Techniques de stabilisation passive

Techniques de stabilisation passive

Variantes concernant les points d’ancrages des prothèses

Une etude de Roe et al.[93] a egalement recherche les meilleurs sites d’ancrages des sutures afin d’avoir une isometrie entre le point d’ancrage au sesamoide et la crete tibiale, suivant les degres de flexion du grasset. Ainsi au cours du mouvement du grasset lorsque les 2 points se rapprochent, la suture ne se relacherait que tres peu empechant le tiroir anterieur et lorsque les 2 points s’eloignent elle ne se tendrait que moderement ne limitant pas le degre de mobilite du grasset et diminuant le risque de rupture par surcharge. C’est pourquoi des auteurs[12;54] ont realise des etudes utilisant des ancres osseuses (Figure 12) afin d’avoir un ancrage le plus isometrique possible. Ils placent une ancre osseuse en partie caudale du condyle femoral lateral sur laquelle se fixe une suture passant par un tunnel dans la crete tibiale. Dans une etude clinique et radiographique sur 48 grassets de Guenego et al.[54], deux chiens (4,2%) ont vu l’ancre se desceller de l’os au cours des trois premieres semaines. Une boiterie due a l’instabilite articulaire est reapparue et a necessite une deuxieme intervention.

En fin d’etude dix autres ancres (20,8%) sont egalement sorties de leur ancrage mais sans repercussion sur la clinique hormis une douleur a la palpation de la zone de l’ancre. Cette complication ne se traduit pas par une reaction tissulaire anormale. Les ancres semblent relativement bien tolerees car les auteurs n’observent pas d’osteoproliferation ni d’osteolyse visibles autour de celles-ci. 12,5% de complications majeures sont observees (necessitant un traitement supplementaire : 4,2% d’echec d’implant, 8,3% d’instabilite associee a une boiterie necessitant des AINS pendant une semaine). 91% des chiens sont consideres comme sans boiterie et 9% ont une boiterie discrete apres exercice. Malgre une legere progression de l’arthrose, 92% des proprietaires sont satisfaits[54].

Complications et Résultats

Une etude de 2009 de Casale et McCarthy[21] recense les complications survenues sur 363 chirurgies du ligament croise. Ils utilisent une technique conventionnelle de suture laterale placee entre l’os sesamoide et la crete tibiale a travers un tunnel avec quelques variations. Dans 86,8% des cas la prothese est en nylon de reference, 56,4% des cas ont deux protheses et 25,4% une seule, enfin 25,7% utilisent un « crimp clamp » au lieu de nouer les noeuds a la main. Les auteurs retrouvent 17,4% de complications telles que complications de plaie (8,8%), infections du site operatoire (3,9%), complications liees a l’implant (2,8%), lesions meniscales (1,9%) et une rupture de l’insertion du sesamoide. 77,8% des chiens ayant eu des complications ont recu des traitements supplementaires et 41,3% ont subi une deuxieme chirurgie soit 7,2% de complications ayant necessite une deuxieme chirurgie sur l’ensemble de l’etude. Sont retrouvees egalement comme complications le glissement de la suture depuis l’os sesamoide, l’avulsion du sesamoide, la dechirure du ligament femoro-sesamoidien ou du tendon tibio-patellaire, l’emprisonnement d’une quantite importante de tissus mous sous la suture, l’elargissement du tunnel osseux tout ceci resultant en une instabilite persistante. Si cela survient rapidement apres la chirurgie, une seconde intervention est necessaire. Le taux de complications tend a augmenter avec l’activite et le poids, notamment dans le cas de grands chiens actifs[54].

En ce qui concerne les resultats, d’apres une synthese de Moore et Read[80] generalement 85- 95% des chiens montrent une amelioration clinique apres une technique extra-capsulaire (toutes variantes confondues), meme si une instabilite articulaire est commune 6 a 12 semaines apres la chirurgie et que l’arthrose continue le plus souvent a progresser. Plus recemment une etude de Conzemius et al. (2005)[24] utilisant un plateau de forces pour objectiver la boiterie, montre que les techniques de suture laterale extra-capsulaires ont de meilleurs resultats que les techniques intra-capsulaires. Hill et al.[56] montrent egalement qu’une faible contamination bacterienne chronique de l’articulation n’est pas associee a un mauvais resultat clinique.

Technique opératoire

Apres un abord lateral conventionnel, on place un cable de guidage dans la partie caudale du condyle femoral lateral, 2mm cranio-distalement a la jonction du condyle femoral et du sesamoide lateral. Le cable de guidage est enfonce dans la partie distale du femur a l’aide d’un « wire-driver » ou d’un foret, tout en maintenant le grasset dans un angle de 140° (angle lors de la station debout). On avance celui-ci en direction proximale afin qu’il ressorte medialement au niveau de la diaphyse distale du femur, caudalement au muscle vaste medial et a hauteur du pole proximal de la patella. Apres s’etre assure que le cable de guidage ne passe pas dans l’articulation, on realise une incision de 1,5-2 cm au point de sortie avec le grasset en extension et on degage un emplacement pour le bouton de fixation sur la corticale femorale. On fore alors a travers le femur en suivant le cable de guidage. On fait passer a travers le forage la bande et le bouton a bascule medio-lateralement.

De meme on fore un autre tunnel dans le tibia proximal avec un point de depart legerement distal au tubercule de Gerdy (ou s’insere le tendon du biceps et le fascia lata). Le tunnel va en direction craniodistale jusqu’au point de sortie situe sur la face mediale de la metaphyse tibiale proximale a mi chemin entre le bord caudal du tibia et la crete tibiale, sans traverser la peau qui doit rester intacte. On passe la bande et le second bouton a bascule a travers ce second tunnel dans le sens latero-medial. On bascule alors le bouton a travers la peau pour qu’il se place perpendiculairement au tunnel et on l’ancre fermement dans le cortex tibial medial en tirant sur la bande du cote lateral. On enleve toute torsion de la bande du cote lateral. On tire sur la bande du cote du femur medial et on place fermement le bouton contre le cortex du femur distal. On realise alors un noeud avec les chefs libres de la bande sur ce bouton, l’angle du grasset formant environ 140° (angle lors de la station debout)[26]. (Figure 13)

Races Sur les 98 chiens operes, 24 sont de race Rottweiler. Cela peut s’expliquer en partie par l’effet mode et egalement la localisation de l’Ecole Nationale Veterinaire d’Alfort, en proche banlieue parisienne. Des representations similaires de la race Rottweiler sont cependant retrouvees dans de nombreuses etudes (Denny et Barr(1987)[30], Bennet et al. (1988)[15], Whitehair et al.(1993)[117] , Vezzoni et al. (2004)[115], Bruce et al.(2007)[18]), ce qui laisse suspecter une fragilite particuliere de cette race. Whitehair et al. dans une etude de 1993 sur plus de 10 000 chiens ont montre que la race Rottweiler a une prevalence de RLCA de 7,65% qui est la plus importante de toutes les races. Duval et al. detecte en 1999 une predisposition a la rupture du ligament croise anterieur de plusieurs races dont notamment les races Rottweiler et Labrador Retriever[40]. Wingfield et al. en 2000 ont montre une vulnerabilite plus importante du ligament croise anterieur de chiens Rottweiler par rapport a celui de chiens Greyhound : leur etude in vitro montre, en effet, qu’un ligament croise de Rottweiler se rompt sous une force par unite de poids corporel egale a la moitie de celle necessaire a la rupture d’un ligament croise de Greyhound[119]. Les autres races egalement bien representees dans cette etude sont les races Labrador Retriever et Golden Retriever, tout comme dans d’autres etudes [18;63;77]. Dans une etude de Lampman et al. de 2003 sur 755 chiens operes pour RLCA, vus par des veterinaires de differents etats des Etats-Unis, 27,0% ainsi sont des chiens croises, 16,0% des Labradors, 9,7% des Rottweilers et 6,0% des Golden Retrievers.[

Table des matières

Introduction
Première Partie Etude Bibliographique
Techniques de stabilisation passive
Techniques intra-capsulaires
Technique de Paatsama
Technique opératoire
Résultats
Technique ≪ over the top
Technique operatoire
Variantes
Complications et Resultats
Techniques extra-capsulaires utilisant des sutures laterales
Technique retinaculaire de DeAngelis et Lau
Technique operatoire
Resultats
Modification de la technique d’imbrication du retinacle selon Flo
Technique operatoire
Complications et resultats
Greffe de fascia lata en extra-articulaire
Technique operatoire
Resultats
Variantes
Variantes de procedures
Variantes concernant les fils
Variantes concernant la fixation des sutures
Variantes concernant les points d’ancrages des protheses
Complications et Resultats
Technique extra-capsulaire combinee
Technique operatoire
Complications et Resultats
Technique ≪ TightRope™ ≫ (TR
Technique operatoire
Complications
Resultats
Transposition de la tete de la fibula
Technique operatoire
Complications et Resultats
Techniques de stabilisation active
Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO
Technique operatoire
Accidents et complications
Resultats
Tibial Tuberosity Advancement (TTA
Technique operatoire
Complications
Resultats
Triple Tibial Osteotomy (TTO
Technique operatoire
Complications
Resultats Deuxieme Partie
Etude Retrospective
Materiels et Methodes
Criteres d’inclusion et d’exclusion dans l’etude
Technique operatoire
Anesthesie
Procedure chirurgicale
Soins post-operatoires
Methodes d’appreciation de la recuperation post-operatoire
Appreciation de la boiterie par le proprietaire
Appreciation de la boiterie par un consultant
Examen a distance
Examen rapproche
Methodologie statistique
Resultats
Criteres epidemiologiques
Signalement des animaux
Race des chiens
Sexe des chiens
Age des chiens
Poids des chiens
Atteinte bilaterale de la RLCA
Affection locomotrice intercurrente
Traitement Chirurgical
Lesions associees a la RLCA
i) Arthrose du grasset
ii) Lesions meniscales
Chirurgiens
Criteres fonctionnels
Recuperation fonctionnelle
Complications
Correlations
Affection locomotrice intercurrente
Arthrose du grasset
Meniscectomie
Instabilite articulaire persistante
Amyotrophie
Amplitude de mobilisation articulaire en flexion-extension
Discussion
Analyse critique des materiels et methodes
Facteurs epidemiologiques
Races
Age
Sexe
Poids
Affection locomotrice intercurrente
Choix des criteres d’analyses
Appreciation par le proprietaire
Appreciation par le clinicien
i) Boiterie
ii) Instabilite residuelle
iii) Mesure de la masse quadricipitale
iv) Mobilite de l’articulation
Dans le cadre de notre etude
Choix de la technique chirurgicale
Simplicite de realisation
Cout
Morbidite
Resultat fonctionnel
Progression de l’arthrose
Conformations particulieres du grasset
Conclusion
Analyse des resultats
Resultat fonctionnel
Complications
Correlations
Affection locomotrice intercurrente
Arthrose du grasset
Instabilite persistante
Meniscectomie
Amyotrophie
Mobilite articulaire
Conclusion
Bibliographie
Annexes

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