Techniques d’urétéroscopie

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Partie pelvienne

Elle correspond à 3 segments topographiquement différents
-le segment pariétal
-le segment viscéral
-le segment vésical
De plus les rapports diffèrent selon le sexe

Chez l’homme

– dans le segment pariétal
L’uretère, adhérent au péritoine, est en rapport avec :
.Latéralement : les vaisseaux iliaques internes et leurs branches.
L’uretère descend le long de l’artère iliaque interne et se place à la face médiale de l’artère génito-vésicale.
.Plus latéralement : la paroi pelvienne
Constituée du bord postérieur de l’os coxal qui est tapissé par le muscle obturateur interne recouvert par son fascia.
.vers la ligne médiane
Par l’intermédiaire du péritoine pariétal auquel il adhère, l’uretère répond au cul-de-sac para-rectal qui le sépare de la face latérale du rectum. -dans le segment viscéral
L’uretère change brusquement de direction, se dirigeant transversalement vers le fond de la vessie,
.l’uretère reste en rapport intime avec l’artère génito-vésicale qui se divise latéralement par rapport à l’uretère en artère vésico-prostatique et en artère vésiculo-déférentielle
.l’uretère est encore en rapport :
En avant, avec la face postérieure de la vessie,
En arrière, avec la face antérieure de la vésicule séminale homolatérale, et plus à distance, avec le cul-de-sac de Douglas puis la face antérieure du rectum En haut, le canal déférent qui le surcroise et gagne la base de la prostate, et le péritoine pelvien qui recouvre l’ensemble de ces constituants
En bas, les rapports sont représentés par le diaphragme pelvien (muscles élévateurs de l’anus et leur fascia sur un court segment) et le segment postérieur de la base de la prostate.
-dans le segment vésical
.L’uretère pénètre dans la paroi vésicale à 2 cm de la ligne médiane (donc à 4cm de l’uretère opposé). Son trajet intra-pariétal est très oblique en bas et vers la ligne médiane.
La paroi musculaire de l’uretère échange de nombreuses fibres avec la paroi musculaire de la vessie, par contre l’adventice se prolonge dans la paroi vésicale. Au-delà de la paroi musculaire de la vessie, l’uretère chemine directement dans la sous- muqueuse et se dilate en ampoule.
Les orifices d’abouchement dans la vessie sont elliptiques, allongés en bas et vers la ligne médiane et bordés en haut par un repli muqueux. Situés à environ 1 cm de la ligne médiane (donc distants d’environ 2 cm), les méats urétéraux délimitent avec l’ostium interne de l’urètre le trigone vésical. Au total dans le segment vésical, l’urètre partage les rapports de la face postérieure de la vessie.

Chez la femme

-Dans le segment pariétal
L’uretère est situé globalement en arrière du ligament large, adhérents au péritoine, il contracte les rapports suivants :
.Latéralement : les vaisseaux iliaques internes et leurs branches. L’uretère descend le long de l’artère iliaque interne contractant les mêmes rapports que chez l’homme. Il se place sur la face médiale de l’artère utérine, et avec elle il fait partie du pédicule utéro-vaginal, constitué en outre par l’artère vaginale, les veines et les lymphatiques.
. Plus latéralement, la paroi pelvienne de même constitution que chez l’homme
. Vers la ligne médiane: le péritoine pariétal, dessinant les fossettes respectivement ovarienne et sous ovarienne. A distance, se trouve le cul-de-sac qui sépare l’uretère de la face latérale du rectum.
-dans le segment viscéral
L’uretère se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans, cheminant d’abord sous la base du ligament large (segment sous-ligamentaire) puis en avant de celui-ci (segment pré-ligamentaire) Dans le segment sous-ligamentaire : l’uretère adhère au feuillet postérieur du ligament large. Il croise l’artère utérine qui se dirige transversalement vers la partie sus-vaginale du col utérin. Ce croisement a lieu à mi-distance de la paroi pelvienne et de l’isthme utérin, à 1,5 cm au-dessus du cul-de-sac latéral du vagin.
Ce croisement mérite d’être reconnu au cours de l’urétéroscopie chez la femme afin de prévenir une plaie de l’artère utérine après perforation de l’uretère. Il faut éviter de forcer le passage de l’uretère à cet endroit.
L’uretère entre en rapport avec les autres constituants cheminant dans le paramètre : les branches collatérales de l’artère utérine (rameau pour le ligament large, rameau ureteral, rameaux vésico-vaginaux, artère cervico-vaginale), les veines utérines et les lymphatiques de l’utérus.
Dans le segment pré-ligamentaire
L’uretère répond au cul-de-sac péritonéal compris entre la base de la vessie, en avant, le cul-de-sac antérieur du vagin.

Techniques d’urétéroscopie

Instrumentation

Urétéroscope rigide (URS)

L’urétéroscope est constitué de plusieurs éléments dont la gaine, le système optique et le canal opérateur. Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans le choix d’un urétéroscope : le canal opérateur, le canal d’irrigation, la qualité de la vision, la luminosité, le diamètre de l’endoscope et le mode de stérilisation. Le diamètre de la gaine métallique peut être progressif en < < marche d’escalier>> ou constant. Le profil en marche d’escalier permet une < < autodilatation >> régulière par l’urétéroscope lui- même. Leur extrémité est atraumatique.
Les urétéroscopes rigides récents sont de petit diamètre, 6,9 à 12 Ch selon les instruments commercialisés.
Ils sont équipés d’une gaine complète et de deux canaux opérateurs pouvant accepter 1 à 2 instruments de 1mm de diamètre. Leur petit diamètre favorise un accès plus aisé et moins traumatique à l’uretère et réduit la douleur postopératoire.
Le système optique utilise soit le principe des lentilles, soit celui des fibres optiques qui est actuellement le plus répandu.
L’angle de vision distal varie de 0 à 10 degrés. L’optique peut être axiale ou en << Y> > par rapport à l’axe de la gaine. Les endoscopes à lentilles assureraient une meilleure qualité de vision alors que les endoscopes à fibre optique accorderaient plus de luminosité. [18] Ils sont disponibles en 33cm et 41cm de longueur.
Ils ont une certaine flexibilité mais limitée à quelques degrés d’où leur désignation de URETEROSCOPE SEMI- RIGIDE.
La diminution des diamètres des urétéroscopes a comme corollaire un système optique plus petit donc moins lumineux et un canal de travail unique, plus étroit, inférieur à 5 Ch, avec une efficacité de lavage diminué quand ce canal est occupé par un instrument.
Leur stérilisation est faite par autoclavage sur prescription du fabricant.

Appareil de fluoroscopie [18,29, 61]

Il se compose d’un amplificateur de brillance et d’une table radiotransparente. Il est le complément des images obtenues par la vidéo et doit être utilisé tout au long de l’urétéroscopie afin de réaliser des clichés d’urétéropyélographie rétrograde (UPR). La fluoroscopie aide à la précision de l’anatomie des uretères et des calices, à l’identification des lacunes de la voie excrétrice et des calculs. L’amplificateur de brillance assure le bon emplacement des fils guides et des différents types de sonde dans les voies urinaires supérieures.
Au besoin, l’urologue injecte, par l’urétéroscope, un produit radioopaque dont les vues fluoroscopiques lui permettent de se rassurer ou de rectifier le trajet de sa progression dans les voies urinaires.
En fin d’intervention, une urétéropyélographie vérifie le succès de l’intervention par l’absence des images anormales et l’intégrité de l’uretère en détectant la moindre extravasation de produit de contraste hors des voies urinaires.
La fluoroscopie impose la prise des mesures de radioprotection (tablier de plomb, cache thyroïde, gants plombés, lunettes plombées).

Fils guides

L’utilisation d’un fil guide de sécurité est impérative pour franchir le méat urétéral. Une fois que l’orifice du méat est localisé par le cystoscope, le fil guide est passé dans l’uretère sous vision directe et sous contrôle fluoroscopique. Le fil guide aligne le trajet de l’uretère et assure le passage dans la lumière urétérale aux sondes et aux urétéroscopes avec le moins de friction possible au contact de l’urothelium. Les urétéroscopes peuvent être montés dans l’uretère sur le fil guide ou à côté du fil guide.
La disponibilité de différents types de fil guide est particulièrement important pour accéder aux uretères dits difficiles (antécédent de chirurgie vésicale ou de réimplantation urétérale ou un volumineux lobe médian prostatique). Dans la majorité des cas l’accès urétéral standard peut être accompli avec un guide de 145cm de long et 2,9 Ch de diamètre recouvert de polytétrafluoroéthylène (PTFE) à bout droit. Les matériaux revêtus de PTFE sont dits matériaux téflonés. Le fil guide standard téfloné mesure 150 cm de long, possède une extrémité souple et une extrémité rigide et son diamètre est de 0,035 ou 0,038 pouces. Les 3 derniers centimètres de tout fil guide sont mousse et flexible afin d’atténuer le traumatisme urétéral durant leur passage.
Il est recommandé d’utiliser des fils guides hydrophiles pour l’urétérorénoscopie souple dans le but de protéger le canal opérateur de l’endoscope.
Ces fils guides spécifiques possèdent une extrémité distale extrêmement souple et atraumatique, et un corps hautement malléable mais non déformable et rigide « stiff 0,038» il existe également des fils guides à double extrémité souple spécifiquement développés pour l’urétérorénoscopie souple pour ne pas endommager le canal opérateur. Ils sont particulièrement atraumatiques pour l’uretère mais surtout pour le canal opérateur de l’endoscope.

Sondes urétérales

Les sondes urétérales sont utilisées aussi pour favoriser l’accès à l’uretère.
La pose des sondes urétérales à demeure est requise dans toute situation provoquant une obstruction significative des uretères, que ce soit une obstruction intrinsèque (calcul, rétrécissement, caillot de sang, œdème post opératoire) ou extrinsèque (fibrose rétropéritonéale, adénopathie, tumeur).
Elles assurent l’écoulement normal du flux urinaire du rein vers la vessie. A l’instar des fils guides, les sondes urétérales sont choisies en fonction de leur taille, de leur revêtement, du matériau de fabrication. Mardis et Al [7,45] ont proposé que la sonde urétérale la plus adéquate devrait être fabriquée avec un matériau ayant une grande résistance, une grande plasticité, une excellente biocompatibilité et biodurabilité, une excellente radio opacité, et une faible surface de friction. Les sondes doivent être parfaitement radio opaques afin d’être visibles en radiographie et avoir un faible degré de friction pour faciliter leur introduction dans l’uretère.
Pour mettre en place deux fils guides dans l’uretère et dans les cavités rénales, il peut être intéressant d’avoir à sa disposition un « cathéter urétéral double lumière». Le cathéter double lumière est un cathéter urétéral spécifique mesurant 10 Ch de diamètre avec une extrémité distale souple et atraumatique de 6 Ch de diamètre. Ce cathéter double lumière accepte un fil guide de diamètre 0,038 inch dans chaque canal et est gradué tous les centimètres. Il est très utile pour placer un deuxième fil guide lorsqu’un premier est déjà en place. Le cathéter double lumière peut également être utilisé pour injecter du produit de contraste dans les cavités pyélocalicielles alors qu’un fil guide est déjà en place. Une sonde urétérale à demeure doit satisfaire à deux conditions : assurer un drainage urinaire constant sans s’obstruer, et demeurer en place sans migrer. Leur diamètre extérieur varie de 4,7 à 18Ch. La plupart des sondes sont conçues pour permettre un supplément de drainage urinaire le long de la paroi externe de la sonde. Le maintien en place de la sonde dépend de la configuration de ses extrémités et du choix adéquat de sa longueur.
Les sondes à demeure peuvent avoir une extrémité en << J > > ou les deux en < < J> > = sonde double J. Leur longueur varie de 12 à 30cm, une longueur de 24 cm convient à la majorité des adultes. Les sondes munies d’un mécanisme autostatiques (bouts en queue- de- cochon ou forme en J ou JJ) sont indiquées pour un long port dans les voies urinaires. Après étirement et avancée de la sonde au long de l’uretère, cette forme sera reprise en raison de la fonction mnésique de ces matériaux.
Les sondes urétérales sont utilisées pendant ou après plusieurs interventions urologiques et endoscopiques :
1- assister le passage du fil guide dans le méat urétéral.
2- assurer une dilatation passive des uretères avant une intervention endoscopique sur l’uretère.
3- assurer un drainage urétéral des voies urinaires au décours d’une intervention sur les uretères.
4- franchissement d’un obstacle urétéral intrinsèque ou extrinsèque.
5- servir de tuteur à une anastomose urétérale ou à une urétérostomie. La perspective des sondes urétérales résorbables devrait ouvrir un nouveau chapitre dans les indications de ces dernières.

Gaine d’accès urétéral

Il est régulièrement recommandé d’utiliser une « gaine d’accès urétéral». Il s’agit d’une gaine hydrophile de diamètre adapté au diamètre du corps de l’urétéroscope (en fonction du modèle d’endoscope : 9,5/ 11,5 Ch, 11/ 13 ou 12/ 14 Ch) :
> la gaine d’accès urétéral est composée de la gaine elle- même et d’un obturateur autodilatant permettant la mise en place de la gaine sur un fil guide.
> certaines gaines d’accès urétéral incorporent une spirale métallique dans la paroi même de la gaine, ce qui permet de prévenir toute plicature. On parle de gaine renforcée.
> l’obturateur autodilatant possède une extrémité Luer- Lock afin d’injecter du produit de contraste pour obtenir une opacification rétrograde lorsque la gaine d’accès est en place.
La gaine d’accès urétéral réalise pour l’uretère un équivalent de gaine d’Amplatz pour la chirurgie percutanée du rein. La gaine est introduite sur le guide de travail, sous contrôle scopique, avant la mise en place de l’endoscope.
La gaine peut être positionnée à n’importe quel niveau de l’uretère (uretère pelvien, iliaque, lombaire ou sous-pyélique). On arrête sa progression lorsqu’elle ne peut plus progresser. Le but premier de la gaine d’accès est d’obtenir un accès direct à l’uretère en faisant l’impasse sur la vessie. Son niveau d’arrêt dans l’uretère est donc secondaire.
Il existe différents diamètres (9,5/ 11,5 Ch, 11/ 13 ou 12/ 14 Ch) et différentes longueurs (de 18 à 55 cm de long) adaptés aux femmes et aux hommes. Cette gaine protège l’urètre et l’uretère des traumatismes iatrogènes, protège l’URS- S, facilite la mise en place de l’URS- S dans la voie excrétrice supérieure et particulièrement lorsqu’il est nécessaire de faire plusieurs aller- retours. Elle facilite également l’évacuation des fragments lithiasiques et du liquide d’irrigation, évitant ainsi leur accumulation dans la vessie.
Leur utilisation ne doit pas être systématique, en particulier en cas d’urétérorénoscopie souple diagnostique, car elles peuvent être responsables de microtraumatismes de l’uretère.

Sondes à ballonnet

La dilatation au ballonnet des méats urétéraux est un artifice fréquent durant une séance d’urétéroscopie pour permettre un accès non traumatique aux uretères. Un large calibre urétéral facilite le passage des différents instruments endoscopiques.
Une sonde à ballonnet peut être nécessaire pour dilater :
1-Le méat urétéral et l’uretère intramural avant une urétéroscopie. 2 Une sténose urétérale
3-Une sténose infundibulaire
4-La sténose d’une tige calicielle
La jonction urétérovésicale et l’uretère intramural constituent les segments les plus étroits de l’uretère. Leur dilatation, non systématique avant l’exploration endoscopique, assure une facilité d’accès mais également un canal assez large pour l’extraction des calculs.

Equipement vidéo

La colonne vidéo

Console mobile comprenant : source lumineuse, générateur caméra, moniteur de télévision, source de lumière froide, insufflateur de gaz carbonique, dispositifs annexes de type : magnétoscope, bistouri électrique, aspirateur, laveur, échographe.
Elle permet de visionner sur écran télévisé l’intervention endoscopique. L’équipement vidéo offre un confort de vue à l’opérateur, mais il permet aussi à l’aide opérateur d’anticiper les besoins en instruments. Il permet enfin une vue simultanée de la séance par les urologues en formation et l’équipe opératoire qui est dans la salle.

Source et câble de lumière

La source de lumière (froide) est constituée par une lampe de forte intensité située à l’extérieur de  l’appareil. Sans cette source de lumière, l’observation serait impossible, étant donné que l’intérieur des organes creux de l’organisme est sombre.
Les sources de lumière sont équipées d’ampoule à Halogène ou d’ampoule à Xénon. Les câbles optiques doivent être des câbles d’endourologie de 3,5mm de section.

Instruments de lithotritie

Energie acoustique Ultrasons

Les ultrasons sont des ondes au-dessus du seuil d’audibilité, de fréquence supérieure à 17 kHz. Les calculs sont fragmentés par l’intermédiaire d’une sonde creuse rigide qui transmet des ultrasons.Cette vibration entraîne un phénomène de forage du calcul au contact de l’extrémité de la sonde. La taille des sondes est variable, mais assez importante pour autoriser un système d’aspiration qui permet l’élimination simultanée des fragments. Leur utilisation impose la disponibilité d’un urétéroscope rigide de 11,5 Ch.
Les ultrasons sont sans dommage pour les tissus mais il est important d’irriguer continuellement l’uretère pour refroidir l’extrémité de la sonde qui peut atteindre des températures élevées (60°C) en cas de fonctionnement prolongé. La sonde ultrasonique n’est efficace qu’au contact de la pierre, et il est nécessaire d’exercer une pression sur le calcul pour obtenir un phénomène de forage, avec le risque de migration du calcul et/ ou de perforation urétérale. La longueur du temps nécessaire à une fragmentation rend cette énergie peu pratique pour l’uretéroscopie.

Energie électrique : chocs hydroélectriques

La décharge électrique est créée à l’extrémité d’une électrode souple de 3,5 Ch. L’énergie délivrée est considérable, de 150 à 1500 mJ pour une impulsion de 2 à 5 uS. Elle génère une vaporisation du liquide situé entre la sonde et le calcul, et c’est l’implosion des bulles de cavitation qui entraîne la fragmentation de la pierre. Afin d’éviter les traumatismes urétéraux, l’étincelle électrique doit impérativement être délivrée au contact du calcul, sans toucher la muqueuse urétérale, malgré cette précaution, les pétéchies muqueuses, une hématurie, une perforation urétérale, voire une sténose de l’uretère sont fréquentes, même à distance du choc électrique. Par ailleurs, lors de la fragmentation des fragments peuvent être propulsés en dehors de l’uretère.
Il s’agit d’une technique très efficace, mais d’une utilisation délicate. On ne recommande pas d’utiliser les fibres électrohydrauliques de 1,6 ou 1,9 F car si elles sont efficaces pour le traitement des calculs, elles sont avant tout dangereuses pour la muqueuse et les urétéroscopes.

Energie mécanique : chocs balistiques

L’onde de choc est créée par le déplacement d’une masselotte mue par air comprimé ou par un champ électromagnétique.
L’énergie est transmise par l’intermédiaire d’une tige métallique semi-rigide de 0,8 ou 1 mm de diamètre. Ces ondes propulsent le calcul qu’il est préférable de maintenir dans une sonde panier. Cette énergie crée des fragments. Il faut extraire les calculs de plus de 4 mm de diamètre. Les ondes balistiques sont peu traumatiques pour l’uretère.
Il s’agit d’un appareil peu coûteux dont l’efficacité est excellente. Il s’agit de l’énergie idéale pour la lithotritie endo- urétérale. Les sondes de 3,2 F pour énergie balistique (pneumatique) sont inadaptées en urétéroscopie souple car elles annulent complètement le flux d’irrigation, rigidifient et fragilisent les endoscopes et leur coût est élevé (4 à 5 utilisations possible).

Energie lumineuse : lasers pulsés

Il s’agit de laser ( Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation= amplification de lumière par émission stimulée de
rayonnement) à colorant vert, dont la longueur d’onde (504nm) est absorbée par l’eau et par la plupart des calculs urinaires mais très peu par les tissus, ce qui réduit le risque de traumatisme urétéral au cours de l’illumination de la muqueuse. En revanche, le risque de brûlure oculaire justifie impérativement l’utilisation d’une caméra. La source laser la plus efficace et la plus utilisée en urologie est le laser holmium : YAG (yttrium aluminium garnet) d’une longueur d’onde de 2100 nm (spectre de lumière infrarouge), qui est absorbée par l’eau et a une pénétration tissulaire faible (0,5 mm). Les fibres laser sont en silice, souples et fines (200 et 365 microns admises par le canal opérateur 3,6F) à tir direct dans l’axe de la fibre.
Elles doivent être recoupées après chaque utilisation. En modifiant les paramètres du laser (intensité, fréquence et durée du pulse) il est possible de modifier l’effet de l’onde laser : effet lithotritie, section ou coagulation. L’énergie laser permet de couper différents matériaux, comme les sondes doubles J, les fils guides et les paniers en Nitinol. Un laser de 20 Watts est suffisant pour obtenir l’ensemble de ces effets en endo- urologie du haut appareil. Enfin, il existe un autre laser adapté à l’urétéroscopie souple et à un coût moins élevé : le laser Nd : YAG ou FREDDY- LASER. Toutefois, mêmes si ses fibres ont les mêmes caractéristiques que celles du laser Holmium, il ne permet ni coagulation, ni section et ne permet pas non plus de traiter les calculs de cystine. Les pics de chaleur générés par le laser entraînent une vaporisation du calcium et la génération d’un phénomène de cavitation qui entraîne la fissuration puis la fragmentation du calcul. Au-delà de 1,5cm de diamètre, la fragmentation est longue. Peu de fragments sont créés et il est rarement nécessaire d’extraire des fragments, le calcul étant vaporisé et éliminé par l’irrigation sous forme de sable. La transmission de l’énergie n’entraîne pas de déplacement du calcul mais il existe un risque pour l’uretère si la sonde est au contact de la paroi urétérale lors d’un tir. Le seul risque de cette technique est lié à la finesse de la fibre optique dont une mauvaise manipulation peut entraîner une perforation urétérale, minime en règle et sans conséquence.
L’absence de fragments résiduels significatifs avec le laser évite les aller- retours pour extraire les fragments et évite dans certains cas la mise en place d’une sonde JJ.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Trajet d’ensemble – Situation
1.1.2. Configuration externe- Dimensions
1.1.3. Fixité- structure
1.2. Rapports
1.2.1. Partie abdominale
1.2.1.1. Rapports du segment lombaire
1.2.1.2. Rapport du segment iliaque
1.2.2. Partie pelvienne
1.2.2.1. Chez l’homme
1.2.2.2. Chez la femme
1.3. Vascularisation- Innervation
1.3.1. Artères
1.3.2. Veines
1.3.3. Lymphatiques
1.3.4. Nerfs
1.4. Anomalie
2. Techniques d’urétéroscopie
2.1. Instrumentation
2.1.1. Urétéroscope rigide
2.1.2. Appareil de fluoroscopie
2.1.3. Fils guides
2.1.4. Sondes urétérales
2.1.6. Sondes à ballonnet
2.1.7. Equipement vidéo
2.1.7.1. La colonne vidéo
2.1.7.2. Source et câble de lumière
2.1.8. Instruments de lithotritie
2.1.8.1. Energie acoustique Ultrasons
2.1.8.2. Energie électrique : chocs hydroélectriques
2.1.8.3. Energie mécanique : chocs balistiques
2.1.8.4. Energie lumineuse : lasers pulsés
2.1.9. Sondes à panier
2.1.10. L’irrigation
2.2. Déroulement d’une urétéroscopie rigide idéale
2.2.1. Consultation pré- opératoire
2.2.2. Anesthésie
2.2.3. Installation
2.2.4. Type de description : Urétéroscopie semi rigide idéale avec lithotritie endo-urétérale au laser Holmium : YAG pour lithiase urétérale
2.2.4.1. Cystoscopie
2.2.4.2. Franchissement du méat
2.2.4.3. Montée dans l’uretère
2.2.4.4. Fragmentation du calcul
2.2.4.5. En fin d’intervention : Drainage urétéral
2.2.4.6. Soins post- opératoires
2.2.5. Difficultés de l’urétéroscopie
2.2.6. Urétéroscopie interventionnelle hors calcul
2.2.6.1. Diagnostic et traitement des hématuries unilatérales essentielles
2.2.6.2. Diagnostic et traitement des tumeurs urétérales et pyéliques
2.2.6.3. Diagnostic des cytologies suspectes
2.2.6.4. Sténoses urétérales et de la jonction pyélo- urétérale
2.2.6.4.1. Dilatation au ballonnet
2.2.6.4.3. Endo-urétérotomie Acucise
2.2.6.5. Diverticules caliciels avec calcul
2.2.6.6. Sténoses de la jonction pyélo- urétérale
2.2.6.7. Corps étrangers urétéraux
2.3. Complications
2.3.1. Complications per- opératoires
2.3.2. Complications péri-opératoires
2.3.3. Complications à distance
DEUXIEME PARTIE
3. MATERIELS ET METHODES
3.1. Cadre d’étude
3.2. Patients et méthodes
4. RESULTATS
5. DISCUSSION
5.1. L’âge
5.2. Le sexe
5.3. Le choix de l’anesthésie
5.4. Urétéroscopie et lithiase urinaire
5.5. Le succès en fonction du siège du calcul
5.6. Le drainage urétéral après urétéroscopie
5.7. Complications de l’urétéroscopie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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