Télésurveillance en cas de diabète gestationnel

Méthodes de dépistage : le rôle de la glycémie à jeun et de l’HGPO

Les seuils glycémiques utilisés pour définir le DG sont basés sur l’étude HAPO. En effet elle est représentative de la population générale et diversifiée (2). Il existe un test de dépistage rapide et fiable. Son efficacité est démontrée dans la prise en charge thérapeutique et sur l’incidence des complications. L’objectif est de déterminer quelles sont les femmes les plus à risques de pathologies liées à l’hyperglycémie, tout en évitant d’avoir une prise en charge excessive. Il n’y a pas d’argument suffisant pour proposer un dépistage systématique à toutes les femmes enceintes.
Ainsi le dépistage est effectué en présence d’au moins un facteur de risque suivant :
– Âge maternel ≥ 35 ans
– IMC ≥ 25kg/m2
– Antécédent personnel de DG ou d’enfant macrosome
– Antécédent de diabète chez les apparentés au 1 er degré
Chez les femmes présentant au moins un facteur de risque, il est préconisé de réaliser une glycémie à jeun au premier trimestre. Cette dernière permet de mettre en évidence et de prendre en charge des diabètes gestationnels « précoces » ou prégestationnels (3, 5).
Entre 24 et 28 SA, l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 75g et des mesures des glycémies à 0, 1 et 2h est recommandée pour le diagnostic du DG. En effet c’est à partir de ce terme que la tolérance au glucose se détériore.
Un diabète de type II est diagnostiqué si la glycémie à jeun est ≥ 1,26g/L. Le seuil pour le diagnostic du DG précoce est de 0,92g/L. Cette dernière est définie par un consensus international : International Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG). L’IADPSG a proposé, en considérant les valeurs glycémiques associées à un sur risque de 75% de macrosomie, d’hyperinsulinisme et d’adiposité́ fœtaux dans l’étude HAPO, comme critères diagnostiques entre 24 et 28 SA : glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L, et/ou glycémie à une heure après une charge orale de 75g de glucose ≥ à 1,80 g/L, et/ou une glycémie à deux heures après la charge ≥ à 1,53 g/L.
De plus, une suspicion de macrosomie fœtale (biométries fœtales supérieures au 97 ème percentile) ou un hydramnios chez une femme sans facteur de risque doit faire rechercher un DG (2).
Il n’est pas recommandé d’utiliser d’autres méthodes de dépistage ou de diagnostic telles que les glycémies capillaires, l’hémoglobine glyquée (peu fiable), le dépistage en deux temps (moins simple) (1,4,9).

Prise en charge : thérapeutique, surveillance et accouchement

Le traitement du DG permet de réduire les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la prééclampsie par rapport à l’abstention thérapeutique, sans majoration du risque de césarienne (6).
L’autosurveillance glycémique permet de surveiller les glycémies maternelles. Elle est recommandée entre quatre et six fois par jour. Elle est nécessaire en cas d’insulinothérapie afin d’adapter les doses. Cette surveillance doit être pratiquée avant le repas, à jeun, et deux heures après le repas. L’objectif selon le CNGOF est d’obtenir une glycémie à jeun ≤ 0,92 g/L. Le seuil à deux heures post prandial est de 1,20 g/L.
La prise en charge diététique est essentielle dans le traitement du DG. L’apport calorique doit être déterminé en fonction de l’IMC préconceptionnelle, de la prise de poids pendant la grossesse et des habitudes alimentaires. Une activité physique régulière est conseillée enl’absence de contre-indication obstétricale.
L’insuline est envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après sept à dix jours de règles hygiéno-diététiques. L’insulinothérapie sera adaptée en fonction du profil glycémiquede la patiente. Les antidiabétiques oraux n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pendant la grossesse et ne sont pas recommandés.
L’éducation thérapeutique « s’adresse à des personnes malades pour les aider à bien gérer leur maladie et leur traitement, prévenir les complications évitables et s’adapter à toute évolution de la maladie afin qu’elles soient autonomes ». Elle a pour objectif d’améliorer la qualité de vie (14).
Différentes étapes font partie de la démarche d’éducation thérapeutique. Il s’agit d’élaborer un diagnostic éducatif, ce dernier est indispensable à la connaissance du patient. Il faut également définir un programme personnalisé d’éducation thérapeutique du patient, planifier et mettre en œuvre les séances. Les séances peuvent être individuelles ou collectives durant de 30 à 45 minutes. Pour finir la réalisation d’une évaluation individuelle permettra de faire le point avec le patient sur la compréhension, son quotidien avec la maladie (15).
Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen, des matinées sont réservées à l’éducation thérapeutique des patientes atteintes de DG. Il s’agit d’une séance collective avec différents professionnels de santé (médecin, diététicienne, infirmière de diabétologie). La séance comprend des conseils, des recommandations mais également la présentation et l’apprentissage de l’utilisation de l’application mobile de télésurveillance MyDiabby.
En 2005, une étude randomisée et multicentrique, l’étude ACHOIS, a prouvé que la prise en charge du DG comprenant une surveillance glycémique, diététique plus ou moins une insulinothérapie, permettait une réduction significative du taux de complications périnatales.
Ces résultats ont été confirmés en 2009 par l’étude NICHD (4). Ces deux études ont démontré un taux de macrosomie ainsi qu’une fréquence de poids de naissance supérieur au 90 ème percentile significativement abaissé dans le groupe de femmes ayant été traité de manière intensive. Elles montraient aussi une diminution significative du risque de survenue d’hypertension artérielle gravidique et de la prééclampsie quand le DG était traité de manière intensive (3). Selon l’étude HAPO, le traitement du DG diminue le risque de dépression du postpartum (6).
En cas de DG équilibré et en l’absence d’autre pathologie ou facteur de risque associés, il n’y a pas de raison d’adopter un suivi de grossesse différent des autres. En cas de facteur de risque (obésité, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique), une surveillance (pression artérielle, protéinurie) à un rythme plus fréquent que le suivi mensuel peut être justifiée, à cause de l’élévation du risque de prééclampsie. Une échographie supplémentaire en fin de grossesse peut être recommandée. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal n’apas d’utilité en cas de DG bien équilibré.
En cas de diabète de type II méconnu, une surveillance fœtale est justifiée à partir de 32 SA.
Pour l’accouchement, en cas de bon équilibre glycémique, par régime ou insuline, sans retentissement fœtal, il n’y a pas de raison d’adopter une prise en charge différente de celle d’une grossesse normale. Si le diabète est mal équilibré ou s’il y a un retentissement fœtal, alors il est recommandé de déclencher l’accouchement tout en tenant compte de la balance bénéfice/risque. L’objectif à atteindre si possible est 39 SA, âge où le risque de détresse respiratoire est diminué chez l’enfant. Lorsque l’estimation de poids fœtal est de 4250g ou 4500g, il est raisonnable de proposer une césarienne face au risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial. L’association DG et utérus cicatriciel n’est pas une indication à une césarienne programmée. En cas de voie basse, la surveillance du travail ne nécessite pas de précaution particulière. L’insulinothérapie n’est pas recommandée pendant letravail (2).

La télémédecine

Définitions, juridiction et déontologie

La télémédecine est, selon la haute autorité de santé (HAS) « une forme de pratique médicale à distance fondée sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication.
Elle a pour objectif d ‘améliorer l’accessibilité à l’offre de soins et la qualité de vie des patients en permettant une prise en charge et un suivi sur leur lieu de vie. Cinq catégories d’actes font partie de la télémédecine (…) dont la télésurveillance » (16).
L’organisation mondiale de la santé (OMS) l’a définie comme étant « la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d’informations médicales (images, comptes rendus, enregistrements, etc.), en vue d’obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d’un malade, une décision thérapeutique ».
Parmi les actes de télémédecine on peut différencier : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance et la téléassistance.
La télésurveillance est définie comme « un acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé » (5). Trois articles de loi régissent et encadrent la télémédecine : l’article 32 de la Loi n°2004-810 du 13 août 2004, la Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 et le Décret d’application n° 2010-1229 du 19 octobre 2010.

Intérêt de la télésurveillance du diabète gestationnel

La prise en charge avec télésurveillance peut présenter plusieurs intérêts, aussi bien pour les patientes que pour les professionnels de santé: suivre l’évolution de la glycémie en temps réel, modifier rapidement le traitement si besoin et éviter les déplacements inutiles (17).
Nous savons que les hyperglycémies maternelles sont à l’origine des complications fœtales et maternelles. Une étude publiée en octobre 2021 étudiait l’influence d’un suivi avec télésurveillance sur la macrosomie fœtale (18). L’étude a été pratiquée sur plus de 350 patientes dans les hôpitaux de Paris. Une différence significative a été constatée sur la macrosomie fœtale (p = 0,022). Sa diminution dans le groupe suivi avec télésurveillance peut être attribuée au meilleur contrôle glycémique (18).
L’étude Mackillop et al. de Mars 2018 est une étude clinque randomisée. Elle avait pour objectif de déterminer si l’utilisation d’une application de télésurveillance dans le cadre d’un DG permettait de mieux réguler les glycémies et donc de diminuer les complications par rapport à un suivi standard. Les taux de césariennes étaient significativement abaissés dans le groupe ayant bénéficié d’un suivi avec télésurveillance (p = 0,005). Il n’y avait pas d’autre résultat significatif concernant le terme d’accouchement, le taux de dystocie des épaules, lamacrosomie fœtale et le poids de naissance. Cependant ceci est probablement dû à un manque de puissance de l’étude (19).
L’étude Meykiechel et al. de 2021 a étudié les conséquences d’un suivi via une application de télésurveillance. Il s’agit d’une étude rétrospective non randomisée de 365 patientes. Elle a permis de mettre en évidence une réduction significative du taux de macrosomie fœtale (p = 0,02) (18).
Dans une étude de 2014, l’utilisation d’une application de télésurveillance (MyDiabby) a permis d’observer des caractéristiques de la grossesse similaire (terme, poids de naissance, macrosomie, voie d’accouchement) entre les femmes enceintes sans DG et celles qui en avaient et qui étaient suivies avec l’application. De plus elle a permis une grande satisfaction (plus de 90%) et une équité d’accès (20).
L’étude de Yang et al. avait pour objectif de savoir si une plateforme de télésurveillance (WeChat) permettait de réduire les complications périnatales. Concernant la voie et le terme d’accouchement, une différence significative a été observée. En effet, il y avait une diminution de césarienne et de prématurité dans le groupe ayant été suivi avec l’application de télésurveillance.
L’étude de Dalfrà et al. a démontré une diminution des complications de la grossesse chez les patientes suivies avec la télémédecine et que ce suivi a amélioré la qualité de vie des patientes (21).
Les différentes études analysées concluent en majorité pour une diminution des complications obstétricales (moins de macrosomie et de césariennes) et une satisfaction globale des patientes.

Présentation de l’application MyDiabby

L’application MyDiabby est une plateforme gratuite de télémédecine. Elle existe depuis 2015.
Elle permet de suivre le DG, aussi bien pour les patientes que pour les professionnels de santé.
Son but est de remplacer le carnet de suivi papier et d’améliorer la communication entre la patiente et les équipes médicales (22).
L’application propose un « portail patiente » composé d’un carnet glycémique électronique (six autosurveillances glycémiques par jour) avec une aide à l’interprétation grâce à un code couleur : vert pour les valeurs normales, orange pour les valeurs douteuses et rouge pour les ,valeurs pathologiques. Les patientes entrent manuellement ou par Bluetooth les valeurs. Ce portail est également composé d’une formation vidéo complète, de menus adaptés et d’une messagerie sécurisée directement connectée à l’équipe médicale. La patiente a la possibilitéde noter les évènements significatifs.
Cette application dispose également d’un « portail professionnel », il permet l’accès aux données de la grossesse, à la courbe pondérale, au terme et au carnet glycémique. Ce dernier est en lien avec le recueil alimentaire et l’historique des échanges de messages.
Différentes alertes sont paramétrées afin d’améliorer l’observance thérapeutique et la qualité du suivi : détection d’anomalies glycémiques par l’algorithme, carnet non rempli, messages des patientes, dépassement de durée de suivi sans nouvelle.
Ce carnet électronique permet de vérifier l’efficacité de la diététique et de décider plus rapidement de la nécessité d’une insulinothérapie (20).
En 2020, 350 hôpitaux, dont le CHU de Caen, utilisaient la plateforme MyDiabby (22).
Une étude a montré que l’expérience globale « utilisatrice » avait une note de 8,84/10 et que 100% des patientes souhaiteraient la même prise en charge en cas de nouvelle grossesse avec DG (23).

But de l’étude

Le DG est une pathologie qui touche de plus en plus de femmes. L’aide de la télémédecine dans le suivi de ces femmes semble améliorer les issues de grossesse et le vécu des patientes. Nous savons que l’hyperglycémie est la cause principale des complications materno-fœtales du DG.
L’insuline est le marqueur utilisé pour refléter l’équilibre glycémique. Plus le DG est équilibré, moins le recours à l’insuline sera nécessaire. De plus, nous savons que si le DG est équilibré, alors les complications seront moins fréquentes (6).
C’est pourquoi l’objectif de cette étude est de déterminer si, grâce à l’application de télésurveillance MyDiabby, la mise sous insuline est réduite par rapport au suivi classique.
Autrement dit, nous nous demandons si le suivi avec télésurveillance permet un meilleur équilibre glycémique et par conséquent une réduction des complications.
Au CHU de Caen, nous ne connaissons pas la différence entre le taux de patientes présentant un DG sous insuline avant et après l’utilisation de MyDiabby. Il en est de même pour le taux de macrosomie, de déclenchements et de césariennes.

Caractéristiques maternelles

Les variables recueillies étaient : l’âge de la patiente, son IMC avant la grossesse, la parité, un antécédent familial de diabète, un antécédent personnel de macrosomie ou de DG, un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Ces variables sont les facteurs de risque de DG.

Déroulement de la grossesse

Les données relevées étaient les suivantes : le terme de diagnostic du DG, l’insulinothérapie, la prise de poids maternelle durant la grossesse, la césarienne programmée. Nous avons également relevé l’équilibre glycémique. Pour le groupe de femmes suivies sans MyDiabby nous avons fait deux catégories : « bien équilibré » et « mal équilibré », en fonction de ce que les professionnels avaient écrit dans le dossier. Puisqu’il s’agit d’une étude rétrospective, nous retrouvons des situations ou l’équilibre glycémique est jugé subjectivement. Nous convenons de manière arbitraire de classer dans « bien équilibré » les patientes dont l’équilibre glycémique est jugé « assez bien équilibré ». De même, nous avons classé les termes « partiellement équilibré » dans la catégorie « mal équilibré ».
Concernant les femmes appartenant au groupe suivi avec MyDiabby, une cible indique le pourcentage de glycémies capillaires dans la cible. Ainsi il a été convenu, comme le protocole de 2021 le préconise, de définir les diabètes gestationnels bien équilibré ceux dont au moins 50% des glycémies capillaires sont dans la norme. Une sous-catégorie a été différenciée pour les DG dis « très bien équilibrés », il s’agit de DG où au moins 75% des glycémies capillaires sont dans la cible.

Issues obstétricales

Les données suivantes ont été relevées : le terme d’accouchement, le poids et le percentile de naissance, le mode de mise en travail (spontané ou déclenché), la voie d’accouchement (césarienne, voie basse spontanée ou voie basse avec extraction instrumentale), la présence ou non d’une complication (dystocie des épaules ou hémorragie du post-partum).

Stratégie d’analyse

Les tableaux ont été réalisés à partir des données recensées à l’aide d’un tableur Excel®, enregistrées ensuite sur un fichier anonymisé. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel JASP®.
Dans le cadre d’une analyse univariée, nous avons utilisé le test du Chi2 de Pearson pour l’analyse des variables qualitatives et le test de Wilcoxon-Mann-Whitney (le test de Student n’étant pas utilisable puisque les variables ne suivaient pas la courbe normale de Gauss) pour l’analyse des variables quantitatives. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Éthique et réglementation

L’étude a été réalisée selon les règles éthiques de la recherche, à savoir le respect du secret médical. L’anonymat des patientes dont les données ont été utilisées a été respecté. Pour cela nous avons attribué à chaque patiente un numéro d’anonymat. Les accès aux dossiers ont fait l’objet d’une demande au chef de service. L’accord du Professeur Dreyfus a été obtenu. Unaccord a également été donné par le guichet d’orientation.

Caractéristiques de l’accouchement

Contrairement à ce que nous attendions le terme d’accouchement chez les femmes suivies avec l’application MyDiabby était significativement plus tardif que chez les femmes suivies sans l’application. Les femmes suivies avec MyDiabby accouchent plus tardivement, plus proche du terme physiologique. Cette différence peut s’expliquer par différents facteurs. Ce résultat est certainement lié d’une part au meilleur équilibre glycémique et d’autre part à la baisse des suspicions échographiques de macrosomies supérieures au 90 ème percentile. Ce paramètre n’était pas évalué dans notre étude. Même si le protocole a changé entre 2016 et 2019 les modalités de déclenchement n’étaient pas différentes, cependant quelques pratiques ont peut-être changé, de plus un meilleur contrôle du DG grâce à l’aide de l’application MyDiabby a peut-être permis de réduire la macrosomie fœtale et donc de diminuer les déclenchements même si nos résultats ne sont pas significatifs. À l’inverse de notre étude, plusieurs articles suggèrent l’absence de différence significative concernant le terme d’accouchement. L’étude de Miremberg et al. publiée en 2018 était un essai randomisé monocentrique, il ne retrouvait pas de différence significative sur le terme d’accouchement des femmes atteintes de DG qu’elles soient suivies ou non à l’aide d’une application de télésurveillance. (30) Le mêmeconstat était fait dans une étude rétrospective de 365 patients en 2021. (18)
Il n’y avait significativement pas moins de maturation cervicale ou de déclenchement artificiel du travail chez les femmes du groupe suivies par télésurveillance. Nous n’avons pas trouvé d’étude ayant étudié ce critère. Notre deuxième hypothèse ne peut donc pas être validée. Nous aurions pu nous attendre à avoir moins de déclenchement avec le suivi par télésurveillance grâce à l’amélioration de l’équilibre glycémique mais cela n’est pas le cas. Cependant, nous n’avons pas étudié les motifs de déclenchement.
L’étude que nous avons réalisée ne permet pas de mettre en avant une différence significative concernant la voie d’accouchement. Nous n’avons pas observé de différence concernant le taux de césariennes (27,7% vs 20,1% ; p = 0,115). Cependant l’étude clinique randomisée de Mackillop et al. menée en 2018 ainsi que l’étude de Dalfrà et al. (29) avaient observé une baisse significative du taux de césariennes chez les femmes suivies avec une application de télésurveillance (24). Il en était de même avec la méta-analyse de Xie et al. qui a été conçue avec une population beaucoup plus importante que la nôtre (25). Cette baisse peut être due au meilleur équilibre glycémique et donc à la diminution des complications telle que l’augmentation du poids fœtal.
La troisième hypothèse concernant la diminution du taux de césariennes chez les femmes suivies par l’application comparées à celles suivies de manière standard n’est donc pas validée.
De plus, nous n’avons pas observé de différence en termes d’extraction instrumentale. En effet, il n’y a pas eu plus d’utilisation de ventouse, forceps ou spatules chez les femmes qui n’ont pas été suivies avec MyDiabby. Nos résultats sont corrélés avec ceux de l’étude de Yang et al. qui portait sur 157 patientes. Ils n’observaient pas non plus de différence significative sur le taux d’extraction instrumentale que les femmes atteintes de DG aient été suivies ou non avec télésurveillance.
Dans leur étude randomisée publiée en 2018 Mackillop et al. ne retrouvaient pas de différence significative concernant la dystocie des épaules entre les enfants de mères diabétiques suivies à l’aide de MyDiabby et ceux dont les mères ne possédaient pas l’application (24). De la même manière, Guo et al. (26) ainsi que Miremberg et al. (30) ont fait un constat similaire.
Nos résultats s’alignent avec ces données. Ceci peut s’expliquer par la prise en charge du DG au CHU depuis plusieurs années. En effet, les protocoles préconisent un déclenchement à partir de 38 SA si le poids fœtal d’un enfant de mère diabétique dépasse le 95 ème percentile alors quece dernier est recommandé chez les enfants de mère non diabétique qu’entre 39 et 40 SA. Il en est de même pour la recommandation de la césarienne, elle est préconisée à partir de 4500g pour les enfants de mère diabétique contre 5000g pour les enfants de mère non diabétique.
Cette prise en charge résulte du fait de l’obésité facio-tronculaire des fœtus macrosomes de mères diabétique. Ainsi la prise en charge de ces enfants a pour objectif de réduire les complications à l’accouchement telles que la dystocie des épaules.
Par conséquent, notre hypothèse selon laquelle le taux de dystocie des épaules serait réduit dans le groupe de femmes suivies avec MyDiabby ne peut pas être validée.
Il n’y a pas non plus de différence sur le taux d’hémorragies du post-partum entre les femmes suivies ou non à l’aide de l’application. Une étude menée en France en 2021 n’a pas non plus constaté de différence significative en termes d’hémorragie du post-partum (18). Ainsi la priseen charge du DG par télésurveillance n’influence pas la survenue ou non d’une hémorragie du post-partum.
Le poids de naissance des enfants de mères suivies avec MyDiabby était significativement plus élevé que celui des enfants de mères suivies de manière classique (3223,0g +/- 615,5 vs 3403,8g +/- 360,6 ; p = 0,012). Pour autant on ne note pas de différence significative en termes de macrosomie fœtale (13,8% vs 11,3% ; p = 0,499). Cette différence concernant le poids estprobablement corrélée au constat que nous avons fait sur le terme d’accouchement. En effet, les mères suivies avec l’application de télésurveillance accouchent plus tardivement. Ainsi puisque les femmes accouchent plus tard, il parait normal que les enfants aient un poids plus important. L’étude rétrospective non randomisée française a constaté une diminution significative de la macrosomie fœtale chez les femmes suivies à l’aide d’une application de télésurveillance, elle a également démontré un poids de naissance plus élevé chez les femmes ayant été suivies par l’application MyDiabby (18). Aussi nous ne pouvons pas valider notre hypothèse concernant la macrosomie fœtale.

Coût de la prise en charge par télésurveillance et amélioration de la qualité des soins

Le programme ETAPES (expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé) est une expérimentation française à l’échelle nationale en conditions réelles pour la télésurveillance du diabète et d’autres pathologies. Il comprend trois volets : la télésurveillance médicale des patients, l’accompagnement thérapeutique ainsi que l’utilisation d’une plateforme de télésurveillance. Elle ne concerne actuellement que le diabète de type 1 ou de type 2, mais à l’issue de cette expérimentation, un forfait pour le DG pourrait être constitué (33).

Table des matières

Introduction 
1. Le diabète gestationnel
a. Définition et physiopathologie
b. Conséquences sur la grossesse
i. Conséquences maternelles
ii. Conséquences fœtales
iii. Conséquences néonatales
c. Facteurs de risques
d. Méthodes de dépistage : le rôle de la glycémie à jeun et de l’HGPO
e. Prise en charge : thérapeutique, surveillance et accouchement
2. La télémédecine 
a. Définitions, juridiction et déontologie
b. Intérêt de la télésurveillance du diabète gestationnel
c. Présentation de l’application MyDiabby
3. But de l’étude 
4. Question de recherche
II. Matériel et méthode 
1. Problématique
2. Objectifs
3. Hypothèses
4. Type d’étude
5. Population d’étude
6. Méthodologie du recueil de données
7. Critères de jugement
8. Variables recueillies
a. Caractéristiques maternelles
b. Déroulement de la grossesse
c. Issues obstétricales
9. Stratégie d’analyse
10. Éthique et réglementation
III. Résultats 
1. Description des caractéristiques générales maternelles
2. Description des caractéristiques de la grossesse
3. Description des caractéristiques de l’accouchement
IV. Analyse et discussion 
1. Analyse de la méthode : les forces et les faiblesses de l’étude
a. Biais d’information
b. Manque de puissance
c. Biais de sélection
d. Les avantages de l’étude
2. Télésurveillance en cas de diabète gestationnel : principales études sur le sujet et comparaison avec notre étude
3. Rappel des hypothèses
4. Discussion des résultats de l’étude
a. Caractéristiques maternelles générales
b. Caractéristiques de la grossesse
c. Caractéristiques de l’accouchement
5. Ouverture
a. Satisfaction des patientes
b. Coût de la prise en charge par télésurveillance et amélioration de la qualité des soins
V. Conclusion
VI. Bibliographie 
VII. Annexes 

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