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Eviction tissulaire
Les techniques d’éviction tissulaire résident en l’élimination des premières couches épithéliales et conjonctives du versant interne de la gencive libre, aménageant ainsi un espace suffisant et nécessaire au matériau à empreinte. Ces techniques font appel au curetage rotatif, au laser et à l’électrochirurgie [44].
Curetage rotatif
Cette technique est réalisée à l’aide de fraises diamantées cylindro-coniques légèrement évasées sur turbine, au profil et granulométrie particuliers. La granulométrie choisie dépend du type de préparation, de la texture et de l’épaisseur gingivale.
Ces fraises possèdent une partie active ne mesurant que 3,5 mm et ne sont exploitables que pour les seuls biseautages et curetages du versant interne gingivale du sulcus [77].
Le curetage rotatif réalise ainsi deux opérations simultanées :
• L’éviction d’une faible épaisseur d’épithélium interne de la gencive marginale afin d’ouvrir le sulcus.
• La finition de la préparation de la dent support [4].
Une fois la préparation juxta-gingivale de la dent réalisée, on étend la limite cervicale sous le niveau de la crête gingivale puis on réalise le curetage de l’épithélium interne simultanément à la réalisation du chanfrein tout en contrôlant l’enfouissement intra-sulculaire de l’instrumentation. La profondeur sulculaire choisie a été préalablement déterminée à l’aide d’une sonde parodontale [35]. Cette technique provoque inévitablement un saignement gingival.
Le geste opératoire doit être parfaitement contrôlé car la visibilité est très réduite pour réaliser la fin de la préparation. Une anesthésie locale est souvent indispensable.
Electro-chirurgie
Le courant électrique émane d’une fine électrode coupante, parcourue par un courant de forte intensité dont l’extrémité est le siège d’une rapide élévation de température au point de contact avec les tissus. Les cellules directement adjacentes à l’électrode sont volatilisées (vaporisation cellulaire) par cette température élevée (effet joule).
Préalablement au cours de l’examen pré-opératoire, le sulcus est sondé et sa profondeur mesurée. Cette évaluation est importante car l’électrode doit toujours rester à distance de l’attache épithéliale. Une anesthésie locale est nécessaire car d’une part elle supprime les sensibilités et d’autre part elle hydrate les tissus.
L’électrode, maintenue en permanence au contact de la dent, parcourt d’un mouvement régulier l’ensemble du sillon gingivo-dentaire sans marquer de temps d’arrêt (un seul passage) pour éviter toute calcination tissulaire. Le sulcus est ensuite nettoyé avec une boulette de coton imbibé d’eau oxygénée.
Laser
La majorité des lasers utilisés en odontologie (diodes, Nd-YAG, Er-YAG, CO2) sont capables de traiter les tissus mous. Seul le laser Er-YAG peut réaliser des actes sur les tissus durs [40, 84]. Le laser Erbium Chromium TSSG a des propriétés hémostatiques et de volatilisation. Il permet ainsi l’éviction d’une fine couche de cellules épithéliales sur le versant interne de la gencive libre en respectant la crête gingivale.
MATERIAUX A EMPREINTE
L’avancement qu’a connu la science des biomatériaux depuis le début du XX° siècle a permis la mise au point de nouveaux matériaux d’empreinte dont les qualités n’ont cessé d’évoluer.
Critères généraux
Caractères communs
Tous les matériaux d’empreintes doivent répondre à un certain nombre de caractères généraux à savoir :
• non toxicité ;
• goût et l’odeur agréable ;
• précision de reproduction des détails ;
• stabilité dimensionnelle immédiate et différée ;
• facilité de manipulation ;
• facilité de stockage ;
• temps de travail long, mais temps de prise en bouche court ;
• désinfection possible ;
• compatibilité avec les matériaux de reproduction ;
• un coût raisonnable.
Impératifs des matériaux d’empreinte
Les paramètres énumérés ci-dessus définissent le comportement des matériaux avant, pendant et après la prise des empreintes.
• La dureté : elle exprime la consistance du matériau après sa prise. Cliniquement, cela signifie que lorsque le matériau est très dur après sa prise, il y a alors plus de risque de déformations mais aussi de lésion du parodonte s’il est fragile. Une dureté élevée peut aussi être à l’origine de fractures des modèles en plâtre lors du démoulage de l’empreinte [61].
• La viscosité : elle peut être définie comme la résistance à l’écoulement. Elle renseigne sur la consistance du matériau juste après son mélange et avant sa prise. D’un point de vue clinique, plus la viscosité est faible plus le matériau va s’écouler facilement le long des surfaces à enregistrer sans avoir besoin d’user de pression pour l’étaler. Ceci permet de réduire la pression exercée sur les tissus à enregistrer, ce qui évite leurs déplacements, et augmente la finesse des détails. Au contraire, une viscosité importante implique plus d’efforts appliqués aux dents et au parodonte, et donc une compression plus élevée [33].
• L’élasticité : elle représente la capacité d’un matériau à reprendre sa forme et ses dimensions initiales après l’application d’une contrainte. L’empreinte prise doit être suffisamment élastique pour retrouver ses dimensions d’origine, sans subir de distorsion importante lors de son retrait de la bouche [80].
• La stabilité dimensionnelle : c’est la capacité d’un matériau à conserver ces dimensions. Elle est souhaitable de réduire au minimum les changements dimensionnels durant la polymérisation et avant la coulée de l’empreinte [41].
• L’hydrophilie : C’est un paramètre qui permet au matériau de s’étaler sur une surface humide. Ce caractère est très souhaité car la cavité buccale n’est jamais parfaitement sèche [48].
• La mouillabilité : La mouillabilité détermine le pouvoir d’étalement d’un liquide (matériau à empreinte) sur une surface solide (la dent et les tissus de la cavité buccale). Elle est caractérisée par l’angle de contact, lequel est donné par la loi de Young. Le matériau à empreinte mouillant devrait établir un contact étroit avec les tissus de la cavité buccale et ne devrait pas former de bulles ni de porosités [21].
• La thixotropie : elle correspond à la décroissance de la viscosité lors de la soumission à une contrainte. Elle est sous la dépendance des caractéristiques intrinsèques du matériau et des conditions de manipulation [13].
Lors du malaxage, un matériau thixotrope voit ses capacités d’étalement augmentées. Ainsi, un matériau visqueux peut, au cours de sa manipulation, présenter une plasticité suffisante à l’enregistrement des détails d’une préparation.
• Le temps de prise c’est le temps nécessaire à la réaction de prise complète du matériau. Il commence par le malaxage, et se termine à la désinsertion du PE. Le temps prise d’un matériau doit être à la fois suffisamment long pour être correctement utilisé, mais également suffisamment court pour être supportable par le patient et utilisable par le praticien.
Hydrocolloïdes
Un colloïde est un système dans lequel des petites particules sont en suspension dans un fluide (l’eau). Les hydrocolloïdes sont des polysaccharides extraits d’algues marines pouvant passer de l’état de sol à l’état de gel, permettant ainsi la prise d’empreinte. Une partie de l’eau des hydrocolloïdes est liée et l’autre reste libre, ce qui la rend dépendante de tout phénomène d’évaporation ou d’imbibition responsable de variations dimensionnelles. Selon la réversibilité de cette réaction (sol-gel), on parlera d’hydrocolloïdes réversibles ou irréversibles. [34]
Parmi les hydrocolloïdes, nous avons 3 types : hydrocolloïdes réversibles, irréversibles et les hydroalginates.
Hydrocolloïdes réversibles
L’un des premiers utilisés en dentisterie, certains paramètres comme le conditionnement dans des bains thermostatés, le traitement rapide des empreintes, le matériel coûteux et leur hasardeuse décontamination limitent aujourd’hui l’utilisation dans les cabinets dentaires [62].
o Composition
Les hydrocolloïdes réversibles sont composés de 85 % d’eau et de 12.5% d’agar. L’agar est un ester sulfurique d’un polymère linéaire du D-galactose extrait de rhodophycées (algues rouges). Leur consistance est améliorée par l’adjonction de sulfate de potassium et de borax. Des agents bactéricides, des excipients, des colorants et des agents de sapidité complètent leur composition.
A température ambiante, les hydrocolloïdes réversibles se présentent sous forme d’un gel qui peut se liquéfier à la température de 100°C (sol). Un sol de gélose, coagule ou se gélifie à une température comprise entre 36° et 42°C pour donner naissance à un gel élastique. Ce phénomène est appelé : Hystérésis [52].
o Propriétés
Leur hydrophilie naturelle, leur bonne mouillabilité et leur faible tension superficielle donnent aux hydrocolloïdes réversibles une excellente précision de surface. Leur élasticité leur permet de supporter une déformation de 80% sans une importante perte de précision (0,05 à 1 %). Cette propriété leur permet un passage aisé dans les zones de contre-dépouilles bien que la faible rigidité du gel entraine des risques de déchirures du matériau.
Leur grande hydrophilie ainsi que leur forte densité les rendent instables dès la fin de la prise d’empreinte et imposent la coulée dans des délais brefs (moins de 15 minutes) [72].
L’avantage principal de ce type de matériau est la simplicité et la rapidité du protocole de prise d’empreinte. L’inconvénient majeur réside sans nul doute dans le délai rapide de son traitement.
Hydrocolloïdes irréversibles
Elles sont aussi appelés alginates. La gélification se fait par une réaction chimique due à l’action du sulfate de calcium sur un alginate de sodium ou de potassium formant ainsi un alginate de calcium insoluble. Sa simplicité de mise en œuvre et sa capacité à enregistrer les détails font des alginates les produits à empreinte les plus utilisés en dentisterie.
Ces matériaux sont classés en fonction de leur précision de surface et de leur temps de prise en :
– alginates de classe A, ou alginates de haute définition, enregistrant des détails de 25um.
– alginates de classe B, ou traditionnels, enregistrant des détails de 50um.
– alginates de classe C
– alginates de type 1 à prise rapide,
– alginates de type 2 à prise normale.
o Composition :
Les hydrocolloïdes irréversibles (HI) sont des alginates alcalins de sodium, de potassium et parfois de magnésium ou d’ammonium, soluble dans l’eau. Les sels d’acide alginique (Na, K, Mg, NH4) entrent pour 12% dans leur composition. Le réactif est un sulfate de calcium di-hydrate (CaSO.2H2O) à faible solubilité. Sa proportion est également de 12 %. Le phosphate trisodique (Na3PO4) est un retardateur de prise. Sa proportion est d’environ 2%, ce qui détermine un temps de prise plus ou moins long. La charge est composée de talc ou de terre d’infusoires ou de diatomées. Enfin, du borax à 0,2%, comme pour les hydrocolloïdes réversibles, qui permet d’augmenter la résistance du gel [3].
o Propriétés :
Contrairement aux HR ; les HI restent sous forme gélifié de façon définitive. Les propriétés hygroscopiques sont les mêmes que celles des HR. Les propriétés mécaniques des hydrocolloïdes irréversibles sont supérieures à celles des hydrocolloïdes réversibles mais dépendent du rapport poudre/eau, du temps de spatulation et du temps écoulé après gélification [15].
Comme pour les HR de manipulation simple et économe, son traitement doit être immédiat.
Hydroalginates
A la fin des années 70, la commercialisation des matériaux spécifiquement destinés à l’association des hydrocolloïdes réversibles et des hydrocolloïdes irréversibles a permis de résoudre le problème d’adhésion des deux matériaux entre eux et de diffuser la technique des hydroalginates.
o Composition
Les hydrocolloïdes se composent en grande partie d’eau lorsqu’ils sont sous forme de gel. Une partie de cette eau est liée, l’autre reste libre et est tributaire de tout phénomène d’évaporation ou d’imbibition qui peut entraîner, s’il persiste, des variations tridimensionnelles importantes, nommées respectivement synérèse et gonflement.
o Propriétés
Les principales caractéristiques chimiques de ces matériaux sont l’hydrophilie et l’hydroscopie. L’hydrophilie leur confère une tendance à mouiller et à s’étaler parfaitement sur les surfaces dentaires légèrement humides qui les rendent peu iatrogènes vis à vis du parodonte car ils sont non compressifs. Cependant leur faible stabilité dimensionnelle et leur résistance mécanique à la déformation médiocre limitent leurs indications.
Bien qu’il soit de mise en œuvre simple et que l’état de surface du modèle positif unitaire soit excellent, la désinfection de l’empreinte reste difficile.
Elastomères
Un élastomère est un polymère de haut poids moléculaire constitué de chaines linéaires ou réticulées autour de nœuds de réticulation. Ils regroupent quatre familles chimiques bien distinctes :
– les polysulfures (PS) ;
– les polyéthers (PE) ;
– les diméthyl PolySiloxanes (DPS) ou silicones C
– les polyvinyl Siloxanes (PVS) ou silicones A [24].
Les élastomères se distinguent par leurs modes de réticulation :
soit par polyaddition (il s’agit alors d’une polymérisation),
soit par polycondensation lorsqu’ils sont mélangés à leurs initiateurs spécifiques [79].
Ils sont commercialisés sous la forme de base avec un catalyseur.
Les élastomères sont classés en trois types :
– type 1 : de forte viscosité,
– type 2 : de moyenne viscosité,
– type 3 : de faible viscosité pour une utilisation à la seringue.
Polyéthers
Développés depuis les années 1960, Les polyéthers sont des caoutchoucs épimines. Ils assurent une excellente reproduction des détails et une stabilité dimensionnelle maintenue pendant 1 à 2 semaines après la prise d’empreinte qui, de plus, peut être coulée en plusieurs exemplaires. Leur hydrophilie est supérieure à celle des PVS et ils doivent être préférentiellement mis en œuvre par une machine automélangeuse qui délivre un matériau homogène de consistance idéale [65].
o Composition
Le tube du plastomère de base est composé de copolymères polyéthers de haut poids moléculaire comportant des groupements éthylène-imine terminaux, des charges de silice, des plastifiants (phtalates), des pigments, et des substances aromatiques. Le catalyseur est composé par un ester d’acide sulfonique, de charges minérales (silices), de plastifiants et de pigments [13]. La réaction de prise est une polymérisation par polyaddition sans produit de réaction. Cela contribue à la bonne stabilité dimensionnelle du matériau.
o Propriétés
La caractéristique la plus connue des polyéthers est leur grande rigidité après la prise. Ils ont une faible résistance à la déformation et à l’arrachement. En conséquence, les empreintes doivent être retirées avec le plus grand soin pour éviter les déformations permanentes. Ils possèdent une hydrophilie naturelle qui constitue un avantage certain sur le silicone et les polysulfures [67]. De fait, leur enregistrement des détails et leur tolérance à l’humidité des surfaces sont excellents. Ces polyéthers présentent une stabilité dimensionnelle excellente malgré une spatualation manuelle et des difficultés de désinsertion après sa prise [36].
Silicones
Les silicones représentent la famille de matériaux à empreinte la plus couramment utilisée en prothèse fixée. Leurs propriétés élastiques remarquables, leur excellente reproduction des détails (1 à 2 microns près) en font l’un des matériaux de choix en prothèse fixée. Ils présentent une large variété de viscosités, de plus basse (ultralight) à la plus haute (putty hard) adaptées aux différentes techniques d’empreintes. Ils sont particulièrement résistants et rigides mais peuvent être désinsérés aisément avec un faible risque de déchirement [37, 53].
o Composition
Les élastomères de silicone sont des matériaux amorphes composés de longueschaînes macromoléculaires caractérisées par l’alternance d’atomes de silicium et d’oxygène. Les liaisons entre le silicium et l’oxygène forment un squelette inorganique très flexible aux propriétés physico-chimiques remarquables : stabilité thermique, inertie chimique…
Ils sont classés en :
silicones par polycondensation (type 1)
silicones par polyaddition (type 2).
Le processus de prise par condensation ou par addition, que conditionne la nature des groupements organiques pendants, est à l’origine de leur classification en dentisterie. Ces deux matériaux ont des propriétés semblables et diffèrent essentiellement par leur composition et leur réaction de prise.
Silicones polymérisant par condensation
La base est composée d’un monomère, le polydiméthylsiloxane qui possède un groupement terminal hydroxyle réactif, et une charge (35 à 75% selon la viscosité). On y ajoute aussi un agent de réticulation et des particules de silice (10 à 20 um) pour augmenter la rigidité.
Le réactif ou accélérateur est : soit un ester de l’acide silicique, soit un sel organométallique. On y trouve aussi des charges plastifiantes et un accepteur d’hydrogène.
Silicones polymérisant par addition
Ils sont retrouvés sous forme de deux pâtes :
– La base contient : du polyvinylsiloxane de faible poids moléculaire (obtenue par hydrolyse de silanes), d’une charge qui est bioxyde de titane, des plastifiants, des pigments et des substances aromatiques.
– Le réactif (catalyseur) contient du polysiloxane, des sels de platine ou de nickel, des plastifiants et des pigments.
Les pigments ou colorants jouent un rôle important dans la lisibilité de l’empreinte. La polymérisation est de type radicalaire et ne dégage pas de produit de réaction. Ce qui améliorent ainsi la stabilité dimensionnelle. Comme les silicones de première génération, les silicones A contiennent des absorbeurs d’hydrogène (noir de palladium). Ils limitent la formation d’hydrogène gazeux responsable de l’apparition de porosités au niveau des modèles.
o Propriétés
Les propriétés des silicones A et C sont sensiblement équivalentes. Toutefois, les silicones de première génération ont des performances moins bonnes que les silicones de deuxième génération du fait de leur mode de polymérisation et des améliorations apportées aux polyvinylsiloxane (PVS). Leur précision dimensionnelle est améliorée, mais leur capacité d’étalement sur des surfaces humides est limitée par leur caractère hydrophobe. Certains silicones récents sont dits hydrophiles, par ajout de surfactants. Il s’agit surtout d’une meilleure hydrocompatibilité par leur hydrophobie moins marquée et leur meilleure mouillabilité. S’agissant de matériaux très hydrophobes, aucune variation dimensionnelle ne sera due à un phénomène de synérèse ou d’imbibition. Un retrait peut apparaître, il sera d’autant plus important que la polymérisation est lente et que le matériau concerné a une faible viscosité [45].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LES EMPREINTES CONVENTIONNELLES EN PROTHESE FIXEE DENTO-PORTEE
I. PHASES PREALABLES A L’EMPREINTE
1. Evaluation du parodonte
1.1. Santé parodontale :
1.2. Hauteur et épaisseur du tissu kératinisé
1.3. Espace biologique
2. Evaluation dentaire
3. Accès aux limites cervicales
3.1. Intérêt
3.2. Techniques d’accès aux limites cervicales
3.2.1. Déflexion tissulaire
3.2.1.1. Déflexion par cordonnet
3.2.1.1.1. Technique du simple cordonnet
3.2.1.1.2. Technique du double cordonnet
3.2.1.1.3. Technique de déflexion par cordonnet imprégné .. 9
3.2.1.2. Déflexion par matériau visqueux
3.2.1.2.1. Utilisation de Silicone
3.2.1.2.2. Utilisation de l’Expasyl®
3.2.1.3. Déflexion par prothèse fixée provisoire
3.2.2. Eviction tissulaire
3.2.2.1. Curetage rotatif
3.2.2.2. Electro-chirurgie
3.2.2.3. Laser
II. MATERIAUX A EMPREINTE
1. Critères généraux
1.1. Caractères communs
1.2. Impératifs des matériaux d’empreinte
2. Classification
2.1. Hydrocolloïdes
2.1.1. Hydrocolloïdes réversibles
2.1.2. Hydrocolloïdes irréversibles
2.1.3. Hydroalginates
2.2. Elastomères
2.2.1. Polyéthers
2.2.2. Silicones
2.2.2.1. Silicones polymérisant par condensation
2.2.3. Polysulfures
III. TECHNIQUES D’EMPREINTES CONVENTIONNELLES EN PROTHESE FIXEE DENTO-PORTEE
1. Wash technic
1.1. Principe
1.2. Protocole
2. Technique du double mélange
2.1. Principe
2.2. Protocole
3. Triple mélange simultané
4. Empreintes aux hydrocolloïdes
4.1. Hydrocolloïdes irréversibles
4.1.1. Principe
4.1.2. Protocole
4.1.3. Avantages
4.1.4. Inconvénients
4.2. Hydrocolloïdes réversibles
4.2.1. Principe
4.2.2. Protocole
4.2.3. Avantages
4.2.4. Inconvénients
5. Empreintes aux Hydroalginates
5.1. Avantages
5.2. Inconvénients
IV. TRAITEMENT DE L’EMPREINTE
1. Désinfection des empreintes
1.1. Hydrocolloïdes
1.2. Elastomères
2. Conservation des empreintes
2.1. Stockage
2.2. Transport
3. Coulée d’empreinte
DEUXIEME PARTIE :SYNTHESE DES TRAVAUX REALISES SUR LES EMPREINTES TERMINALES EN PROTHESE FIXEE
I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
II. MATERIEL ET METHODE
1. Problème de recherche
2. Critères d’éligibilité des études pour une inclusion dans cette revue
2.2. Types de participants
2.3. Types d’interventions
2.4. Stratégie et équations de recherche
2.4.1. Recherche électronique
2.4.1.1. MEDLINE
2.4.1.2. EMBASE
2.4.1.3. Cochrane Library
2.4.1.4. LILACS
2.4.1.5. OpenGrey
2.4.2. Recherches manuelles
2.5. Sélection des études
2.6. Analyse qualitative des études
2.7. Extraction des données
III. RESULTATS
1. Sélection des articles
2. Evaluation de la qualité des articles
3. Extraction des données
IV. DISCUSSION
1. Structures à enregistrer
2. Matériaux d’empreintes en prothèse fixée
3. Technique d’empreinte
4. Traitement de l’empreinte
5. Responsabilité du praticien
CONCLUSION
REFERENCES
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