MERI-LL
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Rappels sur le triage
Origine et historique du triage
Le terme triage vient du français « trier ». Il était retrouvé dans la littérature médicale internationale depuis les années 1970 et était appliqué par le Français en médecine militaire [16-17]. Il visait à déterminer sur le champ de bataille les blessés pouvant être soignés de ceux qui devaient être laissés sur place. Lors de la seconde guerre mondiale et avec l’organisation des services de santé militaire, les modalités du triage se sont modifiées avec pour but d’identifier les blessés graves justifiant une prise en charge dans une structure lourde. Ces techniques ont ensuite été adaptées aux plans de secours dans les catastrophes civiles. Dans les services d’Urgences de France, un « tri » a existé dès lors que les services ont comporté plusieurs unités d’accueil, traditionnellement, une unité d’accueil médical et une unité d’accueil chirurgical. Cependant ce tri n’était pas formalisé, souvent laissé à l’appréciation d’agents d’accueil, parfois d’étudiants en médecine, et ne prenait pas en compte la notion de niveau d’urgence.
Nécessité du triage
Plusieurs éléments conduisent à une rationalisation du triage des malades et blessés dans les services d’Urgences à savoir: l’accroissement du nombre d’admissions, l’organisation des services d’Urgences avec la volonté d’assurer des soins de qualité et les pressions médico-légales et financières [17]. Les mesures médico-légales et l’augmentation majeure de fréquentation des Urgences ont obligé les services à s’organiser [17]. Un service d’accueil et traitement des urgences doit accueillir les patients 24 /24 h et 7 /7 jours durant toute l’année [17].
Les structures d’urgence sont confrontées depuis des années à l’augmentation considérable de leurs activités [18].
Les temps d’attente prolongés aggravent le mécontentement des patients [19]. C’est ainsi que le service d’urgence doit faire le triage pour classifier et trier les patients à prendre en charge selon sa gravité. Ce triage aux urgences est nécessaire pour diminuer l’encombrement et pour préconiser un délai d’attente minimal de prise en charge [20].
Des études réalisées sur les délais d’attente des patients dans des services d’urgence ont été apportées [2, 3, 4]. Ceci a incité certains soins d’urgence à appliquer le triage afin de déterminer quels patients prendre en charge rapidement et lesquels peuvent attendre.
Type de triage
Le tri des patients à leurs arrivées dans le service des urgences permet d’identifier et d’évaluer les besoins en soins des patients en fonction de leur priorité [20]. Il facilite les gestions des flux et optimise les délais d’attente.
Les départements des urgences dans le monde ont établi des échelles de tri, mais actuellement aucun modèle standard n’a été retenu à l’échelle internationale [1].
L’échelle du triage le plus utilisée s’appuie sur 5 niveaux définissant aussi la rapidité de prise en charge basée sur les signes cliniques et symptômes [3] :
– Niveau 1 : urgence absolue, nécessité de réanimation immédiate, pronostic vital menacé ;
– Niveau 2 : très urgent, nécessité de prise en charge infirmière immédiate et médicale dans 15min ;
– Niveau 3 : urgent, délai de prise en charge 30min ;
– Niveau 4 : moins urgent, délai de prise en charge 60min ;
– Niveau 5 : pas d’urgence, délai de prise en charge 90min.
A part cette échelle de tri, il y a aussi d’autre type utilisé dans certains pays comme le Code couleur de l’Echelle canadienne de triage et de gravité pour les départements aux urgences ou l’Echelle visuelle ou Quick-look (Voir annexe 2).
Modalité du triage
L’infirmière de l’accueil et ou le médecin assure le triage en se basant sur les motifs de consultation, les signes vitaux, la sévérité de la douleur, le mécanisme, circonstance du traumatisme et la population à risque (personne âgée, immunodéprimé, post opératoire récent) [3].
La modalité du triage aussi se base sur le critère de Vitell [21] qui s’appuie sur :
– la gravité des paramètres physiologiques : Glasgow, TA, SpO2 ;
– l’intensité de la réanimation pré hospitalière s’il en a : recours à la ventilation artérielle, remplissage plus de 1litre, recours aux catécholamines, recours à la transfusion pré hospitalière, pantalon antichoc;
– les éléments de cinétiques : éjection de véhicule, projection, autre passager décédé dans la même véhicule, chute plus de 6 mètres, victime projetée ou écrasée, blast ;
– la gravité des lésions anatomiques :
traumatisme pénétrant au-dessus des genoux et /ou des coudes, de la tête, du cou, du thorax et l’abdomen ;
brulure sévère ;
hypothermie ou hyperthermie ;
suspicion de fracture instable du bassin ;
amputation au niveau du poignet, de la cheville ;
ischémie aigue des membres.
Les médecins et son équipe de garde s’organisent pour faire fonctionner le service selon l’organisation du système du service pour optimiser la prévision des ressources et à mobiliser une bonne prise en charge du patient ainsi que de mieux s’orienter vers une filière adapté.
Pour évaluer les procédures du tri il faut des médecins professionnels et compétents aux urgences.
Facteurs de gravité aux urgences
A part le degré de gravité défini après la prise en compte des paramètres anamnestiques et cliniques recueillis à l’accueil, les facteurs de gravité aux urgences sont multiples [22-23] à savoir:
– retard de prise en charge ;
– erreur de tri ;
– manque de personnel de santé ;
– augmentation de temps d’attente ;
– attente du résultat des examens biologie et radiologie ;
– problème socioéconomique ;
– pression sur les familles de médecin ;
– incompétence professionnelle et mal organisation des équipes ;
– plateau technique limité.
Durée de séjour des patients au Service d’Urgence Chirurgicale
La durée de séjour est le temps de séjour global que le patient séjourne au SUC et est fixée au maximum pendant 24 heures [24].
Il est composé :
– du temps de l’admission et du premier contact avec un médecin ;
– des premiers soins ;
– des avis spécialisés si le patient en nécessite ;
– de la décision opératoire et de l’intervention si le patient nécessite ;
– de l’issue du patient.
Ressources humaines
Les équipes de la garde par jour sont constituées par :
– Dans l’unité d’accueil – triage et l’unité de déchoquage
• 4 Médecins (urgentistes et généralistes) ;
• 3 internes de garde ; à l’accueil et au déchoquage ;
• 1 infirmier de garde à l’accueil et au déchoquage;
– Dans l’Unité de réanimation et du bloc opératoire
• 2 Médecins anesthésistes réanimateurs et généralistes)
• 1 infirmier de secteur de réanimation ;
• 1 infirmier de bloc ;
• 1 infirmier anesthésiste ;
• 1 plâtrier
• 1 interne de garde
– En commun pour l’unité d’accueil – triage ; l’unité de déchoquage ; et l’unité de réanimation – bloc opératoire :
• 2 équipes chirurgicales : traumatologie et viscérale en nombre de 7 au total (chirurgien et interne de chirurgie) ;
• Des étudiants en médecine et des élèves paramédicaux de garde ;
• 1 assistance sociale ;
• 1 dispensateur de médicament ;
• 1 secrétariat ;
• 4 agents d’appui
Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, descriptiove et observationnelle.
Durée d’étude
Notre étude a duré du mois de février 2017au mois d’Aout 2018.
Période d’étude
La période étudiée était de 07 jours, allant du 21 février à 8 heures au 28 février 2017 à 8 heures.
Population d’étude
Notre population d’étude est représentée par tous les patients admis dans le service des Urgences Chirurgicales CHU-JRA durant la période d’étude.
Critère d’inclusion
Ont été inclus dans l’étude, les patients admis dans le service des urgences chirurgicales enregistré à l’accueil et ayant reçu des soins dans l’Unité d’accueil et du triage.
Critère d’exclusion
Ont été exclus dans l’étude, les patients transférés d’un service de chirurgie de l’hôpital pour une intervention d’urgence et est admis directement dans l’unité de réanimation, sans avoir passé dans l’unité d’accueil et du triage.
Mode de collecte de données
Nous avons effectué la collecte des données sur une fiche de recueil de données à l’aide des dossiers de patients et des registres de Service des Urgences Chirurgicales (SUC).
Variables étudiés
Les variables et les paramètres étudiés étaient représentés par :
– Age en ans selon la tranche d’âge
• ans
• [15 – 30 ans [
• [31 – 45 ans [
• 45 ans
– Genre
– Moyens de transport
• Ambulance
• Sapeurs-pompiers
• Voiture personnelle
• Taxi
• A pied
• Autres
– Horaire d’admission
• ] 08h – 12h]
• ] 12h – 16h]
• ] 16h – 20h]
• ] 20h – 00h]
• ] 00h – 04h]
• ] 04h – 08h]
– Paramètres vitaux à l’Accueil
• Glasgow
• SPO2
• TA
• FC
• FR
• Température
– Motif d’admission
• Traumatiques : traumatisme dû à un accident que ce soit poly-traumatisme, fracture, brulure, plaie pénétrante ;
• Digestifs : douleurs abdominale aigüe à type de défense, d’arrêt des matières et de gaz, tuméfaction inguinale et de la bourse.
• Autres motifs : fissure anale, prolapsus anal, imperforation anale, ongle incarné, paralysie du membre, contusion et ecchymose.
– Latence entre première manifestation de la pathologie jusqu’à l’admission à l’ATU
• h
• [6 – 24 h]
• 24 h
– Degré d’urgence
U1 : Urgence niveau 1, c’est une situation d’extrême urgence menaçant le pronostic vital.
U2 : Urgence niveau 2, c’est une situation d’extrême urgence menaçant le pronostic vital et nécessite une intervention immédiate.
U3 : Urgence niveau 3, c’est urgent, le pronostic incertain et instable, nécessité d’un accès rapide à un plateau technique d’urgence.
U4 : Urgence niveau 4, c’est moins urgent et le pronostic vital non engagé, état stable mais nécessitant un plateau technique d’urgence.
U5 : Urgence niveau 5, il n’y a pas d’urgence.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.GENERALITE
I.1. Rappels sur les urgences
I.2. Rappels sur le triage
I.3. Facteur de gravite aux urgences
I.4. Durée de séjour des patients au Service d’Urgence Chirurgicale
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II.METHODES
II.1. Cadres d’études
II.2. Type d’étude
II.3.Durée d’étude
II.4.Période d’étude
II.5.Population d’étude
II.6.Critère d’inclusion
II.7.Critère d’exclusion
II.8 .Mode de collecte de données
II.9 .Variable étudié
II.10. Mode d’échantillonnage
II.11. Taille d’échantillonnage
II.12. Traitement des données
II.13.Limite d’étude
II.14. Considération éthique
III. RESULTATS
III.1. Patients venus par jour de la semaine à l’ATU Chirurgicales du CHU-JRA
III.2. Age
III.3. Genre
III.4. Moyens de transport
III.5. Horaire d’admission
III.6. Motifs d’admission
III.7.Temps de latence entre la 1ère manifestation de la pathologie jusqu’à l’admission à l’ATU
III.8. Degré d’urgence
III.9. Diagnostic
III.10. Durée entre heure d’admission et premier contact avec le Médecin
III.11. Premier contact avec le Médecin et degré d’urgence
III.12. Durée entre heure d’admission et premier soins
III.13. Premier soins et degré d’urgence
III.14. Durée entre premier contact avec les Médecins et avis spécialisé
III.15. Avis spécialisé et degré d’urgence
III.16. Durée de la référence chirurgicale et intervention
III.17. Intervention chirurgicale et degré d’urgence
III.18.Durée de séjour à l’ATU
III.19. Durée de séjour à l’ATU et degré d’urgence
III.20. Issu des patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
IV.DISCUSSION
IV.1.Nombre de passage par jour
IV.2.Age et genre
IV.3.Moyen de transport
IV.4.Horaire d’admission
IV.5.Motif d’admission
IV.6. Latence entre 1ère manifestation de la pathologie et l’admission à l’ATU
IV.7. Degré d’urgence
IV.8. Diagnostic
IV.9. Analyse des différents délais de prise en charges des patients aux SAU
IV.10. Issu des patients
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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