Techniques d’hystérectomie totale abdominale conservatrice

Hystérectomie vaginale

  La première hystérectomie vaginale aurait été pratiquée par Soranus à Ephèse, il ya plus de dix-sept siècles. Au XVIe et XVIIe siècle, plusieurs manuscrits rapportent des hystérectomies vaginales (Berangarus da Capri à Bologne en 1507). C’est en 1813 que Langenbeck fit, avec succès, la première hystérectomie vaginale pour cancer du col de l’utérus. En 1829 Récamier réalise à Paris la première hystérectomie vaginale avec ligature des artères utérines. Quelques écoles, toute fois, ont continué à réaliser des hystérectomies vaginales et en France, c’est au professeur Daniel Dargent que revient le mérite d’avoir remis à l’honneur cette technique dans les années 1970-1975. Cette intervention ne commença à être régulièrement pratiquée qu’à partir de 1890-1900 (Pean, Richelot) puis elle fut progressivement abandonnée au profit des hystérectomies abdominales qui restent encore aujourd’hui la technique la plus utilisée.

Anatomie fonctionnelle

  Les systèmes de maintien de l’utérus sont nombreux et de valeurs différentes. On les classe artificiellement en trois groupes : les moyens de soutènement, les moyens de suspension, et les moyens d’orientation.
** Les moyens de soutènement (système actif) :
– La vessie sur laquelle l’utérus prend appui est soutenue par le vagin à sa base.
– Le col utérin prend appui sur la paroi dorsale du vagin soutenu par l’anneau fibreux central du périnée.
– Le vagin représente un hamac qui soutient le système urogénital
– Les éléments musculaires en particulier le releveur de l’anus (faisceaux interne) permettent la fixation et la mobilisation du vagin
– Les éléments fibreux conjonctifs (fascia pelvien, fascia vaginal, paracervix) participent également au soutènement de l’utérus. Le système de soutènement sert de contre appui aux extraits abdominaux.
** Les moyens de suspension :
– En arrière : les ligaments utéro-sacrés
– En avant : les ligaments pubo-vésico utérins
– Latéralement : le paramètre et le paracervix.
** Les moyens d’orientation: Ils sont essentiellement corporeaux:
– Ligaments ronds : responsables de l’antéflexion
– Ligaments utéro-sacrés : responsables de l’antéversion
– Le mésomètre : limite la latéro-version.

Le segment inférieur 

  Le segment inférieur est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situé entre le corps et le col utérin. C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse ; il disparaît avec elle. Sa minceur, sa faible vascularisation en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes, mais aussi pour les ruptures utérines. Par ailleurs, il correspond à la zone d’insertion du placenta prævia. A terme il mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur

Anatomie macroscopique

   Le vagin est un conduit musculo-membraneux, étendu entre le col de l’utérus, et la vulve. Il est situé en avant du rectum, en arrière de la vessie. Il a la forme d’un tuyau d’écrivant une courbe concave en arrière quand la vessie est vide. Il est long de 7 à 9 cm, et sa paroi antérieure est accolée à sa paroi postérieure sauf à ses extrémités. Les deux tiers supérieurs du vagin sont intra pelviens, et le reste est périnéal. L’extrémité supérieure s’évase en forme de cupule autour de la partie intra vaginale du col utérin (museau de tanche). L’extrémité inférieure, s’ouvre dans une dépression appelée: vestibule, fermée chez la vierge par l’hymen, qui est un repli muqueux, semi-lunaire, ou concave ou conique, rétrécissant l’orifice. Au premier coït, l’hymen se déchire.

L’examen au spéculum 

  Il se pratique sur une femme en position gynécologique à l’aide d’un spéculum vaginal adapté à l’anatomie de la patiente avec un éclairage suffisant. Il visualise le col et le vagin. Il faut :
– Bien visualiser le col : son aspect surtout, au cours du retrait du spéculum on peut légèrement pincer le col entre les deux lames de façon à voir un écoulement par l’orifice cervical ;
– Bien visualiser les parois vaginales, en retirant le spéculum qui sera légèrement entrouvert de façon à examiner les faces antérieure et postérieure du vagin. On saura alors si le saignement est d’origine vaginale.

L’hystérosalpingographie (HSG) 

   C’est un examen radiologique qui permet la visualisation du canal endocervical, de la cavité utérine, des trompes, par l’injection par voie endocervicale d’un produit radio opaque faiblement iodé sous faible pression. La pratique d’une hystérographie exige des précautions avant l’examen :
-Elle doit être réalisée en phase folliculaire ;
– Eliminer une grossesse ;
– Eliminer une infection ;
– Arrêter les saignements ;
– Faire une couverture antibiotique.
Elle peut être demandée dans le diagnostic des métrorragies pour la recherche: d’un polype, d’un fibrome sous muqueux, d’un cancer de l’endomètre, d’une adénomyose utérine. Il existe une variante : L’hystérosonographie qui consiste à injecter une solution saline stérile de 4 à 10 ml dans la cavité endomètriale sous visualisation ultrasonographique directe. Une fois l’endomètre imprégnée la présence de polypes ou de myomes et l’épaisseur de l’endomètre est évaluée. Elle permet de montrer dans 20% des cas des lésions non identifiées à l’échographie par voie vaginale; par ailleurs elle montre dans 41% des cas un myome saillant sous muqueux pour des myomes analysés comme strictement intra-muraux par l’échographie par voie vaginale.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
A. Historique
B. Rappels
C. Etude Clinique
D. Techniques d’hystérectomie totale abdominale conservatrice
E. Techniques d’hystérectomie vaginale
F. Indications d’hystérectomie
G. Suites opératoires et complications
IV.METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES – DISCUSSION
VII. CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
IX. ANNEXES

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