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Evolution des Dépenses et Financement du Secteur Pu-blic de la Santé
Depuis une décennie l’Organisation Mondiale de la Santé (O M S) a adopté une stra-tégie visant à un renforcement du système de santé mondial et du coup une améliora-tion considérable de l’ensemble des composants du secteur de la santé.
Dans un grand nombre de pays, les soins de santé sont assurés par une combinai-son complexe constituée des entités du secteur public et du secteur privé (à ou sans but lucratif ).
particuliérement au Sénégal, le système de santé est financé par trois sources princi-pales ; les clients, l’État et les financements extérieurs (organismes de coopération bila-téraux et multilatéraux, et ONG).
Pour décrire l’évolution des dépenses de santé et du financement nous aurons recours aux comptes nationaux.
Les comptes nationaux de la santé sont des documents comptables, instruments qui permettent de résumer, de décrire et d’analyser les flux financiers circulant dans le sec-teur de la santé d’ un territoire national pour une période donnée(généralement un an) .
But et Objectif des Comptes de Santé
Dans l’analyse économique, peu de spécialistes de l’économie de la santé font la différence entre le but et l’objectif dans le secteur de la santé .
Les Comptes Nationaux de Santé (C N S ) en tant qu’outils d’analyse représentent un ins-trument supplémentaire permettant d’affiner la connaissance du financement du sys-tème de santé et d’apporter des informations précises. C’est dans cet environnement que les Comptes Nationaux de Santé poursuivent une certaine finalité dans laquelle, il convient de distinguer les buts et les objectifs.
Les buts sont à caractère politique, se situent dans le long terme et ils sont qualitatifs.Le Sénégal en se lançant dans une politique de gestion des comptes nationaux vise un but politique qui est la consolidation des comptes du secteur de la santé. Les objectifs sont généralement à caractère économique et se situent dans le court terme et sont quanti-fiables.
Ce sont les objectifs qui font toujours l’objet de proclamation officielle. Parmi les objectifs recherchés si certains sont universels(accès au soin de tout citoyen), d’autres sont spécifiques(cas des dialyses).
Le but principal des comptes nationaux de la santé est de renforcer l’élaboration des politiques dans le domaine de la santé. Ainsi ils permettent de prendre des décisions politiques et économiques sur la base des informations disponibles.
L’élaboration de comptes nationaux de la santé permet de collecter des données qui servent éventuellement à suivre l’évolution des dépenses en santé, pour les différentes activités liées au système de santé national, par catégorie de maladie, par classe sociale et par localité à l’intérieur d’un pays.
Les comptes nationaux de la santé aident pour la mise sur pied des stratégies nationales destinées à financer davantage et efficacement la santé.
Les informations contenues dans ces tableaux(comptes de santé) peuvent servir d’ou-tils de projections financières concernant les besoins du système de santé du Sénégal et à établir des comparaisons dans le temps ou avec d’autres pays.
Les Comptes Nationaux de Santé sont des outils adoptés, très appropriés à l’analyse et à l’élaboration des politiques de santé.
L’importance des (CNS) peut être appréciée en deux niveaux : qualité information-nelle et orientation de dépense.
Les (C N S) présentent les informations sur les destinations des dépenses dans le sec-teur de la santé dans un langage facilement compréhensible, accessible aux décideurs.
La qualité informationnelle est matérialisée par le fait que les (C N S) intègrent dans leurs contenus tous les acteurs jouant un rôle dans le financement : secteur public, privé et entités internationales. Les informations fournies par les C N S sont plus exhaustives que celles des revues des dépenses publiques de santé. Par conséquent, les décideurs seront mieux informés sur tout le secteur de la santé .
Dans le secteur hospitalier, généralement les hôpitaux publics sont souvent incapables de clôturer leurs comptes annuels sans déficit.
Les administrateurs de ce secteur ont la lourde responsabilité de mettre un terme à cette situation. Si les hôpitaux publics sont administrés de manière efficiente, ils peuvent atteindre un niveau de performance très élevé. Progressivement, la bonne gestion des comptes est devenue un objectif à atteindre pour les hôpitaux et pouvoirs publics.
Evolution des allocations budgétaires affectées du secteur de la santé
Les pouvoirs publics devraient accorder une primauté considérable à l’exploitation de l’analyse sur l’avantage comparatif dont l’État jouit pour ce qui est du financement des activités de santé publique et autres biens & services.
Le choix budgétaire peut être orienté par le fait que dans les pays en développement les dépenses de santé sont susceptibles de constituer des instruments de politique de redistribution et de lutte contre les inégalités. Pour qu’une stratégie soit viable, il est fondamental de planifier les ressources mises à la disposition des activités. La budgéti-sation a précisément pour objectif de canaliser les crédits budgétaires pour l’atteinte des objectifs fixés par les décideurs publics. Les ressources doivent couvrir non seulement les priorités, mais aussi entre celles-ci et les programmes et institutions du système de santé et également avec d’autres secteurs. Dans cette optique, il faut affecter au moins des ressources additionnelles aux priorités établies, car il est rarement possible de ra-tionaliser les ressources allouées aux activités en cours dans les services sanitaires. Le budget du Ministère de la santé qui représente en moyen 8% du budget de l’État est en hausse régulière de 2008 à 2009 en vue d’atteindre la recommandation de l’Organisation Mondiale de la Santé selon laquelle 9% du budget national doit être alloué à la santé. Les dépenses publiques de santé représentent 2,6% du PIB, soit 12 dollars US par an et par habitant 19. Le système public de santé est financé par quatre différentes sources : le budget de l’État, les collectivités locales, la contribution financière directe des utilisa-teurs (comités de santé) et l’aide extérieure.
Les ressources allouées aux activités dans les services regroupent : la consommation de soins, biens médicaux, les soins hospitaliers et les soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, les laboratoires d’analyses), les transports sanitaires , les biens médicaux et la médecine préventive.
Financement de la santé
Dans tous les pays, la courbe des moyens alloués au secteur de la santé suit celle de la croissance économique. Au fur et à mesure que le budget du gouvernement se réduit à cause de la baisse des recettes, la courbe d’affectation pour les soins de santé diminue avec celle de l’économie générale. En effet tous les pays confrontent de graves contraintes financières dans le cadre des politiques qu’ils déploient pour mobiliser de manière durable des ressources supplémentaires sanitaires.
Les capitaux des donateurs financent une portion importante des dépenses consacrées à la santé. Cette contribution allège la charge financière que doit assumer les décideurs publics.
La non maîtrise des dépenses du secteur de la santé a des conséquences financières très lourdes sur l’évolution des budgets destinés à la santé publique. L’État est obligé, de façon directe ou par l’intermédiaire de bailleurs de fonds, de participer au financement des investissements nécessaires pour le développement de ses hôpitaux . Le finance-ment de ce secteur est dual, complexe, mais aussi opaque.
Fortement dépendantes des recettes fiscales, la gestion et l’assurance du finance-ment présentent beaucoup d’incertitudes et d’inconnues. Chaque pays s’attache à ré-former les canaux du système de financement hospitalier en vue de maîtriser les coûts et d’inciter les établissements à une performance de soins comme de gestion optimale.
Dans ce contexte, des techniques d’évaluation ont clairement été mises en œuvre ayant pour objectif d’améliorer le processus.
L’autorité qui est responsable de la politique générale de la santé et des hôpitaux devrait élaborer, répartir dans le respect d’une enveloppe budgétaire nationale ou régionale, les ressources qui seront attribuées aux hôpitaux pour leur fonctionnement.
Analyse descriptive de la situation sanitaire
Analyse des indicateurs de volume d’activité du système de santé
L’objectif final des systèmes de soins de santé est d’améliorer l’état de santé de la population. Beaucoup de facteurs influent sur cet état de santé, parmi lesquels certains, comme l’environnement physique ainsi que des facteurs individuels liés au mode de vie et aux comportements, sont extérieurs aux systèmes de santé. Les performances des systèmes de santé ont également évidemment une incidence sur l’état de santé de la population. Ces performances comportent plusieurs dimensions, notamment le degré d’accès aux soins et la qualité des soins dispensés.
La mesure des performances doit en outre prendre en compte les ressources financières requises pour atteindre ces objectifs en matière d’accès et de qualité. Les performances des systèmes de santé dépendent des ressources humaines qui fournissent les services, et de la formation, des technologies et des équipements dont elles disposent.
Un certain nombre de facteurs contextuels qui influent également sur l’état de santé de la population ainsi que sur la demande et l’offre de services de santé, sont également pris en compte, notamment les caractéristiques démographiques, les politiques sani-taires.
Les données utilisées, proviennent du Service National de l’Information Sanitaire(SNIS) du Sénégal. Elles couvrent la période 2006-2010, et concernent les hôpitaux régionaux du Sénégal. Le fait que certaines données ne sont pas fournies durant la période consi-dérée, nous oblige à restreindre l’application en statique ( 2010). L’insuffisance de don-nées s’explique par la forte indépendance, du corps médical, qui rend difficile la remon-tée et la sortie d’informations, mais aussi par la faiblesse des associations de patients. L’analyse de l’activité conduit à produire une description des structures sanitaires. Elle permet d’apprécier les qualités des structures sanitaires et favorise également un rap-prochement entre elles.
Techniques traditionnelles d’évaluation et de détermi-nation des priorités sanitaires
L’évaluation est l’élément central du processus gestionnaire pour le développement sanitaire territorial. Quel que soit le plan retenu en vue d’étendre les soins de santé à un plus grand nombre d’individus, il importe de déterminer combien il coûtera et d’où viendront les ressources nécessaires pour le financer. L’évaluation consiste à ti-rer parti systématiquement de l’expérience acquise et des enseignements qu’on en tire pour améliorer les activités en cours et promouvoir une meilleure planification par un choix judicieux des modalités d’intervention, de la pertinence des structures sanitaires, de leurs efficiences et leurs efficacités. Pour déterminer la meilleure pratique, les auto-rités sanitaires doivent évaluer les objectifs qu’ils souhaitent atteindre.
Cette démarche consiste, tout d’abord à analyser les conséquences de chaque orienta-tion, afin de déterminer la réponse aux objectifs poursuivis. Ensuite, de comparer les avantages et les inconvénients des diverses options, de manière à établir où se situe-raient les résultats les plus efficients. Enfin d’examiner les conséquences des orienta-tions. L’évaluation des résultats sanitaires fait apparaître d’autres difficultés.
Les méthodes d’évaluation employées à cette fin ne permettent pas de cerner le service dispensé par les structures sanitaires : rares sont les études qui suivent les services as-sez longtemps. Les évaluations varient suivant les structures sanitaires ce qui rend toute comparaison difficile. Même s’il existe une certaine corrélation entre les politiques sa-nitaires et les résultats obtenus, les méthodes utilisées d’appréciation des services sa-nitaires ne suffisent pas à la mettre en évidence. Les variations relevées d’une structure sanitaire à l ’autre peuvent être trop faibles pour donner lieu à des résultats très diffé-rents. Telle l’augmentation ou la diminution du personnel peut modifier les résultats.
Toutefois au nombre des résultats qu’engendre un programme, il faut citer les ressources qui sont consacrées à le concevoir et à l’appliquer. Étant donné que les gouvernants n’ont pas assez de ressources pour mener à bien la totalité des programmes sanitaires proposés, toute décision empêche éventuellement de réaliser certaines politiques sani-taires qui auraient comporté des avantages. Ainsi il devient urgent l’utilisation des outils servant à observer et à analyser les imperfections des orientations et d’éclairer les déci-sions liées aux structures sanitaires. Toute évaluation doit intégrer les composantes sui-vantes : pertinence, adéquation, état d’avancement, efficience, efficacité(degré de réali-sation) et impact sur le plan sanitaire .
En dépit des problèmes que pose l’évaluation des avantages et des coûts d’un programme sanitaire une analyse comparative peut être d’une grande utilité à cet égard. Les estima-tions portent uniquement sur les avantages et les coûts, elles donnent une indication que doivent atteindre les avantages pour que les aspects positifs d’un programme sani-taire l’emportent sur ses inconvénients calculables. Plus les avantages, les coûts d’une solution seront quantifiables, plus les estimations seront précises. Deux méthodes d’ analyse coûts -avantages sont courantes dans l’évaluation sanitaire : Coût-bénéfice et Coût-efficacité .
Coût -bénéfice
La notion économique du coût se réfère au concept de coût d’opportunité qui traduit le fait que le coût des ressources utilisées pour la réalisation d’une intervention donnée en santé est la valeur des résultats de santé qui auraient pu être obtenue par l’utilisation de ces mêmes ressources pour d’autres actions.
Lorsqu’il s’agit de coûts évités grâce au traitement, on les considère habituellement comme une expression partielle des bénéfices.
Les études coût-bénéfice sont destinées à relier les coûts d’une action médicale à ses conséquences exprimées en unités monétaires.Les études coût-bénéfice doivent per-mettre de déterminer, si un nouveau produit dégage un bénéfice net pour la société.
Elles mettent en œuvre une nomenclature qui traduit tous les critères en termes mo-nétaires. Pour chacun de ces critères est calculée la valeur absolue de la différence entre la modalité possédée par la situation de référence et celle possédée par la stratégie qui est évaluée.
De manière plus explicite, l’analyse coût-bénéfice se distingue donc des autres méthodes d’analyse de coût en ce qu’elle implique que tous les coûts et toutes les conséquences de la stratégie évaluée soient exprimés en termes monétaires.
Le coût de la stratégie est obtenu en effectuant la somme des valeurs absolues de ces différences pour les critères dont la situation de référence est préférée à la stratégie.
Le bénéfice est obtenu en effectuant la somme des valeurs absolues des différences pour les critères dont c’est la stratégie qui est préférée à la situation de référence.
Les auteurs comme J.P.MOATTI et al (1997)[8] ont montré la complexité de l’ana-lyse coût-bénéfice. Toute la difficulté réside dans l’interprétation de l’optimum dans une analyse coût-bénéfice : il s’agit du point qui maximise le surplus social net où bénéfice et coûts marginaux d’une activité s’égalisent. Au – delà de ce « point mort » on s’écarte de la rentabilité maximale puisqu’une extension de l’activité se traduit par une réduction du surplus net. Ce surplus net est la différence entre bénéfice total et coût total. Ces au-teurs ont mis en relief l’existence d’une zone où l’extension de l’activité,si elle s’écarte de l’optimum,continue à dégager un surplus (en dessus de ce point ).
Coût-efficacité
Pour atténuer la pression sur les finances publiques due à la demande de soins mé-dicaux les dépenses de santé doivent devenir plus efficaces. Mesurer l’efficacité des dé-penses de santé consiste à comparer les inputs du système de santé à des indicateurs de volume d’activité ou à ses résultats afin d’évaluer dans quelle mesure les objectifs sont atteints en utilisant au mieux les ressources disponibles. Si les décideurs sont informés des multiples et complexités des avantages et des coûts, ils peuvent recourir à une ana-lyse « coût -efficacité » pour déterminer les implications de chaque possibilité envisagée. L’analyse coût-avantages est probablement plus utile encore lorsqu’il s’agit d’évaluer le coût des moyens d’atteindre un objectif donné. Ce type d’analyse porte le nom de coût-efficacité et est largement employé en économie de la santé. Le problème de décision dans ce domaine réside alors dans le choix du meilleur moyen au niveau requis avec la meilleure efficience.
On pourrait, en principe, évaluer l’efficacité à trois niveaux : par maladie, sous-secteur et pour le système dans son ensemble. Au niveau de la maladie, l’approche consiste à considérer pour chaque maladie les progrès de l’état de santé générés par le système de la santé. L’approche au niveau de la maladie considère le rapport coût-efficacité du traitement médical pour des maladies données. Elle est intéressante parce qu’elle met l’accent sur les gains de santé dus à des traitements particuliers.
L’approche au niveau de la maladie peut aussi servir à répartir le financement ou les dépenses entre les programmes de santé en fonction de leur impact sur l’état de santé mesuré avec une métrique commune. Les comparaisons inter-hôpitaux peuvent aider à discerner les points faibles propres à chaque pays et ainsi les éléments pour lesquels les réformes semblent les plus prometteuses . La mise en œuvre d’une approche au niveau de la maladie pour comparer l’efficience d’un hôpital à l’autre se heurte, néanmoins, à de graves limitations des données sanitaires fiables. Même quand il existe des données de registre pour les soins hospitaliers, il est difficile de documenter complètement un épisode de soins en raison du manque d’informations sur les pratiques dans le secteur ambulatoire et sur la consommation pharmaceutique notent les auteurs Richard Hei-jink Thomas Renaud(2009) dans » Études de coûts par pathologie » . Selon ces mêmes auteurs les écarts dans les résultats de coût par pathologie peuvent s’expliquer par les différences d’organisation et de performance des systèmes de santé ou par le profil épi-démiologie et démographique respectifs de chaque pays.
L’approche au niveau des sous-secteurs considère les gains de santé générés spécifique-ment par les hôpitaux, les soins ambulatoires( un traitement ne gênant pas l’activité normale du patient) ou les produits pharmaceutiques. L’approche par sous-secteur se concentre essentiellement sur les hôpitaux et des volumes d’activité. Cette approche a l’avantage de porter sur des activités plus homogènes et de se prêter à la formulation de recommandations sectorielles. Toutefois, dans la plupart des cas, les spécialistes de pla-nification utilisent des mesures d’efficacité afférentes aux volumes d’activité, comme le nombre de traitements hospitaliers en relation avec leurs coûts et/ou le nombre de consultations par médecin. Cela reflète la difficulté de définir et de mesurer des résul-tats au niveau du sous-secteur, notamment parce qu’il est extrêmement malaisé d’éva-luer l’impact des médicaments, des soins hospitaliers et des soins ambulatoires sur la santé.
La coordination entre les sous-secteurs est pourtant souvent la clé du succès et de l’ef-ficacité du traitement médical. Les comparaisons inter-hôpitaux d’efficacité fondées sur les volumes d’activité souffrent d’importantes limitations. En particulier, le manque d’informations concernant la qualité des soins et plus généralement l’impact du traite-ment médical sur l’état de santé de la population réduit notablement la comparabilité inter-structures sanitaires. Il se peut aussi que certains actes médicaux soient produits de manière efficiente mais qu’ils n’aient qu’un impact très limité sur l’état de santé de la population s’ils ne sont pas alloués de manière adéquate. De plus, ces approches consi-dèrent principalement les coûts des traitements curatifs, en omettant les politiques de prévention qui peuvent être plus efficaces pour améliorer l’état de santé de la popula-tion(Isabelle Joumard,Peter Hoeller,Christophe André et Chantal Nicq(2011)[38]. L’approche au niveau du système adopte une vue globale. L’approche au niveau du sys-tème est la seule qui rende compte semble-t-elle naturellement des interactions et de la coordination entre les sous-secteurs et de l’allocation des ressources entre ces derniers. Il existe des interventions d’un assez bon rapport coût/efficacité qui permettent de lut-ter contre les maladies responsables de la plupart de des écarts entre riches et pauvres, et particulièrement de réduire les décès et la morbidité chez les jeunes enfants.
Des interventions dont le coût est estimé à 100$ ou moins par années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) sauvée pourraient permettre de traiter 8 ou 9 des 10 principales causes de mauvaise santé chez les enfants âgés de moins de 5 ans et de 6 à 8 des 10 principales causes chez les enfants âgés de 5 à 14 ans 2.
L’efficience mesurée par l’approche non paramétrique et l’approche paramétrique
L’amélioration de l’efficacité du système de santé est considérée comme un moyen de garantir sa viabilité. L’efficacité reflète la mesure dans laquelle les objectifs du sys-tème de santé sont atteints compte tenu des ressources investies. Étant donné le récent ralentissement économique et les restrictions budgétaires auxquelles les gestionnaires du système de santé se heurtent, les efforts visant à garantir que les ressources sont uti-lisées de manière à maximiser la performance sont particulièrement opportuns.
Rapport sur la santé dans le monde :pour un système de santé plus performant. Organisation mondiale de la santé,2000
Le caractère multidimensionnel de la santé (multi outputs / multi inputs) avec la diffi-culté de modéliser son processus de production (problème de choix de la forme fonc-tionnelle) sont l’une des raisons pour lesquelles la méthode DEA est utilisée. Cette ap-proche est la plus adaptée pour estimer l’efficience des systèmes de santé. Néanmoins nous allons présenter quelques études traitant la question de l’efficience des systèmes de santé, qu’elles soient réalisées par la méthode paramétrique ou la non paramétrique. Ceci va nous permettre d’avoir une vue globale sur les différents inputs et outputs choi-sis par les auteurs quelque soit l’approche utilisée.
L’efficience mesurée par l’approche non paramétrique
L’approche non paramétrique permet plus facilement la prise en compte de la tech-nologie multi production. Néanmoins, elle attribue toutes les inefficacités à l’exploitant et ne tient pas compte des facteurs aléatoires hors du contrôle du gestionnaire, qui peuvent être sources d’inefficacités. La mesure de l’efficacité des systèmes de santé a été l’objet de plusieurs grandes études internationales.
En 2000, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 3 a réalisé une analyse exhaus-tive de l’efficacité des systèmes de santé de 191 États membres. Cette analyse a provoqué une vague de discussions sur la mesure de la performance des systèmes de santé, no-tamment ses défis méthodologiques et conceptuels. L’analyse de l’OMS examinait l’ef-ficacité selon un ensemble de cinq mesures de performance : le niveau de santé moyen, les inégalités relatives à l’état de santé, la réactivité, les inégalités relatives à la réactivité et l’équité des contributions financières.
En 2001, Gupta et Verhoeven[61] ont appliqué une fonction déterministe de la fron-tière de production à un panel de données provenant de 85 pays (37 de ces derniers sont des pays africains) sur la période 1984 et 1995. Ils ont défini la frontière de l’espérance de vie et du taux de mortalité infantile et utilisé les dépenses publiques moyennes par habitant de la santé comme intrants dans le processus de production. La méthode qu’ils ont utilisée est la FDH à orientation input. L’étude a été critiquée, du fait que les résul-tats obtenus exclus la contribution du secteur privé car les auteurs n’avant inclus que les dépenses du gouvernement.
Alexander et al. (2003)[4] ont analysé l’efficience des systèmes de santé dans un échantillon composé de 51 pays en développement (1999). L’input qu’ils ont choisi est les dépenses de santé par tête. Les outputs de cette mesure sont l’espérance de vie à la naissance (corrigée de l’incapacité pour les hommes et pour les femmes) et le taux de mortalité infantile. La méthode utilisée est DEA à orientation output.
Sur un échantillon de 27 pays de l’OCDE, Retzlaff-Roberts et al[60] (2004) ont mesuré l’efficience technique des systèmes de santé en 1998, selon la méthode DEA à orienta-tion input et output. Ils ont spécifié deux catégories d’inputs : les inputs relatifs à l’envi-ronnement social (la consommation du tabac, le coefficient de Gini) et les inputs relatifs aux systèmes de santé (le nombre de lits d’hôpitaux, le nombre de médecins pour 1000 personnes et les dépenses de santé en % du PIB). Les outputs associés à ces deux ca-tégories d’inputs sont le taux de mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance. Ce travail a été critiqué par le mauvais choix des auteurs des inputs et outputs utilisés. Même si l’approche choisie est intéressante dans la mesure où on sépare les inputs d’en-vironnement de ceux relatifs aux systèmes de santé.
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Table des matières
Sommaire
1 Contexte Soci-économique et Système de Santé Sénégalais
1.1 Situation Socio-économique du Sénégal
1.1.1 Evolution de la Situation Économique récente
1.1.2 Politique de santé
1.2 Analyse du système de santé
1.2.1 Organisation du Système Sanitaire
1.2.2 Les réformes hospitalières
1.3 Evolution des Dépenses et Financement du Secteur Public de la Santé
1.3.1 But et Objectif des Comptes de Santé
1.3.2 Financement de la santé
1.4 Analyse descriptive de la situation sanitaire
1.4.1 Analyse des indicateurs de volume d’activité du système de santé
1.4.2 Situation des infrastructures et participation financière des populations
2 REVUE DE LA LITTÉRATURE
2.1 Techniques traditionnelles d’évaluation et de détermination des priorités sanitaires
2.1.1 Coût -bénéfice
2.1.2 Coût-efficacité
2.2 L’efficience mesurée par l’approche non paramétrique et l’approche paramétrique
2.2.1 L’efficience mesurée par l’approche non paramétrique
2.2.2 L’efficience mesurée par l’approche paramétrique
2.3 Présentation des modèles
2.3.1 Spécification de Data Envelopment Analysis
2.3.2 Système dynamique et contrôle optimal
2.4 Les modèles théoriques de l’hopital et la dérive bureaucratique
2.4.1 L’hopital entreprise
2.4.2 Le probléme de la dérive bureaucratique des établissements publics hospitaliers
3 Discussion : analyse des résultats performance des structures de santé
3.1 Mesure de la productivité et Indice de Malmquist
3.1.1 Les indices de productivité de Malmquist orientés en outputs
3.1.2 Les indices de productivité de Malmquist orientés inputs
3.2 Estimation par la méthode de DEA
3.2.1 Spécification empirique du modèle
3.2.2 Choix des variables
3.2.3 Analyse des résultats
3.3 Analyse des déterminants de l’efficience
3.3.1 Présentation fonctionnelle du modèle
3.3.2 résultas et interprétation
3.3.3 Tests économétriques
3.4 Stratégies pour le contrôle des coûts et produits dans une optique dynamique
3.4.1 Cadre pour le suivi de l’entrée de personnels de santé
3.4.2 Politiques de réduction les coûts de prestation des services
Bibliographie
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