Soutenance mémoire
TENDON FLECHISSEUR PROFOND DU DOIGT
Le tendon fléchisseur profond du doigt
Dans le canal carpien (décrit dans le paragraphe suivant), le tendon du muscle fléchisseur profond du doigt (sa coupe transversale) présente une forme triangulaire et devient progressivement plus étroit et rond en région métacarpienne proximale. Le tendon fléchisseur profond passe le carpe à sa face palmaire dans le canal carpien. Ce dernier représente un tunnel constitué dorsalement par la face palmaire du carpe, laquelle est entièrement revêtue par l’épais ligament commun palmaire, latéralement par l’os accessoire du carpe (pisiforme) et ses ligaments, et par le rétinaculum des fléchisseurs qui le ferme superficiellement du côté palmaire. Les deux tendons fléchisseurs du doigt sont enveloppés par une vaste synoviale commune qui délègue un recessus proximal au-dessus du carpe et un recessus distal qui descend jusqu’au tiers proximal du métacarpe (localisation des véssigons tendineux du canal carpien). Le tendon fléchisseur profond du doigt passe avec le tendon fléchisseur superficiel du doigt dans le canal carpien puis reçoit à mi-hauteur du métacarpe un renfort fibreux, son ligament accessoire ou bride carpienne, formée par un renforcement de la partie palmaire de la capsule articulaire du carpe : le ligament commun palmaire du carpe, qui est incrusté de tissu cartilagineux. Proximalement, le ligament accessoire est large et a une forme rectangulaire. Il devient progressivement plus étroit et plus épais distalement et vient se mouler sur la face dorsale du tendon fléchisseur profond. Sur les faces latérale et médiale du tendon, des faisceaux de fibres rejoignent le tendon fléchisseur superficiel du doigt. Ceci présente un intérêt clinique car cette particularité anatomique entraîne une prédisposition aux adhérences entre le ligament accessoire du tendon fléchisseur profond du doigt et le tendon fléchisseur superficiel du doigt (Denoix, 13). Derrière le scutum proximal, le tendon s’élargi considérablement, deviens elliptique et fibrocartilagineux. Dans la première moitié de la phalange proximale, le tendon se sépare en deux parties rondes et symétriques à l’intérieur desquelles les fibres adoptent une disposition en spirale. Son épaisseur dorso-palmaire et sa largeur latéro-médiale diminuent distalement. La partie la plus étroite se situe au milieu de la phalange proximale, où le tendon passe entre les deux branches distales du tendon fléchisseur superficiel et devient superficiel. Dans la partie distale de la phalange proximale, la taille du tendon fléchisseur profond augmente dans les directions dorso-palmaire et latéro-médiale. Dans la partie proximale de la phalange moyenne, la moitié dorsale du tendon se présente en un coussinet fibrocartilagineux distinct, proximalement à l’os sésamoïde distal.
La manica flexoria
Dans le tiers distal du métacarpe, le tendon fléchisseur profond a incorporé toutes les fibres de son ligament accessoire, il devient ovale et traverse la manica flexoria (dans la gaine digitale) au dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne puis se termine à la face palmaire de la phalange distale, sur la ligne semi-lunaire (cf. figure 3). Cette disposition particulière (traversée de la manica flexoria, anneau formé par le tendon fléchisseur superficiel du doigt ou tendon perforé) vaut au tendon fléchisseur profond le nom de tendon perforant.
La gaine digitale
prolonge dans le doigt jusqu’au voisinage de la phalange distale. Le récessus proximal remonte autour du tendon perforant jusqu’au niveau des boutons terminaux des os métacarpiens rudimentaires. Les mollettes tendineuses du boulet sont perceptibles entre le muscle interosseux 3 et le tendon perforé. Des récessus plus faibles sont situés de chaque côté entre les brides d’insertion du fascia digital, en regard de la phalange proximale. Le récessus distal de la synoviale digitale ne s’étend pas au-delà de la face palmaire de la phalange moyenne, mais le tendon fléchisseur profond du doigt glisse sur le scutum distal grâce à la bourse podotrochléaire. Le récessus distal forme un récessus profond qui s’adosse au récessus palmaire proximal de la synoviale de l’articulation interphalangienne distale et au récessus proximal de la bourse podotrochléaire. Cet adossement n’est d’ailleurs pas direct, une forte lame fibro-élastique se portant de la phalange moyenne au tendon perforant, au-dessus de l’os sésamoïde distal. La distention de la partie distale de la synoviale forme les mollettes du pli du paturon, entre les branches terminales du perforé. Le récessus distal présente une « poche » palmaire, séparée sagittalement par le mésotendon du tendon fléchisseur profond du doigt (lorsque l’un de ces récessus, proximal ou distal, est distendu, on parle de ténosynovite). Le ligament annulaire digital distal est adhérent à la surface palmaire de la partie distale du tendon fléchisseur profond et se confond distalement avec lui dans son insertion distale.
Terminaison du tendon fléchisseur profond du doigt et bourse podotrochléaire
Distalement, le tendon fléchisseur profond se moule sur la face palmaire de l’os sésamoïde distal. Le tendon est alors large et forme une expansion en forme d’évantail, contenant du cartilage, occupant toute la largeur de l’espace entre les processus palmaires médial et latéral de la phalange distale. Le tendon fléchisseur profond se termine sur la facies flexoria de la phalange distale, délimitée dorsalement par la ligne semi-lunaire et la surface adjacente du cartilage ungulaire.
La terminaison du tendon fléchisseur profond du doigt, élargie en une aponévrose palmaire, glisse à la surface de l’os sésamoïde distal grâce à la bourse podotrochléaire. Celleci se situe entre le tendon fléchisseur profond et l’os sésamoïde distal. Elle forme deux récessus, l’un proximal, 1 à 2 cm au-dessus de cet os, l’autre distal qui sépare le ligament sésamoïdien distal et la partie terminale du tendon fléchisseur profond. Le récessus proximal s’applique près du récessus proximo-palmaire de l’articulation interphalangienne distale et du récessus distal de la gaine digitale. L’aponévrose palmaire est maintenue dans cette région par un fort fascia de renforcement qui représente un ligament annulaire distal. Ces deux structures qui sont très adhérentes entre elles et se confondent lors de leur insertion sur la ligne semilunaire de la phalange distale. La partie proximale du fascia de renforcement se divise en trois brides : une médiane, la plus faible, qui remonte s’étaler sur la paroi palmaire de la gaine digitale et deux latérales, plus fortes et mieux individualisées, terminées sur les bords latéraux de la phalange proximale en embrassant les tendons fléchisseurs.
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Table des matières
Introduction
Premiere partie : notions préliminaires
I – RAPPELS ANATOMIQUES SUR LE TENDON FLECHISSEUR PROFOND DU DOIGT
A. ANATOMIE DESCRIPTIVE
1. Le muscle fléchisseur profond du doigt
2. Le tendon fléchisseur profond du doigt
3. La zone d’insertion distale : l’enthèse
B. Anatomie fonctionnelle
1. Considérations générales
2. Fonction du tendon fléchisseur profond du doigt, Denoix
II – L’ECHOGRAPHIE APPLIQUEE A L’APPAREIL LOCOMOTEUR
A. Bases physiques et techniques
1. Sons et ultrasons
2. Les méthodes échographiques
3. Les sondes
4. Qualité de l’image
B. Sémiologie échographique générale
1. Examen statique : évaluation lésionnelle
2. Examen dynamique : évaluation fonctionnelle
3. Erreurs d’interprétation et artéfacts
C. Anatomie échographique du TFPD
1. Région du boulet
2. s98 Twaturon image
Quatrième partie : discussion
I – INTERETS ET LIMITES DE L’ETUDE
A. Limites
B. Intérêts
II – ANALYSE DES RESULTATS ET COMPARAISON AVEC LA BIBLIOGRAPHIE
A. Etude et distribution des lésions du TFPD en région digitale et métarpienne
B. Distribution des lésions du TFPD entre le membre thoracique et le membre pelvien
C. Distribution des lésions du TFPD selon les races, disciplines et âges des chevaux
D. Examen clinique
1. Examen physique
2. Examen dynamique
E. Examens d’imagerie
1. Examen échographique
2. Examen radiographique
F. Evolution, pronostic et traitements
1. Traitements chirurgicaux
2. Traitements médicaux
3. Traitements orthopédiques
4. Pronostic en fonction de la localisation de la lésion
III – IMAGERIE COMPAREE
A. Intérêts et limites de l’échographie
1. Intérêts
2. Limites
B. Apports et limites de différentes techniques d’imagerie – Comparaison avec l’échographie
1. Techniques précisant le diagnostic topographique
2. Techniques précisant le diagnostic lésionnel
Conclusion
Liste des abréviations
Bibliographie
Annexe
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