Teneur en protéines des préparations infantiles et croissance précoce 

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Présentation des cohortes

Etude des Déterminants pré et postnatals précoces du développement et de la santé de l’Enfant (EDEN)

Objectif et recrutement

L’étude EDEN est une cohorte mère-enfant bicentrique dont l’objectif global est d’étudier les déterminants pré- et post-natals de la santé et du développement de l’enfant (Heude et al., 2016) (Heude et al., 2016). Plus précisément, l’objectif est d’examiner les relations et les interactions potentielles entre les expositions maternelles et l’état de santé pendant la grossesse, le développement du fœtus, l’état de santé du nourrisson à la naissance puis la santé et le développement de l’enfant (Heude et al., 2016).
Le recrutement s’est déroulé de février 2003 à juin 2005 dans la maternité du CHU Poitiers et de septembre 2003 à janvier 2006 dans la maternité du CHU de Nancy. Les critères d’exclusion étaient une grossesse multiple, un diabète préexistant à la grossesse, l’impossibilité de parler, comprendre ou lire le français ou un projet de déménagement hors de la région dans les 3 prochaines années. La participation à l’étude était proposée à toutes les femmes lors d’une de leurs visites prénatales avant
la 24ème semaine d’aménorrhée. Parmi les femmes invitées à participer 53% d’entre elles ont effectivement été incluses soit un total de 2002 femmes enceintes incluses.

Aspects éthiques et réglementaires

Cette étude a reçu l’approbation du Comité d’Ethique de Bicêtre le 12 décembre 2002 ainsi que celle de la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL).
Les consentements éclairés des mères ont été recueillis au moment de leur inclusion dans l’étude. Concernant les enfants, le consentement des parents a été recueilli à leur naissance pour le suivi jusqu’à 5 ans. Lors du suivi à 5 ans, les parents ont été informés d’une possibilité de poursuivre l’étude au-delà de la durée initialement prévue et un nouveau consentement a été recueilli auprès des familles acceptant ce suivi supplémentaire.

Financement de l’étude

L’étude est financée notamment par l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (Inserm), qui en est le promoteur, l’Université Paris-Sud, le Ministère de l’Enseignement supérieur, la Recherche et de l’Innovation, la Direction Générale de la Santé, l’Agence Nationale de la Recherche (ANR), l’Institut de Recherche en Santé Publique, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, Santé publique France, la Fondation pour la Recherche Médicale (FRM), la Société francophone du diabète, la Mutuelle générale de l’Éducation nationale, Nestlé France ainsi que par des subventions européennes (« Site de l’étude EDEN, »).

Organisation du suivi

Les données étaient recueillies au moyen de questionnaires, d’examens cliniques, du dossier médical à la naissance et de prélèvements d’échantillons biologiques tout au long du suivi (Figure 3).
L’extraction de données du dossier médical a permis de recueillir l’âge gestationnel à la naissance de l’enfant ainsi que son sexe.
Les questionnaires adressés à la mère mais aussi au père ont permis de recueillir des données concernant la situation sociodémographique des familles (niveau d’études des parents, revenus du foyer, âge), le mode de vie (tabagisme), et certaines caractéristiques de santé (par exemple le poids et la taille).
A chaque suivi, un questionnaire portait spécifiquement sur l’enfant, notamment son alimentation, mais aussi sa croissance.
Les mères ont eu trois examens cliniques (entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, le jour de leur accouchement et entre le 5ème et le 6ème jour après leur accouchement). Les enfants ont eu des examens cliniques permettant de mesurer leur poids et taille à la naissance, mais aussi à 1, 3 et 5-6 ans.
Enfin, différents prélèvements biologiques ont été réalisés tout au long du suivi et sont stockés dans une banque de données biologiques, mais ils ne sont pas utilisés dans le cadre de ma thèse.

Etude Longitudinale Française depuis l’Enfance (ELFE)

Objectifs et recrutement

L’étude ELFE est la première étude scientifique d’envergure nationale consacrée au suivi des enfants de leur naissance à l’âge adulte. Son objectif général est d’étudier dans quelle mesure l’environnement au sens large affecte le développement, la santé et la socialisation de l’enfant de sa naissance à l’âge adulte (Charles et al., 2019).
Cette étude a débuté en 2011 sur l’ensemble du territoire métropolitain français, après une étude pilote débutée en 2007. Parmi les 544 maternités recensées en France métropolitaine, 349 maternités 47 ont été sélectionnées aléatoirement pour participer à l’étude. L’échantillonnage reposait sur la taille des maternités avec une surreprésentation volontaire des maternités de grande taille afin de limiter les coûts liés au recueil de données. Au final, 320 maternités ont accepté de participer à l’étude. Les inclusions des enfants ont eu lieu lors de 25 jours répartis en 4 vagues de l’année 2011 couvrant les quatre saisons.
Les critères d’inclusion des enfants étaient être issus d’une grossesse simple ou gémellaire, avec un âge gestationnel ≥33 semaines d’aménorrhée, d’une mère majeure, et l’absence de projet de déménagement en dehors de la France métropolitaine dans les 3 prochaines années.

Aspects éthiques et réglementaires

Les mères participantes ont signé un consentement écrit pour leur propre participation et celle de leur enfant. Les pères ont signé le formulaire de consentement pour la participation de l’enfant lorsqu’ils étaient présents au moment de l’inclusion ou ont été informés de leur droit de s’y opposer. Les informations et le consentement étaient délivrés en français, arabe, turc et anglais, les langues les plus fréquentes chez les femmes donnant naissance en France.
Cette étude a reçu l’approbation du Comité de Protection des Personnes, du Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé, de la CNIL, du Conseil National de l’Information Statistique.

Financement de l’étude

L’enquête Elfe est une réalisation conjointe de l’Institut national d’études démographiques (Ined), de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), de l’Établissement français du sang (EFS), de Santé publique France, de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), de la Direction générale de la santé (DGS, Ministère en charge de la santé), de la Direction générale de la prévention des risques (DGPR, Ministère en charge de l’environnement), de la Directio de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees, Ministères en charge de la santé et des affaires sociales), du Département des études, de la prospective et des statistiques (DEPS, Ministère en charge de la Culture) et de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), avec le soutien du Ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation et de l’Institut national de la jeunesse et de l’éducation populaire (INJEP). Dans le cadre de la plateforme RECONAI, elle bénéficie d’une aide de l’État gérée par l’Agence nationale de la recherche au titre du programme Investissements d’avenir (ANR-11-EQPX-0038, ANR-19-COHO-0001).

Organisation du suivi

Les données ont été recueillies au moyen d’entretien en face-à-face à la maternité, d’un relevé du dossier médical, d’auto-questionnaires, d’entretiens téléphoniques et de questionnaires destinés à des personnes extérieures à la famille (médecin traitant ou professeur des écoles) (Figure 4).
Les données sociodémographiques et familiales ont été recueillies au cours de l’entretien en face-à-face à la maternité et à chaque entretien téléphonique. Les données recueillies lors de l’enquête téléphonique à 2 mois étant plus complètes que celles recueillies en maternité, elles ont été utilisées en priorité. Parmi les variables recueillies, j’ai utilisé plus particulièrement l’âge maternel, son niveau de diplôme, le revenu mensuel du foyer, le statut de migration, la composition du foyer (famille monoparentale, nombre d’enfants), l’âge de l’enfant lors de la reprise du travail, le statut tabagique, l’IMC pré-gestationnel, le nombre de séances de préparation à la naissance et à la parentalité effectuées, le type de praticien qui a été consulté après la sortie de la maternité.
Les données concernant le nouveau-né (sexe, âge gestationnel, poids de naissance) ont été extraites du dossier médical.
Les données alimentaires de la mère ont été recueillies par auto-questionnaire. Les données alimentaires de l’enfant proviennent des questionnaires mensuels administrés aux parents au cours de la première année.

Données alimentaires

Modalités de recueil

EDEN

Les données alimentaires ont été recueillies à 4, 8 et 12 mois par auto-questionnaire. La mère déclarait si l’allaitement était en cours, dans le cas contraire la date d’arrêt définitif était renseignée. L’âge (en mois) de première introduction d’une préparation infantile, de céréales infantiles et d’aliments ou groupes d’aliments (viande, poisson, pomme de terre, œuf, fruits, laitages, etc.) était également rapporté. De plus, le nom et la marque des préparations infantiles (jusqu’à 5) consommées pendant la période considérée, ainsi que leur durée d’utilisation, étaient renseignés par les parents à chaque questionnaire. Ces données ont permis de calculer la durée de l’allaitement, l’âge d’introduction des préparations infantiles et l’âge d’introduction des différents groupes d’aliments.
A l’âge de 12 mois, un questionnaire additionnel a été introduit en cours de suivi et portait sur l’utilisation de différents types d’aliments (aliments préparés à la maison, aliments infantiles, aliments courant du commerce).
Des enregistrements alimentaires sur 3 jours (deux jours de semaine et un jour de week-end) (cf annexes) ont également été complétés par les parents lors des suivis à 4, 8 et 12 mois. Ces enregistrements ont été codés et saisis a posteriori par une diététicienne et ont permis une évaluation quantitative des apports alimentaires. Les données de consommations ont été croisées avec les bases de composition nutritionnelle du Syndicat Français des Aliments de l’Enfance (SFAE 2005) et du CIQUAL. Dans le cadre de ma thèse, elles ont été utilisées pour évaluer l’apport en protéines lié à la consommation des préparations infantiles et celui lié à la consommation d’aliments de diversification alimentaire.

ELFE

Les données alimentaires ont été recueillies à la naissance, 2, 12 et 24 mois par des entretiens téléphoniques et de 3 à 10 mois à l’aide d’un court questionnaire internet ou papier (cf annexes). Au cours des entretiens téléphonique à 2 mois et 1 an, il était demandé à la mère si elle allaitait au moment de l’entretien et dans le cas contraire la date d’arrêt définitif de celui-ci. Au cours des questionnaires mensuels, la pratique de l’allaitement était abordée par la question concernant le nombre de tétées par 24h lors d’une journée type (la date d’arrêt en tant que telle n’était pas demandée).
Dans le questionnaire à 2 mois, la marque et le nom de la préparation infantile utilisée au moment de l’entretien étaient renseignés. Cette information était également recueillie entre 3 et 10 mois (« la préparation infantile utilisée le plus longtemps dans le mois précédent ») tout comme le nombre de biberons par 24h et la quantité habituellement préparée pour un biberon. L’âge exact d’introduction de la première préparation infantile était demandé au questionnaire téléphonique à 2 mois par la suite cette information était demandée indirectement à travers le nom de la préparation infantile utilisée.
Les questions relatives à la diversification alimentaires portaient sur 29 aliments ou groupes d’aliments (haricots verts, petits pois, pain, blanc d’œuf, …) et 9 « ingrédients ou catégories de produits » (sucre, sel, viande en petits morceaux, aliments pour bébé du commerce [aliments infantiles], produits issus de l’agriculture biologique). Chaque mois, les parents indiquaient la fréquence de consommation des groupes d’aliments (pas encore introduit, une seule fois, plusieurs fois, souvent, tous les jours ou presque) et des « ingrédients » (jamais, parfois, souvent, toujours ou presque, ne sait pas).

Allaitement

Dans chacune des cohortes, la durée totale de l’allaitement et la durée d’allaitement prédominant ont été calculées (Bonet et al., 2013; Wagner et al., 2019). Les données recueillies ne permettant pas d’utiliser la définition OMS de l’allaitement exclusif, nous avons considéré que l’allaitement prédominant était la période pendant laquelle le seul lait reçu par l’enfant était du lait maternel, indépendamment de son statut vis-à-vis de la diversification alimentaire. Dans ces deux cohortes, la durée de l’allaitement prédominant correspond donc généralement à l’âge d’introduction des préparations infantiles.
Lorsque l’information nécessaire pour calculer la durée de l’allaitement n’était que partiellement disponible pour un nourrisson (donnée manquante à un âge donné), la durée médiane de l’allaitement chez les nourrissons ayant le même profil alimentaire (par exemple, encore allaité au mois X, mais ne recevant que des préparations infantiles au mois Y) était imputée. Si aucune information n’était disponible concernant l’allaitement, aucune imputation n’a été effectuée.
Ces variables étaient considérées en continue et en catégories selon les analyses.

Préparations infantiles

A partir des noms et marques de préparations infantiles rapportées par les parents, la composition
nutritionnelle des préparations utilisées dans chacune des cohortes a été retrouvée à partir de 52
Chapitre II. Matériel et méthodes
différentes sources d’informations : le VIDAL, la base de composition nutritionnelle de la SFAE 2005 pour l’étude EDEN, des collectes en magasin et des demandes spécifiques auprès des industriels pour l’étude ELFE ou encore des sites de distribution lorsque les autres sources d’informations n’étaient pas disponibles. Les différentes préparations infantiles ont été classées selon leurs caractéristiques nutritionnelles (Betoko et al., 2014; de Lauzon-Guillain et al., 2018). Dans le cadre de cette thèse, la teneur en protéines de chaque préparation infantile a été déterminée (g/100 kcal) à partir des données de composition nutritionnelle des préparations infantiles.

Diversification alimentaire

L’OMS considère qu’un aliment est introduit lorsqu’il a été consommé au moins une fois (Michaelsen, 2003).
Dans l’étude EDEN, les parents renseignaient directement les âges d’introduction des viandes, poissons, fruits, légumes, pommes de terre, céréales infantiles (ou farines), laitages, desserts, fromages, biscuits, œufs, jaunes d’œufs, jus de fruits et lait de vache. Dans le questionnaire additionnel rempli par un sous-échantillon de la cohorte (le questionnaire ayant été introduit après le démarrage du suivi à 1 an), les fréquences d’utilisation de divers aliments faits maison, d’aliments préparés du commerce spécifiques bébés, d’aliments préparés du commerce ordinaires étaient renseignées.
Dans l’étude ELFE, un groupe d’aliments a été considéré introduit lorsqu’il avait été consommé au moins deux fois. Les groupes d’aliments considérés étaient les fruits et légumes, les viande/poisson/œufs, les jus de fruit et autres boissons sucrées, les desserts, produits céréaliers (pain, pâtes/riz/semoule), le lait de vache, les produits laitiers et les céréales infantiles. L’âge d’introduction des morceaux a également été calculé. Pour la fréquence de consommation d’aliments issus de l’agriculture biologique et d’aliments préparés du commerce spécifiques bébé, une fréquence médiane de consommation a été calculée entre le début de la diversification alimentaire de l’enfant et l’âge de 10 mois.
Pour le calcul de l’âge d’introduction des différents aliments et groupes d’aliments, les données manquantes sur ces variables ont été gérées de la manière suivante :
• Si pour un aliment donné, un individu a moins de 3 valeurs manquantes (non consécutives), alors les valeurs manquantes sont imputées par la valeur du mois précédent
• Dans les autres cas, l’imputation de la valeur manquante suit la règle appliquée aux variables d’allaitement, avec imputation de la médiane des âges d’introduction des sujets ayant le même profil (non introduit au mois X et introduit au moins Y).

Identification de profils de pratiques d’alimentation

La caractérisation de l’alimentation est complexe et la mise au point de méthodes pour cela est un thème de recherche actif (Cespedes & Hu, 2015). S’il est classique de s’intéresser aux effets de la consommation d’un ou plusieurs aliments ou nutriments, cette approche soulève des questions conceptuelles et méthodologiques. En effet, nous ne consommons pas des aliments ni des nutriments de manière isolée, mais des plats qui consistent en une grande variété d’aliments qui contiennent eux-mêmes de nombreux nutriments, capables d’interagir entre eux. Aussi, il a été proposé d’étudier l’alimentation de façon plus macroscopique à l’aide de typologies alimentaires en considérant la façon dont les aliments et les nutriments sont consommés ensemble (Cespedes & Hu, 2015). Par un raisonnement analogue, des typologies de pratiques alimentaires peuvent être identifiées pour rendre compte des différentes dimensions de l’alimentation précoce.
L’analyse en composantes principales (ACP) est une méthode statistique qui permet d’agréger plusieurs variables sur la base du degré de corrélation existant entre elles. Chaque composante principale peut être caractérisée par les variables initiales qui contribuent le plus à sa construction. Les 54 composantes principales (ou axes) obtenues sont indépendantes les unes des autres. Chaque participant obtient un score pour chaque composante, un score plus élevé indiquant une plus forte adhésion à la composante.

EDEN

Dans un travail antérieur à ma thèse, cette méthode a été utilisée pour déterminer des profils de pratiques d’alimentation à partir des données de l’étude EDEN (Betoko et al., 2013). Cette analyse a retenu trois profils expliquant au global 33,4 % de la variance.
Le premier profil, nommé « Diversification tardive et utilisation d’aliments du commerce spécifiques bébés », était caractérisé par des coefficients positifs pour les âges d’introduction de tous les aliments, l’utilisation d’aliments du commerce spécifiques bébé (légumes, fruits et plats complets) ainsi que des coefficients négatifs pour le fait-maison et les aliments du commerce ordinaires (Tableau 1).
Le deuxième profil, nommé « Allaitement long, diversification tardive et utilisation d’aliments faits maison » était caractérisé par des coefficients positifs pour la durée de l’allaitement, l’âge d’introduction des principaux composants du repas, l’utilisation du fait-maison ainsi que des coefficients négatifs pour l’utilisation des aliments du commerce spécifiques bébés (Tableau 1). Enfin, le troisième profil, nommé « Utilisation d’aliments ordinaires du commerce », était caractérisé par des coefficients positifs pour les produits ordinaires du commerce mais des coefficients négatifs pour les produits laitiers spécifiques bébé et les aliments fait-maison (Tableau 1).

Table des matières

Chapitre I. Introduction générale
I. Concept de DOHAD
1. Naissance du concept
2. Le concept de programmation appliqué à la nutrition
3. Alimentation infantile et santé future
a. Allaitement : épidémiologie et effets sur la santé
➢ Effets à court terme
➢ Effets à long terme
b. Recommandations sur l’alimentation infantile
II. Allaitement et croissance
1. Allaitement et risque de surpoids ou d’obésité
2. Allaitement et croissance
3. Allaitement et adiposité
4. PROBIT : un essai d’intervention sur la promotion de l’allaitement
a. Présentation de l’essai
b. Résultats de l’essai PROBIT concernant la croissance
III. Apport en protéines et croissance
1. CHOP : un essai d’intervention sur la teneur en protéines des préparation infantiles
a. Présentation de l’essai
b. Résultats de l’essai CHOP concernant la croissance
2. Évolution de la réglementation des préparations infantiles
3. Etat de la littérature sur la teneur en protéines des préparations infantiles
IV. Diversification alimentaire et croissance
1. Age à la diversification et croissance
2. Apports nutritionnels pendant la diversification et croissance
V. Objectifs
Chapitre II. Matériel et méthodes
I. Présentation des cohortes
1. Etude des Déterminants pré et postnatals précoces du développement et de la santé de l’Enfant (EDEN)
a. Objectif et recrutement
b. Aspects éthiques et réglementaires
c. Financement de l’étude
d. Organisation du suivi
2. Etude Longitudinale Française depuis l’Enfance (ELFE)
a. Objectifs et recrutement
b. Aspects éthiques et réglementaires
c. Financement de l’étude
d. Organisation du suivi
II. Données alimentaires
1. Modalités de recueil
a. EDEN
b. ELFE
2. Allaitement
3. Préparations infantiles
4. Diversification alimentaire
5. Identification de profils de pratiques d’alimentation
a. EDEN
b. ELFE
III. Données de croissance
1. Modalités de recueil
a. EDEN
b. ELFE
2. Modélisation des courbes individuelles de croissance
3. Z-scores des variables anthropométriques
4. Pic d’adiposité et rebond d’adiposité
IV. Représentativité des données
1. Population incluse
2. Attrition
a. EDEN
b. ELFE
Chapitre III. Caractérisation des pratiques d’alimentation précoce
I. Introduction
II. Résumé de l’article
III. Article publié
IV. Conclusion
Chapitre IV. Pratiques d’alimentation précoce et croissance de l’enfant
I. Introduction du chapitre
II. Pratiques d’alimentation précoce et croissance dans l’étude EDEN
1. Bilan des résultats sur les mesures anthropométriques entre 0 et 5-6 ans
2. Etude du pic et du rebond d’adiposité
a. Résumé de l’article
b. Article en révision
c. Analyse supplémentaire : étude du rebond d’adiposité précoce
III. Pratiques d’alimentation précoce et croissance dans l’étude ELFE
1. Matériel et méthodes
a. Variables utilisées
b. Sélection de la population
c. Analyses statistiques
2. Résultats
a. IMC à 1,3 et 5 ans
b. Pic et rebond d’adiposité
c. Analyses non ajustées
➢ IMC à 1, 3 et 5 ans
➢ Pic et rebond d’adiposité
IV. Discussion
1. Synthèse et comparaison des résultats dans les deux cohortes
2. Lien avec les données de la littérature
V. Conclusion
Chapitre V. Teneur en protéines des préparations infantiles et croissance précoce 
I. Introduction
II. Résumé de l’article
III. Article publié
IV. Analyses supplémentaires
1. Apports en protéines par la diversification et par les préparations infantiles
2. Différences d’apports en protéines selon l’âge à la diversification
V. Conclusion
Chapitre VI. Discussion générale
I. Synthèse et interprétation des principaux résultats
1. Profils de pratiques d’alimentation précoce
2. Pratiques d’alimentation et croissance
13. Protéines et croissance
II. Plausibilité des résultats
III. Forces et limites
1. Diversité des données
2. Généralisation des résultats
3. Complémentarité entre les cohortes
4. Méthodologie utilisée
IV. Perspectives
1. La promotion de pratiques d’alimentation précoce saines
a. Allaitement
b. La diversification alimentaire
2. Perspectives de recherche
a. Effet modérateur des pratiques alimentaires sur le lien entre caractéristique sociodémographiques et obésité
b. Susceptibilité génétique à l’obésité et allaitement
c. Réplication des analyses dans une population différente socioéconomiquement
d. Evaluation des autres composants des préparations infantiles sur la croissance
V. Conclusion
Références bibliographiques

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