait à une confusion entre imaginaire et éléments autobiographiques chez les patients interrogés, qui auraient également une définition plus large et libérale du caractère authentique de leurs souvenirs. Cette inclinaison à l’imagination serait associée à la suggestibilité accrue des patients aux questionnaires médicaux, induisant de nombreux faux positifs aux questionnaires ciblant les traumatismes infantiles.
Une autre théorie, the Theory of Structural Dissociation of the Personality, ou théorie de la dissociation structurelle de la personnalité, serait basée sur la conception de Janet de la dissociation (41) . Elle suppose que le fondement du trouble dissociatif de l’identité est avant tout un échec d’intégration de certaines idées et fonctions de la personnalité. Par la suite, lors de traumatismes sévères, la personnalité se diviserait en une « partie apparemment normale de la personnalité » (« apparently normal state of personality » ou « neutral identity state »)et en une « partie émotionnelle »(« emotional part of the personality »ou »trauma-related identity states »). La première permettrait le fonctionnement quotidien, et essaierait d’éviter les souvenirs traumatiques. Il y aurait de cette part là une certaine amnésie des éléments traumatiques. La « partie émotionnelle » serait au contraire centrée sur les éléments traumatiques et aurait une fonction de défense. Cette partie émotionnelle pourrait par ailleurs se diviser en deux sous-types. Un des sous-type tendrait à réagir sous la forme de « défense active mammifère », et d’émotions fortes, comme une peur intense, face à une menace potentielle. Ces réactions seraient médiées par le système nerveux sympathique et se traduiraient par une vigilance accrue, des émotions intenses, et une conscience de soi et de son corps accrue.
L’autre sous-type aurait plutôt tendance à régair sous la forme de « défense passive mammifère » face une menace potentielle. Cette réaction serait médiée par le système nerveux parasympathiques et se traduirait par un émoussement affectif, une plus faible vigilance et une conscience corporelle plus faible.
La partie « apparemment normale de la personnalité » correspondrait à des symptômes dissociatifs négatifs, soit des pertes fonctionnelles. La « partie émotionnelle » correspondrait plus à des symptômes dissociatifs positifs, soit des reviviscences de souvenirs traumatiques.
Dans la perspective de cette théorie, les individus souffrant de trouble dissociatif de l’identité présentent souvent plus d’une « partie émotionnelle » et plus d’une « partie apparemment normale ». Une étude germano-suisse (67) publiée en 2014 a étudié les substrats neurobiologiques de cette théorie, en comparant les réseaux neuronaux par imagerie fonctionnelle (IRM de perfusion) des parties apparemment normales et des parties émotionnelles chez des patients avec le diagnostic de trouble dissociatif de l’identité selon le DSM-4 et selon la SCID-D qui est une forme d’entretien semi-dirigé permettant d’évaluer la sévérité des troubles dissociatifs selon le DSM-4, et qui sera développée dans la partie « outils d’évaluation ».
Un groupe témoin était constitué de 15 actrices devant simuler les « parties émotionnelles » et les « parties apparemment normales ».
Chaque groupe a bénéficié de l’imagerie durant laquelle il devaient rester immobile et le plus calme possible, d’abord en tant que « parties apparemment normales » puis en tant que « parties émotionnelles ». Les patients avaient appris en thérapie à alterner quand ils le désiraient entre chaque personnalité. En dehors de l’IRM, pour chaque patient, un thérapeute demandait oralement à la personnalité correspondante à la partie testée (parties émotionnelles » ou « parties apparemment normales ») de prendre le contrôle et aux autres de se mettre en retrait, en respectant les spécificités de chaque patient.
Les données d’imageries portaient sur 11 patients du groupe TDI et 12 patients du groupe de simulation. On retrouve chez les patients dissociés une augmentation de la perfusion au niveau du pôle temporal du gyrus temporal médian, du précunéus, du gyrus angulaire et du cortex préfrontal dorsomédian. Chez le groupe témoin, on retrouve une augmentation de la perfusion au niveau du gyrus frontal médian et du gyrus occipital fusiforme.
Ces résultats montrent une activation plus importante du réseau du mode par défaut chez les patients du groupe TDI. Il s’agit d’un réseau activé lorsque l’individu n’effectue aucune tâche et n’est pas focalisé sur le monde extérieur. Lorsqu’une tâche est effectuée par l’individu, l’activation de ce réseau est moindre. Ce réseau participe également à la conscience de soi (68) . Le groupe de simulation avait une activation plus faible de ce réseau, probablement car les patients étaient justement concentrés à simuler. Cela tendrait à prouver que les patients souffrant de trouble dissociatif de l’identité n’ont pas recours à la simulation.
Les résultats du groupe TDI montrent également une participation du lobe temporal, plus particulièrement le gauche, que les patients témoins. Le lobe temporal a d’importantes connections avec le système limbique, qui est lui même particulièrement impliqué dans les fonctions mnésiques et émotionnelles. Ces fonctions sont particulièrement perturbées dans les troubles dissociatifs comme le TDI. Une des hypothèses pour expliquer cette implication plus grande du lobe temporal chez les patients TDI serait que celui-ci permette l’alternance entre les différentes parts de la personnalité fragmentée, et aurait donc un rôle de switch.
Lorsque l’on compare les variations entre les parties émotionnelles et les parties apparemment normales de la personnalité, on constate une activation plus importante du cortex préfrontal dorsomédian et du cortex orbitofrontal chez les parties émotionnelles.
Le cortex orbitofrontal est impliqué dans l’évaluation et la remémorisation du caractère aversif d’une information extérieure, et est sensible aux signaux en lien avec une menace.
Le cortex préfrontal dorsomédian est quant à lui impliqué dans l’évaluation des émotions négatives.
Cette suractivation constatée de ces deux zones tendrait à confirmer la tendance des parties émotionnelles à se préoccuper des menaces et des informations relatives aux menaces.
Cette étude appuierait l’hypothèse de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité en y apportant des données neurobiologiques, à savoir des différences d’activation neuronales entre partie émotionnelle et partie apparemment normales. Pour autant, bien qu’il s’agisse d’un des plus grands effectifs de patients TDI dans une étude de ce genre, l’échantillon reste faible et limite la significativité de l’étude.
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Table des matières
HISTORIQUE
1-Introduction
2-Développement de la dissociation selon Pierre Janet
3-La dissociation selon Sigmund Freud et Joseph Breuer
4-Divergences entre les travaux de Janet et ceux de Breuer et Freud
La nature du traumatisme
L’origine dégénérative de la dissociation
La nature des contenus dissociés
5-Le point de vue de Bernheim sur l’hystérie
6-Déclin de la notion de dissociation de Janet
7-Le point de vue d’Henri Ey sur la dissociation et les hallucinations
8-Nouvel essor du concept de troubles dissociatifs
9-Évolution du DSM sur la question des troubles dissociatifs
NOSOGRAPHIE ACTUELLE
1-introduction
2-Diagnostics selon la CIM-10
3-Diagnostics selon le DSM-5
Dépersonnalisation et déréalisation
Amnésie dissociative et fugue dissociative
Trouble dissociatif de l’identité
Autre Trouble dissociatif spécifié:
Trouble dissociatif non spécifié
Trouble stress post-traumatique
THÉORIES DES TROUBLES DISSOCIATIFS
1-Approche psychanalytique des troubles dissociatifs
Introduction
Premier temps: les travaux avec Breuer
Deuxième temps: la théorie sexuelle
Troisième Temps: Ichspaltung
L’apport de Maleval sur la folie hystérique
Conclusion
2-Théories neurobiologiques et cognitives des troubles dissociatifs
Introduction
Traits dissociatifs
Hypnotisabilité
Dépersonnalisation/déréalisation
Trouble dissociatif de l’identité
Amnésie dissociative
Autre trouble dissociatif: Transe dissociative
État de stress post traumatique
Conclusion
3-Approche phénoménologique des troubles dissociatifs
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL PSYCHIATRIQUE
1-La question des hallucinations
Définition et mécanisme
Les liens entre dissociation et hallucinations
Caractéristiques des hallucinations dans la dissociation
2-Diagnostic différentiel avec les psychoses et les troubles bipolaires
3-Diagnostic différentiel avec le trouble personnalité limite
4-La simulation
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL NEUROLOGIQUE
1-Dépersonnalisation/déréalisation
2-Fugue dissociative
3-Amnésie dissociative
4-Trouble dissociatif de l’identité
5-Troubles dissociatifs de la motricité et des organes des sens
OUTILS D’ÉVALUATION
1-La DES
2-La SCID-D
3-La DDIS
4-L’ITDST
THÉRAPEUTIQUE
1-Prise en charge des troubles dissociatifs
2-Prise en charge spécifique du TDI
Revue de la littérature
Recommandations de la SIETD
CAS CLINIQUES
Mme S
Mme M
Mr X
Mme T
Mr B
Conclusion
DISCUSSION
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